醫保基金績效評價體系建設的實踐思考

吳 瑩 會澤縣者海人民醫院

引言

國家對醫療保險工作十分重視，已列入國家的中長期發展規劃之中。醫療保險作為有效保障人民群眾生命健康的重要法寶，對于有效減輕人民群眾醫療費用負擔，提升人民群眾能夠看得起病，而不被病痛所折磨，提升人民群眾的生活水平和幸福指數。醫保基金作為國家醫保工作的一個大盤子，其經費使用的是否合適恰當，有著關鍵性的作用。醫保基金績效評價體系建設既包括國家行政部門職責，更重要的是體現在醫院在對老百姓進行治療看病過程中，能否正確行醫用藥，而不是過度醫療，無病呻吟有著較強的監督和提醒作用。

一、醫共體城鄉居民醫保基金績效評價體系的概念

所謂績效評價體系是指，單位在組織生產經營等類似活動過程中，通過有效的評價體系來判斷和分析生產經營的質量如何，效率如何，從而通過達到的質量和效益，來反作用于生產經營活動。同們的道理，醫共體城鄉居民醫保是指將一個區域內的醫療保健資源整合在一起，從而達到更好的服務人民群眾，服務病患的作用，能夠有效滿足小病不出鄉，大病不出縣，疑難雜癥不出省區的目標。將醫保基金績效進行有效評價，通過保險機構監督，人民群眾互評等手段，牽制和制約大型醫院過度醫療的現象，既減輕患者的經濟負擔，又減輕國家醫保基金的支出負擔，從而達到讓人民群眾能夠看得起病，敢看病的目的，全面提升全國人民的生命健康水平，提升身體機能的活躍度，從而達到促進幸福生活指數提升的目的。

二、醫保基金績效評價體系建設的意義

(一)能夠推動醫共體及分級診療有序開展，引導醫療資源合理配置

全面加強醫保基金績效評價體系建設對于醫院、對于人民群眾、對于國家經濟負擔都有著十分重要的意義。分級診療的實質是結合鄉村衛生院、縣醫醫院、省市醫院等不同的救治體系和規模及救治能力進行分級診療，有效引導醫療資源的合理配置，避免老百姓有點小毛病也往大醫院跑，導致大醫院人滿為患而鄉鎮衛生院卻空無一人，三甲醫院及專科醫院主要以疑難雜癥等嚴重疾病治療為主，而縣鄉醫院以常見突發性、經常性慢性疾病為主進行治療，通過醫共體醫保基金績效評價體系來有效調節和支配醫療資源的合理配置，作到人盡其才，人盡其能，讓老百姓就近就便醫療。

(二)能夠切實保障廣大參保人員基本醫療權益，增強人民群眾獲得感

通過醫保基金績效評價體系建設的不斷深入和發展，能夠切實保障廣大參保人員基本醫療權益。對于鄉鎮衛生院而言，由于治療普通型疾病，診斷費，檢查費、治療費，相對較低，能夠有效減輕老百姓看病貴的難題，同時國家醫保相應提高報銷額度，使老百姓看病基本上能夠報銷85%左右，大大降低了醫療費用，同時能夠有效增加鄉鎮衛生院的醫療收入，減少國家財政對鄉鎮衛生院的補貼費用，有助于醫生安心本職工作，安心基層工作。而省市醫院主要以治療嚴重疾病為主，避免了專業醫生看普通診療疾病，能夠極大地減少醫療資源的浪費，同時還能夠有效保證廣大參保人員基本醫療權益，增強人民群眾的獲得感和幸福感，提升幸福指數和生活水平，能夠使老百姓手中的余錢用來消費，刺激經濟的循環和正常運轉，提升國家經濟建設健康穩定運行。

(三)能夠有效控制醫療費用不合理增長，提高醫保資金使用效率

全面加強醫保基金績效評價體系建設，能夠有效控制醫療費用的不合理增長，提高醫保資金的使用效率。目前，國家的醫療保障支出主要以看病住院才能夠報銷醫院費，而對于門診治療治病拿藥這一過程是不能夠報銷的，而對于鄉鎮衛生院則是能夠報效的。但當前存在的問題是，大部分老百姓過度迷信專業醫院、大型綜合醫院，由于本身不具備住院條件，但是為了能夠報銷醫藥費，為了減少治病費用開支，而強烈要求住院治療。同時，一些大型綜合性醫院也是為了更好取得收益，而大幅度增加檢查費用，要求病人住院，因此這其中所產生的費用除了一部分由老百姓自己承擔以外，大部分從醫療保險費用中支出，這在無形中增長了醫療費用，而且是不合理增長，醫保資金的使用效率不高。全面加強醫保基金績效評價建設，則可以較好避免類似問題的發生。根據醫保基金的評價體系建設來要求和制約大型醫院的醫保使用，規范各類疾病診療的程度，

三、構建醫保基金績效評價體系的方法

(一)全面提升醫保績效產出指標

加強構建醫保基金績效評價體系的方法之一即是全面提升醫保績效的產出指標，即是在全面推行醫保過程中，全面加強醫保基金的管理，使之正常運行，同時做到取之于民，用之于民，不搞過度醫療，不搞大保護，保障每一分錢都用在刀刃上，真正用到人民群眾的治療疾病的過程中，而不是進入醫院的收入之中，進入醫生自己的腰包里。產出指標既包包括數量指標，又包括質量指標，數量指標很容易理解，即是參保人員數量的指標，參保數額的指標以及醫保基金的收益指標等等。而質量指標包含的意義則相對廣泛，既包括群眾對于看病的滿意程度，群眾在看病過程實際住院的促銷比例達到多少，是否達到了國家平均報銷水平。

例如，醫院在組織對群眾進行治病過程中，針對患者檢查出的疾病為流行性病毒感冒，類似疾病如果對于兒童來講，應該建議住院治療，畢竟兒童的抵抗力相對較差，如果單純打針吃藥不容易康復，加之疾病為病毒性，因此建議住院治療，而此時應該充分發揮分級診療制度的作用，到市縣級醫院進行看病的家屬，應該聽從醫院醫生的告誡，到所在地的鄉鎮衛生院或社區衛生院進行住院治療，這樣，不僅醫療報銷額度高減輕患者家庭經濟負擔，而且對于檢查水平、治療水平、救治能力鄉鎮級衛生院完全有能力。這對于患者家庭是不錯的選擇。通過類似的治療，既增加了鄉鎮衛生院的救治能力，提升了醫療報銷比例這一數量指標，又增加了人民群眾的滿意度這一質量指標，整個醫保績效的產出指標得到大幅度提升。同時進一步拉近了醫生與病患的關系，減少了醫患矛盾，提升了人民醫院的整體形象。

(二)加強醫保績效效益指標的完善優化

全面加強醫保績效效益指標的不斷完善優化，對于增加人民群眾的參保熱情，提升醫保基金的績效體系建設有著十分重要的意義。醫保績效的效益指標不斷優化完善，對于醫保基金體系的正常健康運行，對于國家對醫保制度建設的不斷發展，對于有效保障人民群眾的生命健康都有著十分重要而深遠的意義。其中醫保績效效益指標主要包括三部分的內容，分別是滿意度指標，醫院醫改效益指標以及可持續性指標三大部分，三大部分的關系是既對立又統一的，是既矛盾又密不可分的，三者關系互為一體互為促進，相互著關系密切。只有人民群眾對醫保績效滿意度提升了，才能更好地促進醫院醫改指標效益的提升，同時促進可持續發展指標。全面加強醫院醫改效益反過來促進人民群眾的滿意度。

例如，在全面加強醫保基金績效評價過程中，人民群眾作為參保人，其初的想法是通過參保后，在一旦急需需要住院治療的過程中，能夠花更少的錢將病治好。以某家庭中一名群眾在住院檢查過程中檢查發現身患胰腺癌，而痛苦萬分，好在自己參加了醫療保險，由于在鄉鎮衛生院不具備治療水平，因此轉至市腫瘤醫院進行全面治療，該名成員參加當年醫療保險繳納保險費260元，地方補助保險費100元，國家承擔保險費100元，其最大擔保金額為30萬元。在市級醫院檢查及做手術以及住院治療期間，總共花費25萬元，醫保部門對其相關治療費用、人員身份，住院天數以及治療費用清單進行核準后，無任何相關虛假操作和騙保問題，支付其保險治療費10萬元，個人家庭單獨承擔15萬元，加之其他大病保險報銷等個人實際承擔費用10萬元，大大減輕了家庭的經濟負擔，該名群眾的對其治療結果和所花的費用均十分滿意，即達到了國家通過保險制度為其患者減輕經濟負擔的目的。期間，醫院在治療過程中嚴格按照醫保要求進行合理用藥，也保障了醫院的最大效益。通過對效益指標的完善優化，提升了醫保基金績效體系建設。

(三)深化醫保績效評價方法的有效應用

全面深化醫保績效評價方法的有效應用，有助于推動醫保基金朝著健康穩定的方向發展，有助于全面提升醫保的功能作用發揮，提升人民群眾的滿意度，促進醫保基金的良性循環和健康發展，其中評價醫保基金的方法有很多，主要包括結果比較法和成效分析方法以及最低花費成本的方法，通過類似評價方法，進一步激勵醫保績效制度的改革和創新，從而更好服務于人民群眾。

例如，醫保部門以最低成本花費的方法進行比較，某家庭中小孩在學校課間活動過程中由不一時不注意結果與同行的同學發生碰撞，導致左小臂骨折脫臼，被緊急送往縣醫院骨科進行救治，整個住院費加上治療費，總計花費1.5萬元，由于該同學繳納了醫療保險，通過最終報銷，個人僅花費了6 000元，實際通過醫療保險報銷比例達到了60%。醫保部門通過類似的報銷數據進行梳理匯總，并將所人參保人員的參保比例、政府部門的醫保資金投入比例，同時對人民群眾的滿意程度進行匯總。如市里2020年要求某縣的參保指標數為334 000人，某縣全年完成參加城鄉居民醫保數為341 243人，超額完成了年前制定的工作目標，醫保績效總評良好。

四、結語

綜上所述，全面加強醫保基金績效評價體系建設，對于提升人民群眾的看病就醫水平，提升醫院的診療服務水平，促進醫保體系建設發展，都有著十分重要的作用。不斷加強和改進醫保基金評價體系，始終朝著健康穩定的方向發展，有助于全面提升人民群眾的獲得感和幸福感，有助于促進醫院服務人民救治病人的理念和功能。