滋陰潤肺法聯合穴位敷貼防治放射性肺炎（氣陰兩傷證）的臨床觀察*

劉 超，王玉梅

（邯鄲市第一醫院，河北 邯鄲 056082）

放射性肺炎（radiation pneumonitis，RP）是胸部惡性腫瘤患者接受放射線治療后極為常見的并發癥，患者多見喘息、氣急、刺激性干咳、胸痛、發熱等癥狀，若早期未能有效控制，病情可進展為放射性肺纖維化，影響患者的生活質量[1-2]。現代醫學認為，RP發病機制可能與氧化應激異常、炎癥反應、免疫系統失調、肺泡及內皮細胞損傷等有關[3-4]。目前，西醫臨床多給予抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物對癥治療，效果并不理想[5]。近年來，我院臨床研究發現，中藥能通過調節多種細胞因子防治放射性肺損傷，且與中醫外治法協同作用能使RP患者更大程度獲益，臨床上相關報道鮮少。中醫學認為，放射線屬“熱毒”范疇。熱為陽邪，最易耗氣傷津，灼津煉液，久之導致“氣陰兩傷”之證。鑒于此，本文分析了滋陰潤肺法聯合穴位敷貼防治36例放射性肺炎（氣陰兩傷證）患者的臨床效果，觀察其有效性及安全性，為臨床治療選擇提供參考依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 中醫診斷符合《中醫內科學》[6]中關于放射性肺“氣陰兩傷證”的標準，患者可見乏力，氣急，咳嗽時作，低熱，胸悶，口干，痰少而黏，胸部偶有隱痛，舌紅，苔少，脈沉細數。西醫診斷符合《急性放射性肺炎診斷標準》[7]中放射性肺炎的診斷標準，肺部受照劑量≥8 Gy，肺功能測定肺順應性及彌散功能降低，X線檢查顯示受照射肺部出現網狀、邊緣不整齊的模糊狀陰影。

1.2 納入標準 臨床病理明確診斷為食管癌、肺癌、乳腺癌、胸腺瘤；既往接受過放射線治療的胸部腫瘤患者；身體機能狀態量表（karnofsky performance status scale，KPS）評分≥60分；年齡45～70歲，預計生存期≥6個月；無其他嚴重的基礎疾病；入組前未用相關藥物或已服用但停藥時間≥3個月；本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 嚴重肺部感染者；放療期間接受化療者；合并肝腎功能不全、心腦血管、造血系統、免疫系統疾患者；中醫證型不符者；已進入晚期肺纖維化階段者；合并藥物性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重等與放療無關的其他肺部疾患者；合并嚴重心理、精神疾患無法配合治療者。

1.4 脫落（剔除）標準 治療期間出現重大不良事件、并發癥而急需換方案者；自然脫落病例；主動要求退出者或難以隨訪者。

1.5 研究對象 選取2017年2月至2018年4月我院收治的72例放射性肺炎患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和治療組，各36例。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 給予激素、抗生素聯合常規治療。激素采用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（天津金耀藥業有限公司）80~120mg/d，靜脈滴注，緩解后逐漸減量至10 mg/d；抗菌藥物多數使用頭孢類，口服頭孢呋辛酯片（浙江京新藥業股份有限公司）0.5 g/d，療程為14 d。

1.6.2 治療組 在對照組基礎上加服滋陰潤肺法擬定而成的湯劑內服，方藥組成：人參10 g，扁豆10 g，北沙參15 g，麥冬15 g，天花粉15 g，五味子9 g，玉竹10 g，桑葉15 g，枇杷葉15 g，苦杏仁10 g，地骨皮10 g，生甘草6 g。加減：氣虛明顯加黃芪20 g；咳嗽痰多加桔梗10 g，法半夏10 g；干咳明顯加知母10 g；氣喘明顯加葶藶子10 g；熱毒盛發熱加黃芩15 g，石膏20 g，青蒿15 g；血瘀胸痛加紅花10 g，桃仁10 g，川芎15 g。1劑/d，水煎后去渣取汁，早晚各1次分服，療程為14 d。中藥穴位敷貼：將上述內服方中藥物研磨成末，白醋調糊狀，取適量貼敷于肺俞、豐隆、定喘、膻中穴，用紗布蓋住，并用膠布固定，保留時間6~8 h，每日換藥一次，連續治療14 d。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中癥狀量化評分表對乏力、刺激性干咳、口干、喘息等主要中醫證候進行量化評分，根據癥狀無、輕度、中度、重度給予0分、1分、2分、3分評價，評分愈高，癥狀愈嚴重。

1.7.2 卡氏功能狀態量表評分 治療前、治療7 d、治療14 d采用卡氏功能狀態量表（Karnofsky performance status scale，KPS）評分評價患者的生活質量，分值0~100分，評分愈高，生活質量愈好。不足60分：生活不能自理，需人照料；60分：生活大部分可自理；70分：生活自理但無法正常工作、生活；80分：勉強進行正常活動；90分：能進行正常活動，輕微癥狀；100分：一切正常。

1.7.3 血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、總抗氧化能力（total antioxidant capacity，T-AOC）水平 治療前、后用化學比色法監測血清MDA、SOD、T-AOC。所有試劑盒購自北京中山生物工程有限公司，操作嚴格按照說明書進行。

1.7.4 不良反應 記錄并比較兩組患者治療期間眩暈、失眠、血壓升高等不良反應的發生率。

1.8 療效標準 依據《腫瘤放射治療學》[9]中相關標準擬定。顯效：X射線片顯示肺部陰影緩解面積＞50%；有效：肺部陰影緩解面積20%～50%；無效：各方面達不到有效標準。

1.9 統計學方法 采用SPSS 19.0分析處理數據，計量資料用“均數±標準差”（±s）表示，符合正態分布和方差齊性者，組間比較用獨立樣本t檢驗，不同時間點比較用重復測量方差分析。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較 對照組36例，男24例，女12例；年齡45～70（60.86±2.35）歲；體質量指數（22.78±3.11）kg/m2；KPS評分（74.34±6.52）分；病理類型：食管癌11例，小細胞肺癌5例，非小細胞肺癌15例，乳腺癌4例，胸腺瘤1例。治療組36例，男22例，女14例；年齡45～70（61.14±2.26）歲；體質量指數（22.85±2.95）kg/m2；KPS評分（75.01±5.73）分；病理類型：食管癌13例，小細胞肺癌6例，非小細胞肺癌13例，乳腺癌3例，胸腺瘤1例。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組、對照組有效率分別為91.67%（33/36）、75.00%（27/36），治療組有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。（見表1）

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.3 兩組患者中醫證候積分比較 組內比較，兩組患者治療后乏力、刺激性干咳、口干、喘息等主要中醫證候評分均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，治療組各評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。（見表2）

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（±s，分）

注：同組治療前后比較，aP＜0.05；治療后組間比較，bP＜0.05

組別 例數 時間 乏力 刺激性干咳 口干 喘息對照組36治療前2.23±0.74 2.52±0.41 1.87±0.52 2.45±0.37治療后1.57±0.62a 1.76±0.38a 1.43±0.33 1.83±0.26a治療組36治療前2.31±0.68 2.61±0.37 1.84±0.57 2.47±0.41治療后0.88±0.20ab 0.90±0.15ab 1.02±0.11ab 0.75±0.23ab

2.4 兩組患者生活質量KPS評分比較 組內比較，兩組患者治療后生活質量KPS評分升高，且隨治療時間延長，KPS評分上升更為明顯（P<0.05），以治療14 d后的KPS評分最高，差異均有統計學意義（P<0.05）。組間比較，治療7 d、14 d治療組患者KPS評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。（見表3）

表3 兩組患者生活質量KPS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者生活質量KPS評分比較（±s，分）

組別 例數 治療前 治療7 d 治療14 d P對照組36 74.34±6.52 78.74±3.65 87.10±2.41＜0.05治療組36 75.01±5.73 86.80±7.69 93.62±3.72＜0.05 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者治療前后血清氧化應激指標比較 組內比較，兩組患者治療后血清氧化應激指標MDA水平降低，SOD、T-AOC水平升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，治療組上述指標變化程度更明顯，差異均有統計學意義（P<0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后血清氧化應激指標比較（±s）

表4 兩組患者治療前后血清氧化應激指標比較（±s）

注：同組治療前后比較，aP＜0.05；治療后組間比較，bP＜0.05

組別 例數 時間MDA（μmol/L）SOD（U/L） T-AOC（μmol/L）對照組36治療前9.36±1.62 63.67±11.24 0.25±0.15治療后7.57±1.23a 88.35±12.46a 0.33±0.20a治療組36治療前9.27±1.57 60.89±11.78 0.27±0.10治療后5.13±0.84ab 97.28±20.54ab 0.47±0.28ab

2.6 兩組不良反應發生情況比較 治療期間，治療組患者出現眩暈2例、失眠2例，不良反應發生率為11.11%（4/36），對照組患者出現眩暈4例、失眠3例、短期血壓升高2例，不良反應發生率為25.00%（9/36），組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。發生不良反應的患者經過對癥處理或調整劑量后不良反應均逐漸緩解。

3 討 論

放射性肺炎是因肺癌、食管癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤經放射治療后，射線不斷刺激正常肺組織，導致肺組織毛細血管通透性增加，炎癥因子浸潤，造成急性炎癥損傷，并進展為肺組織纖維化[10]，一般發生于胸部腫瘤放射治療后的2～6個月。流行病學統計顯示，接受胸部放射治療的腫瘤患者中，5%~20%出現放射性肺損傷[11]。現代醫學臨床上并無治療RP的特異性方法，一般以糖皮質激素治療為基礎，嚴重時加用抗生素、支氣管擴張劑、化痰等藥物治療，雖然可有效緩解臨床癥狀，減輕炎性損傷，抑制肺纖維化的進程，但具有誘發二次感染、促使腫瘤轉移和發展、消化道出血、電解質紊亂、免疫抑制、復發率高等弊端，應用受限[12-13]。因此，研究中西醫結合療法對于提高療效、達到優勢互補、防治并發癥十分必要。

RP可歸屬于中醫學“肺痿”“肺癰”“燥咳”“熱喘”等范疇。中醫學認為，胸部腫瘤患者正氣不足，且肺為嬌臟，喜潤惡燥，而放射線屬熱毒、燥熱之邪，易內蘊于肺，耗液傷陰，致氣陰兩虛，肺絡失養，久之可致血行不暢，瘀血內生[14]。可見，熱毒、陰虛、瘀血是誘發RP的主要病理因素，氣陰兩傷是該病的主要病機特點。結合古人所云“存得一分津液，便有一分生機”，臨床應以滋陰潤肺為主要治法，秉持益氣養陰、清肺生津之治療原則。本文所用方是以沙參麥冬湯化裁而成，該方是《溫病條辨》中養陰清肺的代表方，善治燥傷肺胃陰分之證。其化裁方中以人參、扁豆、生甘草益氣和胃、培土生金；以北沙參、麥冬清熱潤燥，滋養肺胃陰；以天花粉、玉竹潤肺胃之陰；五味子清心潤肺、養陰生津；桑葉疏達肺絡，清肺止咳；枇杷葉長于清肺祛痰、和胃降逆；苦杏仁味苦能降，且兼疏利開通之性，可降逆下氣、宣肺止咳；地骨皮長于“解骨蒸肌熱”，善瀉腎中伏火，與麥冬相伍，可增強益陰除熱、潤肺生津之功。全方以滋陰潤肺法為主，輔以益氣法，使滋而能清、滋而不膩，共奏養陰生津、清肺解毒之功。田金徽等[15]研究顯示，就治療RP的所有中藥而言，麥冬處于首位，其次是甘草，二者配伍頻數最高，麥冬能潤肺清心、養陰生津，甘草能益氣和中、清熱解毒，二者合用增強益氣養陰之功，符合放射性肺損傷氣陰兩傷證的病機特點。動物實驗[16]研究證實，沙參麥冬湯能夠抑制IL-6、TNF-α、TGF-β1等促炎癥因子和促纖維化細胞因子的釋放，具有抑制或減輕放射性肺炎炎性反應，并具有抑制肺纖維化進程的作用。穴位敷貼是中醫外治法之一，是將藥物貼敷在人體表面的特定穴位，通過透皮吸收而治療疾病。選穴肺俞、豐隆、定喘、膻中均有降逆平喘、清肺止咳之功。

諸多研究證實，射線作為有害刺激作用于正常肺組織，能夠促進氧自由基（ROS）大量產生，超過機體的清除能力，造成組織細胞氧化損傷，加快病情進展[17-18]。本文深入探究發現，RP患者血清中氧化應激指標MDA含量處于較高水平，SOD、T-AOC濃度處于較低水平，證實RP患者體內氧化應激失衡。MDA為脂質過氧化終產物，是反映機體脂質氧化損傷敏感的指標[19]。SOD是清除體內氧自由基的主要活性酶之一，能有效清除氧自由基從而減少細胞損傷[20]。本文中，隨著治療過程中RP患者臨床癥狀的緩解、生活質量的提高，患者血清中MDA含量顯著降低，SOD、T-AOC濃度均顯著升高，且以滋陰潤肺法聯合穴位敷貼防治的患者變化程度更為明顯（P<0.05）。可以推測，加用滋陰潤肺法聯合穴位敷貼協同治療在調控RP患者氧化應激狀態、減少組織氧化應激損傷上更具優勢。同時，可以推斷，本方案的起效可能是通過改善氧化應激狀態實現的。

綜上所述，RP應用滋陰潤肺法聯合穴位敷貼協同治療效果理想，符合RP患者“氣陰兩虛”的病機特點，能明顯緩解患者癥狀，提高其生活質量，改善氧化應激狀態，用藥安全性高，但對于單味藥材及取穴治療的具體調控機制仍有待臨床大樣本研究進一步證實。