清遠(yuǎn)地區(qū)皮膚科門診淺部真菌發(fā)病的臨床分析1

劉付華，王 鵬，陳 波，歐麗嫦，練靄云，邱 平，李 齊，江惟蘇

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院/清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院皮膚科，廣東 清遠(yuǎn) 511518）

據(jù)報(bào)道，淺部真菌病是最流行的皮膚疾病之一，全球約20%～25%的人口受其困擾[1]。它是由一組異質(zhì)的病原體引起的，包括皮膚癬菌、酵母菌和霉菌，病原體的分布隨著時(shí)間的推移而變化，這是由于遷徙次數(shù)的增加和生活方式的改變，以及受不同氣候、年齡和地點(diǎn)的影響。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的改善、人口老齡化以及抗真菌治療和免疫抑制藥物的使用，促成了其流行病學(xué)緩慢但不可避免。為此，本研究回顧性分析廣東省清遠(yuǎn)地區(qū)過去5年內(nèi)在清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院皮膚科門診皮膚真菌感染的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，并將本研究與其他地區(qū)研究結(jié)果進(jìn)行比較。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集本院2017年6月至2020年5月臨床懷疑為淺部真菌病的門診就診患者，其診斷依據(jù)是根據(jù)患者的皮損表現(xiàn)、發(fā)病部位及實(shí)驗(yàn)室檢查，其中實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷真菌病的主要依據(jù)，參照《現(xiàn)代皮膚病學(xué)》中關(guān)于各個(gè)淺部真菌病的診斷及鑒別診斷[2]。

1.2 標(biāo)本采集及鏡檢 用棉簽蘸生理鹽水或者酒精清潔皮損區(qū)，采集患者毛發(fā)、皮屑、甲屑、水皰、膿液、組織等。常規(guī)采用10%KOH、墨汁染色方法，光學(xué)顯微鏡下觀察，查到菌絲或孢子為陽性結(jié)果，陰性結(jié)果需連查3次才能確定。真菌培養(yǎng)用改良沙堡葡萄糖蛋白胨瓊脂進(jìn)行分離培養(yǎng)，花斑糠疹及馬拉色菌毛囊炎使用橄欖油培養(yǎng)基培養(yǎng)，酵母樣菌落使用科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基進(jìn)行鑒定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門診淺部真菌發(fā)病的一般情況 在接受檢查的28 243例患者中，共計(jì)9 941例（35.20%）患者確診淺部真菌感染，包括4 801名男性（48.30%）和5 140名（51.70%）女 性，年 齡 分 布 范 圍 為6個(gè)月～96歲，平均年齡47歲，其中835例（8.40%）患者年齡在18歲以下。城市居民6 332例（63.70%），農(nóng)村居民1 968例（19.80%），其余1 641例病例來源尚不確定。收集標(biāo)本10 156例，其中鑒定出1 795株菌株，1 051例患者（12.40%）有多個(gè)部位受累，共有321例（3.79%）患者在多個(gè)部位中發(fā)現(xiàn)了相同的菌株。641例（7.57%）患者發(fā)現(xiàn)真菌合并其他感染，直接真菌學(xué)檢查陽性與培養(yǎng)結(jié)果符合率為89.03%。皮膚癬菌（924）占菌株總數(shù)的51.48%，主要為嗜人性（n=830，89.83%）、嗜動(dòng)物性（n=91，9.85%）和嗜土性（n=3，0.32%）；其次為酵母菌（n=716，39.89%），其中常見白色念珠菌、熱帶假絲酵母菌和克魯斯念珠菌（n=521，72.77%）；最后是霉菌菌株（n=155，8.64%）。

2.2 淺部真菌病的發(fā)病情況 ① 從不同身體部位采集的9 941例標(biāo)本中，手足癬最為常見（n=3 410，34.3%），其中足癬2 102例、手癬1 308例，主要以成年人為主（91.36%）。手癬以女性常見（n=872，66.67%），足癬男女比例無明顯差異。手癬（n=872，66.7%）、足癬（n=1 129，53.73%）均以紅色毛癬菌常見。② 體癬是第二常見的感染部位（n=3 241，32.60%），其中以（18～34）歲為主（n=1128，34.80%）；致病菌以皮膚癬菌常見（n=1 664，51.35%），其次為酵母菌（n=1 412，43.58%），其中主要是由紅色毛癬菌引起的（n=646，19.93%）；在兒科人群中，無毛皮膚是最常見的感染部位。③ 股癬是第三常見的感染部位（n=1 233，12.40%），主要以成年人為主（n=1 150，93.29%），年齡范圍以（50～64）歲常見（40.63%），只 有77例 患 者＜18歲（6.25%），男 女 比 例 為9.6∶1。皮膚癬菌感染最常見（n=771，62.50%），其次為酵母菌（n=424，34.38%）。在所有致病菌中，紅色毛癬菌最常見（n=694，56.25%），其次為念珠菌（n=424，34.38%）。馬拉色菌毛囊炎855例（8.60%），大多數(shù)標(biāo)本中均發(fā)現(xiàn)皮膚癬菌（n=748，87.50%），其中以嗜動(dòng)物性皮膚癬菌（毛癬菌變種和癬毛癬菌變種）為主要致病菌（n=299，35.00%），其次為紅色毛癬菌（n=205，24.00%）、酵母菌（n=64，7.50%）。④ 甲癬685例（6.9%），（50～64）歲患者中發(fā)病率最高，腳趾指甲受累352例（51.45%），手指指甲受累333例（48.55%），腳趾甲癬以男性多見，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0007）。在腳趾甲癬病例中，244例（69.35%）被診斷為皮膚癬菌。在手指甲癬病例中，酵母菌感染更常見（n=262，78.86%）。⑤ 花斑糠疹348例（3.50%），皮膚癬菌感染最為常見（n=264，76.00%），嗜動(dòng)物性為主。⑥ 頭癬169例（1.7%），年齡以＜18歲為主（84%），（6～11）歲兒童患病率最高（n=96，56.76%），女性更易受累，男女比例為2∶3，皮膚癬菌感染最為常見（n=128，76.00%）。

3 討論

淺部真菌病是皮膚科的常見病、多發(fā)病，是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，主要由皮膚癬菌、念珠菌等侵犯表皮、毛發(fā)和甲所致。流行病學(xué)顯示在近百年發(fā)生了重大變化，其傳播與經(jīng)濟(jì)狀況、人口增長(zhǎng)、移民生活條件或與動(dòng)物接觸等因素有關(guān)。清遠(yuǎn)地區(qū)地處亞熱帶，真菌感染流行范圍廣、發(fā)病率高，目前尚缺乏皮膚真菌病的真菌菌種、流行學(xué)報(bào)告和發(fā)病情況報(bào)告。

本研究中，手足癬最常見，主要以成年人為主（91.36%）。手癬以女性常見，足癬男女比例無明顯差異。手癬及足癬均以紅色毛癬菌常見，與德國(guó)和英國(guó)流行病學(xué)基本一致[3、4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，足癬發(fā)病率是手癬的10倍，而在本研究中比例約2∶1。大多數(shù)研究表明，足癬中以男性多見，而就手癬而言，以女性多見，與本研究結(jié)果基本一致[6、7]。在本研究中，足癬以成年人為主（91.36%），這與De等[8]研究結(jié)果一致。第二次世界大戰(zhàn)之后，手足癬的發(fā)生率逐漸提高，這與一些社會(huì)文化因素有關(guān)，比如穿不透氣的皮鞋或使用公共游泳池等。據(jù)報(bào)道，在馬德里發(fā)現(xiàn)55%的足癬感染患者是無臨床癥狀的，在許多情況下，足癬患者確診不需要實(shí)驗(yàn)室檢查，而且標(biāo)本通常也不會(huì)送到實(shí)驗(yàn)室。

體癬是第二常見的感染部位，其中以（18～34）歲為主，致病菌以酵母菌最常見，其次是皮膚癬菌，主要是由紅色毛癬菌引起的。在兒科人群中，無毛皮膚是最常見的感染部位。嗜動(dòng)物性皮膚癬菌被認(rèn)為是歐洲乃至全球體癬的主要致病因子，但各國(guó)的流行病學(xué)情況各不相同[8]。在波蘭、德國(guó)、西班牙和希臘，其仍然是體癬的最常見致病菌。股癬是第三常見的感染部位，主要以成年人為主，年齡范圍以（50～64）歲常見（40.63%），只有77例患者＜18歲（6.25%），男 女 比 例 為9.6∶1。甲 癬685例（6.9%），（50～64）歲患者中發(fā)病率最高，腳趾甲癬以男性多見，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0007）。在腳趾甲癬病例中，244例（69.35%）被診斷為皮膚癬菌。在手指甲癬病例中，酵母菌感染更常見。眾所周知，甲癬發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而提高，這與老年人外周循環(huán)不良、反復(fù)的指甲創(chuàng)傷和指甲生長(zhǎng)緩慢有關(guān)。相比之下，兒童和年輕人的指甲生長(zhǎng)更快，指甲表面更小，不易受感染。

花斑糠疹348例（3.5%），皮膚癬菌感染最為常見，嗜動(dòng)物性為主。頭癬169例（1.70%），年齡以＜18歲為主（84.00%），（6～11）歲兒童患病率最高，女性更易受累，男女比例為2∶3。據(jù)報(bào)道，頭癬是15歲以下患者中最常見的皮膚癬（53.60%），其中以紅色毛癬菌最常見。據(jù)西班牙學(xué)者報(bào)道，頭癬以犬癬菌占主導(dǎo)地位，與本研究報(bào)道一致，這可能與清遠(yuǎn)地區(qū)較多的流浪動(dòng)物有關(guān)。據(jù)報(bào)道，波蘭頭癬發(fā)病率逐漸降低，犬小孢子菌是最常見的致病因子。據(jù)Paskevicius報(bào)道，斷發(fā)癬菌已經(jīng)成為頭癬的主要致病菌，發(fā)生這種變化的原因主要是現(xiàn)代生活方式和衛(wèi)生條件的改善。由于來自北非的移民，一些歐洲國(guó)家（如西班牙、意大利和瑞士）發(fā)現(xiàn)紫錐蟲的發(fā)病率有所上升，出于同樣的原因，奧杜盎小孢子菌在法國(guó)和英國(guó)的發(fā)病率正在上升，而本研究中尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)病例報(bào)告。

從本次調(diào)查結(jié)果看，清遠(yuǎn)地區(qū)淺部真菌病病種以手足癬為主，與文獻(xiàn)報(bào)道的部分城市門診淺部真菌病構(gòu)成情況有一定差異，如張雅潔等分析深圳5年門診皮膚真菌病病例，排在前兩位的是股癬和體癬；楊惠玲等分析門診1 096例淺部真菌病病例，排前兩位的是體癬和股癬。分析原因可知，由于手足癬是常見的皮膚病，發(fā)達(dá)城市患者有一定認(rèn)知度，為了省時(shí)、省醫(yī)療費(fèi)用，常常到藥店自購(gòu)?fù)庥盟幹委煟率故肿惆_去醫(yī)院的就診率不高。本次調(diào)查中，調(diào)查對(duì)象普遍對(duì)此不夠重視，大部分未進(jìn)行任何治療，小部分進(jìn)行非正規(guī)治療，導(dǎo)致病情加重，主要原因是認(rèn)為淺部真菌病是小病，對(duì)身體無大礙，無須治療。對(duì)此，應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)淺部真菌病的預(yù)防、治療和健康教育工作，加大清遠(yuǎn)地區(qū)真菌性皮膚病防治知識(shí)的宣傳力度。