風險導向下公立醫院內部控制體系構建與實施

李清鳳

（柳州市人民醫院，廣西 柳州 545006）

一、引言

公立醫院是非營利性的公益類事業單位，與其他行政事業單位在內部結構、管理方面存在較大差異。為提升運營管理能力，防范各方風險，實現全方位、全周期保障人民健康的目標，在目前醫療體制持續深化改革的背景下，作為建設健康中國主要力量的公立醫院，必須構建以風險管理為導向的內部控制體系，確保醫院實現可持續發展。

二、公立醫院存在的主要風險

（一）內部風險

1.醫療風險。醫療風險是存在于整個醫療護理過程中，可能會導致患者出現非必要機體損傷的不確定風險，或可能發生的一切不安全事件。醫療風險產生的原因在于：醫療行為是治愈患者的必要行為，但也可能會給患者帶來傷害。傷害可能是目前技術水平的局限性造成的，也可能是醫護人員缺乏責任心造成的，技術局限難以避免，但以規范化的流程和制度管理可以最大限度地減少或避免個人疏忽，降低醫療風險。

2.財務風險。從廣義上說，醫院財務風險即在醫療經營的財務活動中，因為受到各種內外因素的影響，導致醫院財務系統運行與預期目標產生偏移，蒙受更大的損失［1］。政府部門對醫院的管理模式由以往的“管辦合一”轉為“管辦分離”，即所有權與經營權的分離。政府部門主要進行宏觀監管，政府的資金投入也由補供方補醫院，轉為以補需方補醫保為主，患者的選擇決定了醫院未來的發展前景。在醫院方面，管理層對醫院的經營擁有更多的主導權力，也將承擔更大的財務責任，但面對市場競爭中的不確定因素，醫院需要更強的經營能力、資源配置能力防范財務風險。而公立醫院主要存在的財務風險有流動性風險、財務人員履職風險等。

（二）外部風險

1.政策風險。國家政策出現變動導致醫院經營存在較大的不確定性。政策風險具備不可預測性、非市場性以及涉及范圍廣的特點。公立醫院作為公益性事業單位，受國家政策的影響極大。在全民醫保政策下，公立醫院的規模不斷擴大，業務量增速顯著，與此同時公立醫院的運營補償機制也更加受制于政府政策。例如政府部門規定藥品和醫用耗材實行零加成銷售，但醫療服務價格調整滯后且不足以彌補醫療成本；醫保部門以大數據DRGs（疾病診斷相關分組）方式探尋區域內醫療服務的平均成本，并將醫保基金撥付由原來的按檢治項目等單一支付方式改為按DIP(病種分值付費)和DRGs病種分值等多種付費方式支付，使得醫院只能接受平均的醫療服務價格，改變了以往醫生決定醫療服務收費的主導地位。

2.市場風險。市場風險體現在外部市場環境變化造成醫院服務量的影響上。如受2020年初突發的新冠肺炎疫情影響，中低風險區域內大部分公立醫院門診量大幅下降，高風險區域中有的定點救治醫院硬件設施、服務能力不足，個別醫院甚至出現院內感染以致被迫停業，凸顯了市場風險對公立醫院運營的重大影響。早在2018年4月，國務院辦公廳就印發了《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，隨著政策引導、新冠肺炎疫情防控需要，區域龍頭公立醫院紛紛帶頭開展實施“互聯網+”創新服務，截至2020年10月，全國已經有900多家公立醫院成為互聯網醫院［2］。互聯網診療、電子處方流轉等新醫療服務模式使得龍頭醫院為患者提供服務能夠打破時間、空間的局限，方便患者就醫、提升患者就醫體驗的同時也加劇了區域間公立醫院的競爭。如何降低市場風險的影響、把握機遇，更早更快地為新醫療服務模式建立管理運營體系，使之與傳統的醫療模式協調共存，成為公立醫院發展的新課題。

三、以風險為導向的公立醫院內部控制體系構建與實施策略

（一）加強制度建設，構建以風險為導向的內部控制監督機制

隨著經濟的飛速發展，醫院的規模不斷擴大，醫院中的業務綜合程度越來越高，這就對運營管理提出了更高要求。因此，加強運營管理制度與內部控制建設，憑借科學合理的制度完成風險的防范和化解，是醫院運營管理的核心所在。

1.利用“三定一查”管理機制，實現規范化管理。2020年12月，《公立醫院內部控制管理辦法》的發布和施行，為公立醫院內部控制體系的構建作出了內容健全、結構科學、方向明確的參考。醫院需要以風險管理為導向，制定健全的制度、標準的流程，并實施不定期內部檢查，從而規范醫院運營管理工作，促進醫院管理水平的提升

2.強化“三重一大”決策制度，做到職權分離。強化“三重一大”決策制度，各項經濟活動的決策、實施和監督等職責應當做到合理分離。制定完善的開支審批規定，落實逐級審批制度，一定額度的非日常開支項目要通過黨政聯席會議集體的決議。重大經濟事項的決策，則需要經過職代會和黨政聯席會議通過才可以執行。

（二）樹立內部控制意識，構建良好控制環境

內部環境對公立醫院內部控制水平有很大影響，對此，可通過三方面進行改善。第一，公立醫院負責人應當樹立科學的內部控制意識，明確內部控制體系的建設對醫院發展的重大意義，重視和領導內部控制體系構建工作的開展。內部控制是需要醫院全員參與的，在構建該體系時，也涉及眾多專業領域，比如臨床、醫技、管理以及后勤等［3］。在具體構建環節，不單單需要負責人主動參與，還要求其他方面密切配合、鼎力支持，由此匯成合力。第二，樹立正確的核心價值觀，強化風險防控意識。在內部控制體系構建實施過程中，所有員工都要承擔屬于自身的責任，正確認識風險，提升風險意識、增強法律觀念。第三，健全治理結構與議事規則，吸取其他成功企業的管理經驗，引進先進科學的管理技術，明確各崗位人員職責權限，形成科學的制衡機制。

（三）建立風險評估機制

風險評估活動能夠及時發現潛在的風險，實現對風險的科學識別、有效控制。通過評估，可了解和掌握經濟業務活動中的風險及危害程度。在內部控制體系構建初期或重建期，可抽調相關科室人員擔任內部控制專員，按風險評估對象分組開展風險評估管理。風險評估對象可參考《公立醫院內部控制管理辦法》在“風險評估管理”中列舉的5個單位層面的“機制建設”和12大業務內容。其中，應重點關注與醫療業務相關的風險點，即與醫療業務相關的隊伍建設、醫療業務管理、互聯網診療管理、醫聯體管理和信息系統管理等。2014年施行的《行政事業單位內部控制規范（試行）》因普適性需要，沒有詳細說明各事業單位特定業務的風險和控制內容，財務部門或其他部門按此規范牽頭建設內控時，會因法規依據不充分不明確，有意無意地忽略自己相對不熟悉的醫療業務領域。隨著《公立醫院內部控制管理辦法》出臺，醫療業務管理的風險評估和內控建設應被視為重點關注對象。

（四）以風險點為中心加強內部控制管理力度

1.常態化修訂與完善崗位風險控制點。為健全內部控制體系，加快風險防控建設進度，應對相關業務人員進行嚴格考核。醫院需要組建專職小組，對每一個工作崗位的風險控制點予以系統嚴謹核查，并展開多次討論，征求各個崗位工作人員的意見，制作各類崗位風險控制點圖例。對各崗位風險控制點、選用的控制策略和搜集到的內部控制相關資料通過圖文的方式匯編成醫院內部風險控制手冊，定期對內部控制執行情況予以檢查并及時反饋，避免管理漏洞出現。

2.制定財務崗位風險防控措施表。結合醫院財務管理以及財務崗位工作等方面的情況，制定財務崗位風險防控措施表，并成立專職小組對其風險點、風險表現進行深入探討分析，建設規范有效的風險防控制度，并定期進行監督查驗，發現不足及時進行調整。

3.不定期進行內控實施情況的突擊檢查。內部控制實施到位是實現風險有效管控的保證，為防范和化解風險，需對內部控制實施情況進行不定期的突擊檢查，增強風險意識，提升風險管控的水平。

四、結語

內部控制體系是公立醫院進行自我調節、自我約束的內在管理機制，是風險防范的首道屏障。因此，公立醫院應當建設以風險為導向的內部控制體系，助力公立醫院的平穩運營，促進其可持續發展的實現。