我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究

孫彩霞 ，司駟駿，蔣鋒，劉庭芳*

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)［1］。截至2017年底，全國(guó)95%以上的城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作［2］，2020年我國(guó)將基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋［3］。截至2018年底，全國(guó)共開(kāi)展簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)38.2萬(wàn)個(gè)，重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約覆蓋3.2億人，覆蓋率達(dá)71.3%［4］。與此同時(shí)，多地出現(xiàn)簽約數(shù)量“造假”或者“簽而不約”的現(xiàn)象［5］。有研究顯示，2019年我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用率僅為6.9%［6］。一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向居民提供的簽約服務(wù)針對(duì)性不強(qiáng)，以居民健康需求為導(dǎo)向的個(gè)性化簽約服務(wù)開(kāi)展不足，居民獲得感不強(qiáng)，簽約服務(wù)面臨“服務(wù)質(zhì)量不高”的問(wèn)題［7-8］；另一方面，作為簽約服務(wù)提供方的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也身處困境，多項(xiàng)研究顯示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨全科醫(yī)生人才短缺、工作任務(wù)量大、待遇低、居民認(rèn)識(shí)不到位、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備不足、信息化建設(shè)不完善等各種問(wèn)題，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的工作積極性不能被充分調(diào)動(dòng)［9-11］。

目前我國(guó)所有區(qū)（縣）均開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，但對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的實(shí)施尚未形成一套完整的、科學(xué)的、規(guī)范的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系［11］?，F(xiàn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核制度中績(jī)效考核指標(biāo)設(shè)計(jì)存在一定的弊端，難以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性和潛能［12］。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的深入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有的配套管理方案已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)家庭醫(yī)生制度下的考核機(jī)制［13］。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的績(jī)效評(píng)價(jià)一直是我國(guó)家庭醫(yī)生模式探索中的重點(diǎn)內(nèi)容［14］。2018-04-02，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2018〕209號(hào)）［15］，提出要加強(qiáng)簽約服務(wù)的考核與評(píng)價(jià)，完善以簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制、簽約居民基層就診比例等內(nèi)容為核心的評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系。本研究在分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、典型國(guó)家和地區(qū)相關(guān)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，采用改良Delphi法，構(gòu)建了一套符合我國(guó)國(guó)情且行之有效的、系統(tǒng)的、科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，這對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生制度的順利實(shí)施具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 專家遴選 根據(jù)研究的目的和內(nèi)容，研究者制定了專家遴選標(biāo)準(zhǔn)。（1）地域：按照比例分層抽樣，從我國(guó)東部、中部、西部三大區(qū)域選取專家，因東部地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作開(kāi)展較早，模式較為成熟，專家經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富，適當(dāng)增加了東部地區(qū)專家人數(shù)。（2）專業(yè)經(jīng)驗(yàn)：從國(guó)家衛(wèi)生健康委、清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院、上海復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、華中科技大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、華西醫(yī)院等教授名單中及北京、上海、安徽、四川等省份的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生名單中優(yōu)先選取多年從事家庭醫(yī)生相關(guān)工作或研究的專家，保證專家對(duì)家庭醫(yī)生簽約工作具有全面的認(rèn)識(shí)和見(jiàn)解。（3）全面性：除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生外，研究者還選取了全科醫(yī)學(xué)兼醫(yī)學(xué)教育或兼醫(yī)院管理或兼公共衛(wèi)生的專家，以保證參與者在專業(yè)領(lǐng)域上的全面性。本次咨詢共邀請(qǐng)來(lái)自全國(guó)13個(gè)單位的30名符合上述要求的專家參與。

1.2 研究方法

1.2.1 初步擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并設(shè)計(jì)專家咨詢表 由1名高級(jí)職稱教授、1名副研究員、1名中級(jí)職稱教師、1名雙碩士學(xué)位科研助理、1名博士后及7名碩士研究生組成了項(xiàng)目協(xié)調(diào)小組，根據(jù)前期查閱的政策文件、文獻(xiàn)研究和成熟評(píng)估工具等［8，16-19］，經(jīng)多次組內(nèi)討論初步擬定評(píng)估指標(biāo)條目池并設(shè)計(jì)專家咨詢表。該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，一級(jí)指標(biāo)下設(shè)10個(gè)二級(jí)指標(biāo)、59個(gè)三級(jí)指標(biāo)。專家咨詢表包括研究背景及研究目的、專家基本情況、專家權(quán)威程度量化表和指標(biāo)評(píng)價(jià)表等部分。專家權(quán)威程度量化表調(diào)查了專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的熟悉程度，以及理論分析、工作經(jīng)驗(yàn)、對(duì)國(guó)內(nèi)外同行的了解和直覺(jué)4個(gè)因素影響專家判斷的程度。指標(biāo)評(píng)價(jià)表包括一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)名稱、指標(biāo)內(nèi)涵、評(píng)價(jià)計(jì)分方式，以及對(duì)指標(biāo)的重要性和可行性的評(píng)價(jià)，其中重要性評(píng)價(jià)采用9級(jí)評(píng)分，1分為最差，9分為最好；可行性評(píng)價(jià)采用“是、否”選項(xiàng)設(shè)置。

1.2.2 專家咨詢 于2020年3—5月對(duì)30名專家通過(guò)郵件的形式進(jìn)行Delphi法咨詢。第一輪咨詢?cè)卩]件中向?qū)＜姨峁┑谝惠唽＜易稍儽砗拖嚓P(guān)指標(biāo)體系參考資料（家庭醫(yī)生制度發(fā)展較成熟國(guó)家和地區(qū)的指標(biāo)體系，如美國(guó)、英國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣），請(qǐng)專家根據(jù)自己的判斷并參考相關(guān)資料填寫專家咨詢表，對(duì)指標(biāo)的重要性和可行性進(jìn)行打分，并對(duì)指標(biāo)的內(nèi)涵和評(píng)價(jià)計(jì)分方式提出意見(jiàn)。收集整理第一輪專家咨詢結(jié)果后，根據(jù)專家對(duì)指標(biāo)的打分及意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)小組討論并咨詢部分專家后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改，設(shè)計(jì)了第二輪專家咨詢表和初步的評(píng)估問(wèn)卷，請(qǐng)專家參考評(píng)估問(wèn)卷及第一輪咨詢的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，在第二輪專家咨詢表上對(duì)修改后的全部指標(biāo)的重要性和可行性進(jìn)行打分，并再次對(duì)指標(biāo)內(nèi)涵和評(píng)價(jià)計(jì)分方式提出意見(jiàn)。回收第二輪咨詢表后再次進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，專家意見(jiàn)趨于一致，從而構(gòu)建我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2019和SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。計(jì)算專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度、各項(xiàng)指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)及專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)［20］。專家積極系數(shù)用專家咨詢表的有效回收率表示［21］；專家權(quán)威程度系數(shù)表示專家意見(jiàn)的權(quán)威程度，為熟悉程度和判斷依據(jù)的算術(shù)平均值，由專家自評(píng)［22］；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)表示［23］，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重要性和可行性評(píng)分平均分<7分或變異系數(shù)>25%的指標(biāo)考慮刪除，在綜合考慮指標(biāo)科學(xué)性和全面性的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家意見(jiàn)在小組內(nèi)討論后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改和取舍。最后，采用YAAHP V12.5軟件對(duì)層次分析法（AHP）的結(jié)果進(jìn)行計(jì)算，得到每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重。評(píng)價(jià)指標(biāo)的組合權(quán)重，多采用乘積法來(lái)獲取，乘積法計(jì)算是將低層次評(píng)價(jià)指標(biāo)在中層次評(píng)價(jià)指標(biāo)中的權(quán)重分配、中層次評(píng)價(jià)指標(biāo)在高層次評(píng)價(jià)指標(biāo)中的權(quán)重分配和高層次評(píng)價(jià)指標(biāo)在所有評(píng)價(jià)指標(biāo)中的權(quán)重分配進(jìn)行乘積計(jì)算，以求得低層次評(píng)價(jià)指標(biāo)的組合權(quán)重，如三級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重=一級(jí)指標(biāo)相對(duì)權(quán)重×二級(jí)指標(biāo)相對(duì)權(quán)重×三級(jí)指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 30名專家中，博士研究生學(xué)歷13名，碩士研究生學(xué)歷8名，本科學(xué)歷9名；正高級(jí)職稱18名，副高級(jí)職稱7名，中級(jí)職稱5名；工作年限>30年5名，21～30年9名，10～20年14名，<10年2名；15名專家專業(yè)領(lǐng)域?yàn)榕R床醫(yī)療和醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者，12名為科學(xué)研究領(lǐng)域?qū)＜遥?名為評(píng)審評(píng)價(jià)領(lǐng)域?qū)＜遥?6名咨詢專家對(duì)本次咨詢內(nèi)容熟悉，14名較熟悉（表1）。

表1 30名Delphi咨詢專家的基本情況Table 1 Basic information of 30 experts attending the Delphi survey

2.2 專家積極系數(shù) 兩輪專家函詢均發(fā)出專家咨詢表30份，收回30份，專家積極系數(shù)均為100.0%。第一輪22名專家提出意見(jiàn)，第二輪無(wú)專家提出意見(jiàn)。

2.3 專家意見(jiàn)的權(quán)威程度 30名專家的熟悉程度系數(shù)為0.900，判斷依據(jù)系數(shù)為0.927，權(quán)威系數(shù)為0.913，權(quán)威程度為0.850～1.000。

2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 第一輪專家咨詢的一級(jí)指標(biāo)Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.144，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；二級(jí)指標(biāo)Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.254，三級(jí)指標(biāo)Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.268，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。第二輪專家咨詢的一級(jí)指標(biāo)Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.158，二級(jí)指標(biāo)Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.354，三級(jí)指標(biāo)Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.295，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

表2 30名專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度Table 2 Kendall's concordance coefficients for the indices of the contracted service performance assessment system for China's family doctors

2.5 專家咨詢結(jié)果 第一輪專家咨詢?nèi)恳患?jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分平均分>7分且變異系數(shù)<25%，故保留全部一級(jí)指標(biāo)；二級(jí)指標(biāo)中“社會(huì)認(rèn)同”平均分<7分，專家認(rèn)為該指標(biāo)主觀性大，易造成形式主義風(fēng)氣，經(jīng)課題組專家小組討論，刪除該指標(biāo)，其他二級(jí)指標(biāo)均保留；三級(jí)指標(biāo)中的“總費(fèi)用超額情況”“藥品總費(fèi)用超額情況”“簽約居民人均醫(yī)療費(fèi)用”“簽約居民醫(yī)療費(fèi)用支出年度變化”“旌旗表?yè)P(yáng)信”的重要性評(píng)分平均分<7分，故刪除。

根據(jù)22名專家給出的指標(biāo)修改意見(jiàn)，經(jīng)小組討論并咨詢專家后，增加2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)“團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)”和“信息系統(tǒng)”：“團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)”包括“相關(guān)法律、法規(guī)培訓(xùn)”“相關(guān)業(yè)務(wù)服務(wù)能力培訓(xùn)”“交流溝通技巧培訓(xùn)”“信息服務(wù)系統(tǒng)使用培訓(xùn)”；“信息系統(tǒng)”包括“社區(qū)信息系統(tǒng)建設(shè)”和“信息系統(tǒng)是否與上級(jí)醫(yī)院互聯(lián)互通”。

對(duì)以下4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)內(nèi)涵和表述進(jìn)行了修改：“慢性病規(guī)范管理”修改為“其他慢性病規(guī)范管理”，避免與條目中高血壓、糖尿病健康管理及控制重復(fù)；將“家庭醫(yī)生簽約率”和“有效簽約率”合并為“有效簽約率”，避免形式主義和簽而不約的情況，不再?gòu)?qiáng)調(diào)簽約率；考慮到數(shù)據(jù)采集的可及性，經(jīng)專家研討將“醫(yī)療費(fèi)用”的內(nèi)容調(diào)整為“簽約居民社區(qū)醫(yī)療總費(fèi)用”“簽約居民社區(qū)藥費(fèi)比例”“簽約居民社區(qū)人均醫(yī)療費(fèi)用年度變化”；“不良事件匯報(bào)”內(nèi)容包括警告事件、不良后果事件、未造成后果的事件、隱患事件，與之重復(fù)的條目去除。

第二輪專家咨詢?nèi)恳弧⒍?、三?jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分均值>7分且變異系數(shù)<25%，沒(méi)有專家提出意見(jiàn)，故保留全部一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)。第二輪專家評(píng)分情況結(jié)果見(jiàn)表3，共包括一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)10個(gè)、三級(jí)指標(biāo)59個(gè)。

2.6 權(quán)重分配 本研究將改良Delphi專家咨詢的結(jié)果采用YAAHP 11.2軟件對(duì)AHP結(jié)果進(jìn)行計(jì)算，得到每個(gè)指標(biāo)的權(quán)重。結(jié)果顯示，在3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)中，重要性的排序依次為“結(jié)果質(zhì)量”“過(guò)程質(zhì)量”“結(jié)構(gòu)質(zhì)量”，其權(quán)重值分別為52.78%、33.25%和13.97%；10項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)重要性排序的前三位是“服務(wù)質(zhì)量”“基本公共衛(wèi)生”“管理質(zhì)量”，其組合權(quán)重值分別為38.13%、16.41%和10.82%；59項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)重要性排序的前三位是“傳染病疫情報(bào)告及時(shí)率”“簽約居民滿意度評(píng)估”“老年人健康管理率”，其組合權(quán)重值分別為8.17%、6.24%和4.33%，見(jiàn)表3。

表3 我國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)各級(jí)指標(biāo)咨詢結(jié)果和權(quán)重分配Table 3 Indices and their weights in the contracted service performance assessment system for China's family doctors

（續(xù)表3）

3 討論

3.1 專家咨詢結(jié)果的可靠性 Delphi法要求專家人數(shù)為15～50名［24-25］，本研究納入了30名專家，符合人數(shù)要求。專家的代表性、權(quán)威性和積極性會(huì)直接影響咨詢結(jié)果的科學(xué)性和可靠性，本研究納入專家涵蓋了臨床醫(yī)療、評(píng)審評(píng)價(jià)及科學(xué)研究等領(lǐng)域，并兼顧了醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理工作，具有豐富的臨床、管理和科學(xué)研究的經(jīng)驗(yàn)，能為指標(biāo)體系提出建設(shè)性意見(jiàn)。專家兩輪咨詢表的有效回收率均達(dá)100.0%，并給出了詳盡的修改意見(jiàn)。本研究的咨詢專家權(quán)威程度平均值為0.913，達(dá)到可接受的標(biāo)準(zhǔn)（一般認(rèn)為專家權(quán)威程度在0.7以上可以接受），保證了指標(biāo)預(yù)測(cè)的精確度。第一輪德?tīng)柗谱稍儐?wèn)卷結(jié)果顯示，二級(jí)指標(biāo)和三級(jí)指標(biāo)的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.254和0.268，第二輪分別為0.354和0.495（P<0.01），說(shuō)明專家意見(jiàn)趨于一致，咨詢結(jié)果可靠。

3.2 指標(biāo)體系構(gòu)建和權(quán)重確定的科學(xué)性 德?tīng)柗品ǖ暮诵氖峭ㄟ^(guò)匿名方式對(duì)專家們的意見(jiàn)進(jìn)行兩輪及以上咨詢征求，作為一種綜合專家意見(jiàn)的方法，被廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域的評(píng)價(jià)實(shí)踐。本研究通過(guò)對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策進(jìn)行深入分析，在運(yùn)用文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，以Avedis Donabedian提出的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)三層次理論，即“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”［26-27］，構(gòu)建了符合我國(guó)國(guó)情的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。該體系包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，團(tuán)隊(duì)規(guī)制、人才隊(duì)伍、團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)、信息系統(tǒng)、簽約服務(wù)、基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用及管理質(zhì)量10個(gè)二級(jí)指標(biāo)及59個(gè)三級(jí)指標(biāo)。本研究構(gòu)建的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系兼顧理論和實(shí)踐兩方面，涵蓋了服務(wù)基礎(chǔ)、服務(wù)過(guò)程和服務(wù)效果3個(gè)維度，體現(xiàn)了績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的全面性原則。

權(quán)重系數(shù)是表示某一指標(biāo)在指標(biāo)體系中的重要程度，表示在其他指標(biāo)不變的情況下，該指標(biāo)的變化情況及對(duì)結(jié)果的影響。用于確定權(quán)重系數(shù)的方法有專家咨詢法、AHP、秩和比法（RSR）等主觀賦權(quán)法和客觀賦權(quán)法。由于使用單一賦權(quán)法確定權(quán)重系數(shù)容易出現(xiàn)偏倚，因此本研究綜合采用專家咨詢法和AHP確定權(quán)重系數(shù)，把主觀判斷數(shù)學(xué)化，減少主觀判斷產(chǎn)生的誤差。本研究權(quán)重計(jì)算結(jié)果顯示，3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)重要性排序依次為“結(jié)果質(zhì)量”“過(guò)程質(zhì)量”和“結(jié)構(gòu)質(zhì)量”；10項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)重要性排序前三位依次是“服務(wù)質(zhì)量”“基本公共衛(wèi)生”“管理質(zhì)量”；59項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)重要性排序前三位依次是“傳染病疫情報(bào)告及時(shí)率”“簽約居民滿意度評(píng)估”“老年人健康管理率”。我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)是一個(gè)持續(xù)的、連貫的過(guò)程，如結(jié)構(gòu)質(zhì)量中的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)構(gòu)建和人才培養(yǎng)直接影響過(guò)程質(zhì)量，而過(guò)程質(zhì)量的好壞則會(huì)反映在結(jié)果質(zhì)量的考核當(dāng)中，本指標(biāo)體系結(jié)果質(zhì)量52.78%、過(guò)程質(zhì)量33.25%及結(jié)構(gòu)質(zhì)量13.96%的權(quán)重分配符合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核的實(shí)際情況。一方面，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)際考核評(píng)估中，結(jié)果質(zhì)量中服務(wù)質(zhì)量、管理質(zhì)量是最直觀、最重要的評(píng)價(jià)因素；另一方面，目前我國(guó)全面推動(dòng)重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)，截至2018年底，重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約覆蓋率達(dá)71.3%，也是基本公共衛(wèi)生重點(diǎn)管理人群，因此，“服務(wù)質(zhì)量”“基本公共衛(wèi)生”“管理質(zhì)量”在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核二級(jí)指標(biāo)中占有舉足輕重的地位。由于疫情影響及社區(qū)老年人健康狀況的突出及滿意度調(diào)查的普及，本體系中服務(wù)質(zhì)量的“傳染病疫情報(bào)告及時(shí)率”和“老年人健康管理率”及管理質(zhì)量的“簽約居民滿意度評(píng)估”在三級(jí)指標(biāo)中占比較大，較真實(shí)地反映了我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀與處境。綜上所述，該指標(biāo)體系的權(quán)重分配具有一定的客觀性和科學(xué)性。

3.3 構(gòu)建我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的意義 分級(jí)診療模式是建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”就醫(yī)制度，推動(dòng)形成“小病在基層，大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”合理就醫(yī)格局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用，緩解“看病難、看病貴”的重要舉措［28］。分級(jí)診療模式能否取得理想效果，在很大程度上取決于基層醫(yī)療服務(wù)體系能力的提高。而建立有效、完善的家庭醫(yī)生制度是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的重要環(huán)節(jié)［29］。然而，家庭醫(yī)生制度在本土化過(guò)程中面臨重重困難，目前仍然處于摸索、嘗試階段，如何在本土化的諸多挑戰(zhàn)中尋找適合我國(guó)國(guó)情的家庭醫(yī)生制度是亟須解決的問(wèn)題。當(dāng)前，迫切需要制定科學(xué)、有效的我國(guó)家庭醫(yī)生制度的執(zhí)行發(fā)展模式及綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，這是快速提高我國(guó)家庭醫(yī)生制度的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理水平的必然路徑［30］。

相比之下，英國(guó)、美國(guó)及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)家庭醫(yī)生制度發(fā)展較早，目前已經(jīng)發(fā)展較為成熟，具有較為完整的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系。如美國(guó)以價(jià)值為本的按績(jī)效付費(fèi)（VBPFP）體系主要用于衡量全科醫(yī)生組織的醫(yī)療質(zhì)量，由臨床醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療水平的信息、患者體驗(yàn)三大版塊共計(jì)36個(gè)指標(biāo)組成［31］。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）從2004年開(kāi)始，對(duì)家庭醫(yī)生實(shí)行新的簽約合同，同時(shí)引入質(zhì)量-結(jié)果框架（QOF）［32］。QOF是基于臨床實(shí)踐、公共衛(wèi)生、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量及患者體驗(yàn)的一套績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（RBRVS）包括醫(yī)師工作量相對(duì)值、執(zhí)業(yè)成本相對(duì)值兩部分，分別對(duì)應(yīng)醫(yī)療項(xiàng)目臨床所需投入的醫(yī)師成本和除醫(yī)師外其他醫(yī)療資源投入成本［33］。該類指標(biāo)體系的指標(biāo)比較詳細(xì)，對(duì)臨床質(zhì)量要求較高，因英、美等西方發(fā)達(dá)國(guó)家?guī)缀跏侨婧灱s家庭醫(yī)生狀態(tài)，因此指標(biāo)體系并沒(méi)有簽約服務(wù)數(shù)量的條目。而我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)起步較晚，雖在功能、流程等方面有一定的界定，但在醫(yī)療質(zhì)量、公共衛(wèi)生、患者體驗(yàn)等方面仍處在探索階段，西方國(guó)家成熟的指標(biāo)體系并不能滿足我國(guó)現(xiàn)階段家庭醫(yī)生制度推行的需求。

因此，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系與服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可以使人民群眾享受較高質(zhì)量、方便可及的醫(yī)療服務(wù)，有效降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕大醫(yī)院就醫(yī)壓力，對(duì)實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略、切實(shí)把改革成果轉(zhuǎn)化為人民群眾的健康福祉和獲得感有重要意義。

作者貢獻(xiàn)：孫彩霞、蔣鋒負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂；孫彩霞、劉庭芳負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；孫彩霞、司駟駿負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；孫彩霞負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；司駟駿負(fù)責(zé)英文的修訂；劉庭芳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。