模擬教學在普外科住院醫師規范化培訓中的應用

沈依，李小恩，陳舟侃

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院普外科，上海200020

普外科學科特點包括專業面廣泛、對醫護人員臨床 技能要求高、與多個專業學科存在交叉等，普外科作為各個外科亞專業的基礎學科，開展住院醫師規范化培訓的意義重大，住院醫師完成普外科規培后再進入其他外科專業培訓中，學習過程將更加有效順暢[1-2]。我國醫學教育的重要環節之一即為住院醫師規范化培訓，住院醫師規培是提高臨床醫師技術水平、臨床綜合技能的重要階段，然而普外科具有整體性強、疾病涉及廣泛學科知識等特點，是一門基礎學科，在整個住院醫師規范化培訓過程中占據舉足輕重的地位[3-4]。但隨著醫院管理體制、教學資源分配、科室帶教隊伍人員安排、科室帶教模式等因素的影響，導致臨床教學效果存在較大差異，因此如何整合資源幫助提高住院醫師規培水平是科室值得思考及探索的問題[5-6]。文章納入上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院普外科于2017年1月—2020年12月接收的80名住院醫師作為研究樣本，評價模擬教學與傳統教學模式干預效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院普外科接收的80名住院醫師作研究樣本，采用隨機數字表法分為兩組，各40名，觀察組中女27名、男13名；年齡22～29歲，平均（25.0±1.0）歲。對照組中女28名、男12名；年齡21～29歲，平均（25.4±0.8）歲。以上基線資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準:均為輪轉至普外科的住院醫師規范化培訓學員；均對研究表示知情同意。

排除標準:妊娠、哺乳期女性；中途退出培訓者；累計請假次數＞2次、遲到或早退次數＞3次者。

1.2 方法

觀察組在對照組教學基礎上給予情景模擬教學法（scene-simulated learning，SSL）：①由普外科帶教老師負責實施教學，在課程正式開始前3 d發放學習手冊，課程當日將住培學員按照2人一組的模式進行分組，要求一名住院醫師擔任“表演實習生”，另一名住院醫師扮演“觀察實習生”，完成情景模擬后再角色互換，課程設置包括查房及處理病情、病情評估與處理1、病情評估與處理2、醫學法律站等4站，帶教老師團隊包括2名普外科醫師、1名普外科護士，教學過程中帶教老師也參與角色扮演。②查房及處理:在這一階段中住院醫師需要匯報病例，與相關科室醫務人員扮演者保持溝通，情景模擬:選擇1位行腹腔鏡膽囊切除術后6 d突發腹痛再次入院的患者作為教學材料，該患者經過醫師查房后被通知需要請普外科ERCP組醫師在手術室進行ERCP檢查，再聯系放射科準備檢查室，請住院醫師與患者及相關科室醫師完成溝通。③病情評估與處理1:這一階段要求住院醫師回顧患者病歷，根據實際病情制定初步診療方案，開具用藥醫囑，與護士保持溝通，情景模擬:選擇1例長期潰瘍性結腸炎的老年男性患者，病歷內容包括患者接受全腸切除術后出現腹瀉表現、腸梗阻間歇交替發作并發癥，住院醫師在情景模擬過程中需要評估患者的目前癥狀，針對患者的并發癥如何處理提出方案，調整為一級護理，告知護士治療中的注意事項。④病情評估與處理2：該階段需要使用標準化患者，情景模擬：病房護士聯系值班住院醫師查看1名術后需要插尿管患者，住院醫師不了解患者的病情現狀，需要回顧患者的病歷，評估患者的出入量、腹部體征，如需要留置尿管，則需要住院醫師與患者交流并取得患者的知情同意。⑤醫學法律站:情景模擬:住院醫師面對1例老年男性患者，患者因未使用足量的華法林藥物導致出現并發癥，住院醫師需要通過醫患溝通過程使得患者了解實際情況，講解醫療法律法規，在合理范圍內保護自己，最后模擬反饋與任務報告，所有住院醫師在情景模擬課前、后邀請帶教老師、其他配合人員在病房內模擬病歷匯報，描述患者病情情況、開具醫囑等內容。⑥點評:情景模擬表演結束后由住院醫師進行互相評價、自我點評；最后再由帶教老師負責點評不同小組的情景模擬情況，進行糾錯、解惑，幫助住院醫師梳理疾病診治思路，傳授疾病診治要求與醫患溝通技巧。

對照組給予傳統教學模式:普外科制定專業完整系統的學習體系，每年制定1次住院醫師規培的全年學習計劃，每個月要求住院醫師完成學習月志，每2周帶領住院醫師進行業務學習，強化日常教學查房，納入高年資醫師作為帶教老師，將普外科基本技能訓練貫穿于整體培訓過程中，培訓住院醫師的醫德醫風。

1.3 觀察指標

①住院醫師出科考試成績包括理論考核與技能考核問卷，均采用百分制，得分高表示考核成績高。②采用迷你臨床演練評估（mini clinical evaluation exercise,Mini CEX）評估住院醫師的臨床綜合技能，觀察項目包括醫學面談技能、查體技能、人文素質/專業精神、臨床判斷、溝通技巧、條理性/效率和臨床綜合能力7個項目，均采用3等級、9分制評分，得分高表示住院醫師臨床綜合技能掌握度高[7]。③觀察兩組住院醫師臨床綜合能力考核結果，自制考核量表指標包括自主學習能力、學習興趣、臨床思維能力、溝通交流能力、團隊合作精神。采取教學滿意度調查問卷評價，評分標準包括5個維度，即教學態度、教學內容、教學組織、教學方法、教學效果，20個條目，全部為封閉式問題，分別計1～3分，非常滿意:3分:一般:2分；不滿意:1分；滿分60分，得分越高代表住院醫師對臨床教學越滿意。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組考核成績比較

觀察組理論成績（93.35±2.05）分、技能成績（95.10±1.58）分；對照組理論成績（86.89±1.41）分、技能成績（88.65±2.00）分；觀察組理論成績、技能成績均高于對照組，差異有統計學意義（t=16.421、16.005，P<0.05）。

2.2 兩組迷你臨床演練評估結果比較

觀察組住院醫師Mini CEX評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組住院醫師Mini CEX評分比較[（±s），分]

表1 兩組住院醫師Mini CEX評分比較[（±s），分]

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值醫學面談技能7.95±0.25 6.13±0.42 23.550 0.001查體技能人文素質/專業精神臨床判斷溝通技巧7.50±0.33 6.89±0.42 7.223 0.001 7.99±0.30 7.12±0.42 10.661 0.001 7.65±0.19 6.82±0.25 16.717 0.001 7.45±0.15 7.00±0.10 15.787 0.001條理性/效率 臨床綜合能力7.47±0.12 7.00±0.10 19.030 0.001 7.80±0.28 7.17±0.35 8.890 0.001

2.3 兩組教學效果比較

觀察組教學效果評價中占比均高于對照組，，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組住院醫師教學效果比較[n（%）]

2.4 兩組滿意度比較

觀察組住院醫師滿意度高，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組住院醫師滿意度比較

3 討論

3.1 住院醫師規范化培訓制度概述

高等醫學院校住院醫師在校期間接受系統性的理論知識學習，完成理論學習階段后需要經歷系統、嚴格、規范的臨床實踐學習，幫助住院醫師緊密結合理論知識與臨床實踐能力，幫助培養住院醫師的醫德醫風與臨床能力，最終成長為真正為患者服務的合格醫生[8-9]。我國已于2015年在臨床全面啟動住院醫師規范化培訓制度，到2020年全國范圍內已經廣泛開展院校教育、畢業后教育、繼續教育的3個階段，建立符合中國國情特色的規范化、標準化臨床醫學人才培養體系[10-11]。住院醫師的臨床規范化培訓是針對各大醫學院校畢業生提供臨床系統化培訓，主要從醫風醫德、職業認同感、主觀學習態度、理論知識、技能操作、溝通能力等方面開展[12]。

3.2 普外科教學難點

普外科開展住院醫師規范化培訓的教學目標包括提高醫師將理論知識與實踐能力相結合的能力，通過規培不斷提高住院醫師的臨床綜合技能與專業素養，但目前臨床普遍存在分科細致的現象，導致住院醫師規培學員需要分科學習，無整體臨床教學，其中普外科作為整個外科學的基礎，占據臨床規培教學中的重要部分；因此采取何種教學模式值得科室深思[13-14]。

3.3 普外科開展情景模擬教學法可提高考核成績

該文研究中觀察組給予情景模擬教學法明顯提高住院醫師的考核成績、臨床綜合能力、教學效果與滿意度評價結果，反映給予情景模擬教學法可提高住院醫師的考核成績，分析原因發現，教學過程中帶教老師為住院醫師設定具體病例情景，通過對住院醫師進行分組，分別扮演不同的角色模擬疾病診治過程，具有實踐性高的特點，可培養住院醫師的知識記憶、實踐、溝通協作能力，為普外科醫學教育提供真實、安全、可控的教學模擬環境，同時教學過程中可通過不同的教學目標模擬多種臨床情況，最終達到提升教學效果、住院醫師綜合能力、考核成績的目的[15]。通過情景模擬教學模擬日常病例的教學查房等過程，提高住院醫師的主動參與興趣，住院醫師在情景模擬過程中可主動學習，加深記憶，基本掌握大綱要求的學習內容，可促進住院醫師提前準備相關理論知識，同時完成情景模擬后進行自我點評、互相點評、教師點評等反饋，使得住院醫師主動回顧教學過程中的優勢與不足，提高住院醫師的臨床思維能力與實踐能力，提高考核成績[16]。

3.4 普外科開展情景模擬教學法可提高臨床綜合能力

該文結果顯示觀察組住院醫師Mini CEX評分均高于對照組（P<0.05）。結果反映給予情景模擬教學法可提高住院醫師的臨床綜合能力。分析原因發現，研究中將Mini-CEX考核納入到教學考核中，確保臨床工作與考核過程同步化，避免影響臨床工作，具有較高的實用性與可行性。觀察組通過情景模擬教學方法模擬真實病例的診療環境，不斷提升住院醫師的應急事件處理能力，提高住院醫師的治療自信心與積極性，帶教老師配合小組住院醫師共同模擬情景，將帶教中的實際問題轉化到情景中，通過演示實際疾病診療過程的方法建立真實情景場景，促使住院醫師在特定的情景中進行疾病相關操作與問題處理，教學過程中住院醫師作為教學主體，可積極提高住院醫師的學習主動性與積極性、思考問題與解決問題的能力，培養住院醫師的臨床思維與能力，避免傳統教學模式中的單純講解理論知識、住院醫師被動接受知識、忽略發展自主學習、創造能力與發展個性的情況[17]。

3.5 普外科開展情景模擬教學法可提高教學效果

該文結果顯示觀察組提高自主學習能力、提高學習興趣、提高臨床思維能力、提高溝通交流能力、提高團隊合作精神占比均高于對照組（P<0.05）。結果反映給予情景模擬教學法可提高教學效果，分析原因發現，教學過程中通過設置復雜的情景模擬為基礎，為住院醫師創造類似于客觀環境的教學場所，促使住院醫師親自體驗疾病診治過程中的認知、環境、角色，在不斷實踐中達到自我學習、自我總結、自我反省、不斷進步的目的，具有可重復性、可控性、針對性、重復性、安全性等優勢。通過模擬教學訓練住院醫師的臨床技能與醫患溝通能力，通過模擬特定的醫療環境與診治過程，通過查房及處理病情、病情評估與處理1、病情評估與處理2、醫學法律站等4個階段不斷發展住院醫師的能力，初步評估患者狀態，構建和諧的醫患關系，取得患者知情同意，書寫出院總結，情景模擬過程使用簡單形象的語言與患者溝通專業知識，不斷發展住院醫師的溝通技能。通過病情評估與處理2個階段檢測學員的基本醫療技能，評估住院醫師的圍術期病情處理能力，不斷糾錯不斷進步，醫學法律站階段幫助住院醫師尋找醫療錯誤，學會如何合理的保護自己，培訓過程中不斷提高住院醫師自主學習能力、學習興趣、臨床思維能力、溝通交流能力、團隊合作精神[18]。

3.6 普外科開展情景模擬教學法可提高教學滿意度

該文結果顯示觀察組住院醫師滿意度87.50%，高于對照組67.50%（P<0.05）。結果反映給予情景教學法可提高住院醫師滿意度評價，分析原因發現，情景模擬教學方便實施，可幫助有效回避醫療風險，促進住院醫師初入職場后快速熟悉實際醫療工作，降低醫療法律糾紛風險，放開學習，結合醫療實際與理論知識，有助于提高住院醫師的學習挑戰性與冒險精神，幫助住院醫師更快地進入職業角色，培養住院醫師的職業道德精神，打下扎實的醫學理論知識與技能基礎，提高教學滿意度。

綜上所述，普外科住院醫師規范化培訓中應用模擬教學法可提高理論與技能考核成績，提高臨床綜合能力，住院醫師對教學效果與教學滿意度評價高。