慢性心力衰竭中醫證型與心功能分級的關系

張衛麗，高 晨，李 劼，劉海立，李淑欣，李文青，鄭 艷

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是心臟疾病終末期表現[1]。由于原發病因的持續存在，CHF逐漸向病情嚴重方面發展，根據病情的輕重將心功能分為Ⅰ～Ⅳ級[2]。中醫學將CHF歸屬于“心悸”“胸痹心痛”“喘證”“水腫”范疇。雖然中醫病名各異，但是CHF中醫病性要素是一致的。根據中醫病性要素，確定了CHF的中醫證型。由于病人CHF嚴重程度不同，其病機發展的階段不同，而且其中醫病機變化有一定的規律性[3]。本研究分析CHF病人中醫證型與心功能分級的關系。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年10月在唐山市中醫醫院心血管科住院治療的CHF病人422例，其中女112例，男310例；年齡46～64歲；病程1～16年；美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級：Ⅰ級115例(27.25%)，Ⅱ級136例(32.23%)，Ⅲ級141例(33.41%)，Ⅳ級30例(7.11%)；CHF中醫證型：陽虛水泛證60例(14.22%)，痰飲阻肺證126例(29.86%)，氣陰兩虧證127例(30.09%)，氣虛血瘀證109 例(25.83%)。

1.2 診斷標準 CHF參照《慢性心力衰竭診斷和治療指南》[4]制定的診斷標準。中醫證型辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定氣虛血瘀證、氣陰兩虧證、痰飲阻肺證、陽虛水泛證辨證標準[5]。

1.3 排除標準 合并呼吸衰竭、腎功能不全、糖尿病病人；合并急性腦血管病、感染性疾病、血液病及精神疾病者；合并嚴重耳聾及語言表達障礙者；年齡>70歲或<20歲者；調查問卷填寫不全，研究過程中出現嚴重合并癥者。

1.4 方法 由經過培訓的研究人員收集臨床資料，填寫CHF臨床觀察表(癥狀、體征、血生化檢查、心電圖、心臟彩超)和CHF中醫證型觀察表(中醫癥狀、舌苔、脈象)。

1.5 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析，采用二分類 Logistic 回歸分析中醫證型與心功能分級的關系。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CHF陽虛水泛證與心功能分級的Logistic 回歸分析 以陽虛水泛證作為因變量，不同心功能分級作為自變量進行 Logistic 回歸分析，結果顯示，心功能Ⅳ級為CHF陽虛水泛證的危險因素(P<0.05)。詳見表1。

表1 CHF陽虛水泛證與心功能分級的Logistic回歸分析

2.2 CHF痰飲阻肺證與心功能分級的Logistic回歸分析 以痰飲阻肺證作為因變量，不同NYHA心功能分級作為自變量進行 Logistic 回歸分析，結果顯示，心功能Ⅲ級為CHF痰飲阻肺證的危險因素(P<0.05)。詳見表 2。

表2 CHF痰飲阻肺證與心功能分級的Logistic 回歸分析

2.3 CHF氣陰兩虧證與心功能分級Logistic回歸分析 以氣陰兩虧證作為因變量，不同心功能分級作為自變量進行 Logistic 回歸分析，結果顯示，心功能Ⅱ級為CHF氣陰兩虧證的危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 CHF氣陰兩虧證與心功能分級的Logistic 回歸分析

2.4 CHF氣虛血瘀證與心功能分級的Logistic回歸分析 以氣虛血瘀證作為因變量，不同心功能分級作為自變量進行 Logistic 回歸分析，結果顯示，心功能Ⅰ級為CHF氣虛血瘀證的危險因素(P<0.05)。詳見表 4。

表4 CHF氣虛血瘀證與心功能分級的Logistic 回歸分析

3 討 論

本研究結果顯示，心功能Ⅳ級為CHF陽虛水泛證的危險因素。CHF心功能Ⅳ級病人主要表現為在靜息狀態下氣短、心悸、乏力、喘息、水腫、體力活動完全受限。中醫認為心臟功能的發揮依賴于心陽、腎陽[6]。心內藏君火，腎內藏真火，但是腎為水火之宅，本性屬水[7]。心之君火及腎之真火不足，可以導致火不制水，水邪逆行心肺，從而出現喘息、水腫、心悸、乏力、氣短癥狀。針對其病機應該采用溫補心腎之陽、溫化心肺之飲，使陽氣復，水飲歸位[8]。現代研究顯示，應用溫補心腎陽氣、利水的方法可以明顯改善CHF心功能Ⅳ級病人的臨床癥狀，同時可以改善血清腦鈉肽(BNP)水平及心電圖表現[9]。

本研究結果顯示，心功能Ⅲ級為CHF痰飲阻肺證的危險因素。CHF心功能Ⅲ級病人主要表現為輕微體力活動狀態下氣短、心悸、乏力、喘息、水腫、體力活動大受限制。心肺均居上焦，為宗氣所控。心之陽氣為肺的原動力，肺為相傅之官，輔佐心臟發揮其君主之功能。氣虛不能正常代謝津液，主要影響肺的功能[10]。心功能Ⅲ級與肺密切相關，肺主治節，同時有通調水道的功能。其功能失常會導致水液代謝障礙，聚而為飲、為痰[11]。痰飲之邪為病理產物，嚴重影響心肺經氣的運行。此證型雖然是虛實夾雜，但是以標實為主。現代研究顯示，應用溫化痰飲的方法可以改善CHF心功能Ⅲ級病人的臨床癥狀，痰飲阻肺為CHF心功能Ⅲ級的主要中醫病機[12]。

本研究結果顯示，心功能Ⅱ級為CHF氣陰兩虧證的危險因素。CHF心功能Ⅱ級病人主要表現為在重體力勞動狀態下出現臨床癥狀，體力活動稍微受限。這個階段雖然是虛實夾雜證，但是以虛為主。氣虛長期不足，陰血得不到溫煦及滋養，導致氣陰兩虛[13]，但是現代研究顯示脈管的病變與陰虛密切相關，陰虛使脈管發生病變，進一步加重了心臟的負擔，導致心力衰竭進一步加重[14]。心臟功能的發揮是通過脈管運輸血液，脈管不但是氣血運行的通道，同時還對血液運行具有一定的約束力[15]。由于血液運載精微物質以營養周身，心氣不足、陰血虧虛導致脈管黏膜受損、結構破壞，是CHF心功能Ⅱ級的重要中醫病機[16]。現代研究顯示，應用益氣養陰中藥可以改善CHF病人動脈硬化，降低血脂水平，防止CHF病人心功能進展[17]。

本研究結果顯示，心功能Ⅰ級為CHF氣虛血瘀證的危險因素。提示氣虛血瘀證是CHF的早期證型[18]。CHF心功能Ⅰ級臨床癥狀不典型，對體力影響不明顯，雖然心肌結構發生改變，但是心臟功能尚能代償。心主血脈的功能主要靠心氣發揮，心氣不足無力推動血液，導致血液凝滯于絡脈。通過益氣活血通絡可以預防CHF心功能Ⅰ級病人進展[19]。心氣不足與心臟泵功能失常是一致的，瘀血內阻與心臟及其他器官微循環障礙是一致的。因此氣虛血瘀不積極診治，病情會進一步發展[20]。

綜上所述，本研究顯示CHF中醫證型與心功能分級存在一定的關系，且各證型間與心功能分級有一定的內在聯系。由于本研究樣本少，需要大樣本及多中心研究，進一步明確CHF中醫證型與心功能分級的關系。