“智謀”概念管理在老年慢性病患者中的應(yīng)用進(jìn)展

肖亭英，肖靜蓉，于海燕，劉秋越

慢性非傳染性疾病（包括糖尿病、心腦血管疾病、關(guān)節(jié)炎、癌癥等）已成為全球人類健康面臨的巨大挑戰(zhàn)[1]。隨著老齡化進(jìn)程加劇，慢性病發(fā)病率不斷攀升[2]。慢性病因病程長、經(jīng)濟(jì)負(fù)荷重、致殘致死率高等特點(diǎn)[3]，患者長期承受著生理、心理、社會(huì)等各方面的巨大壓力，常伴有嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，極大程度上降低了患者壓力應(yīng)對(duì)能力及生活質(zhì)量，嚴(yán)重威脅著患者的健康[4,5]。因此，在注重治療的基礎(chǔ)上應(yīng)特別關(guān)注患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。近年來，大量研究[6-8]發(fā)現(xiàn)智謀不僅可以改變慢性病患者不良認(rèn)知、提升自我管理意識(shí)，還能增強(qiáng)其壓力應(yīng)對(duì)能力、改善患者生活質(zhì)量。提高慢性病智謀水平，或可為慢性病健康管理提供新思路。目前我國有關(guān)智謀的研究尚處于起步階段，且多為各人群的智謀現(xiàn)狀調(diào)查，在慢性病患者中的應(yīng)用研究較少。而國外對(duì)智謀的研究涉及范圍廣泛，涉及到老年人群、腫瘤患者、心腦血管病患者等，研究發(fā)展較國內(nèi)成熟。本文闡述了國內(nèi)外慢性病患者中智謀的應(yīng)用現(xiàn)狀及應(yīng)用效果，以期為提高我國慢性病患者智謀水平、改善其心理行為及生活質(zhì)量提供參考。

1 智謀概述

1.1 概念及內(nèi)涵“resourcefulness”這一概念最早由國外學(xué)者Zauszniewski J A 等[9]提出，后經(jīng)我國臺(tái)灣學(xué)者王淑米[10]翻譯為“智謀”。智謀是個(gè)體在潛在的不利情況下仍然能獨(dú)立完成日常工作及在無法獨(dú)立完成日常工作時(shí)向外界尋求幫助的綜合能力[11]。其中個(gè)體能獨(dú)立執(zhí)行日常事務(wù)的能力，包括使用自助策略應(yīng)對(duì)逆境和挑戰(zhàn)的能力被定義為“個(gè)人智謀”，也稱“習(xí)得智謀”[12]，共含三個(gè)維度：回歸性自我控制、改革性自我控制和感知自我效能。回歸性自我控制指采用積極的自我指導(dǎo)控制思想、情緒及疼痛，從而恢復(fù)已被打亂的正常功能；改革性自我控制為運(yùn)用解決問題的策略和延遲即時(shí)滿足的需求，旨在中斷傳統(tǒng)的行為習(xí)慣，并采取新的行為方式；感知自我效能也稱應(yīng)對(duì)有效的信念，指?jìng)€(gè)體對(duì)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的能力的自我評(píng)價(jià)。而“社會(huì)智謀”是個(gè)體在無法獨(dú)立執(zhí)行日常事務(wù)時(shí)向外界尋求正式（專業(yè)人員）或非正式（家庭或朋友）途徑幫助的能力。“個(gè)人智謀”和“社會(huì)智謀”是智謀相互補(bǔ)充的兩個(gè)維度，對(duì)促進(jìn)和維持個(gè)體身心健康都極為重要，同時(shí)具備二者能力的個(gè)體較之單獨(dú)具備其中一項(xiàng)的個(gè)體具有更強(qiáng)的日常事務(wù)處理的能力。最近的一項(xiàng)研究[13]結(jié)果提出可能存在除個(gè)人智謀和社會(huì)智謀以外的第三個(gè)維度—靈性智謀，但尚需在各人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2 評(píng)估工具 智謀量表（the resourcefulness scale,RS）是一個(gè)綜合的智謀測(cè)評(píng)工具，可以同時(shí)對(duì)個(gè)人智謀和社會(huì)智謀進(jìn)行整體性的評(píng)估，是由Zauszniewski等[9]于2006 年在自我控制量表（the self-control sched?ule,SCS）[14]和求助資源量表（the help-seeking resource scale,HSRS）的基礎(chǔ)上編制而成。該量表包含兩個(gè)亞量表，分別為個(gè)人智謀量表和社會(huì)智謀量表，共計(jì)28個(gè)條目。個(gè)人智謀量表含16 個(gè)條目，均來源于SCS，主要用于測(cè)量個(gè)人智謀，其中8個(gè)條目反映回歸性自我控制，其余8個(gè)條目反映改革性自我控制；而社會(huì)智謀量表含12 個(gè)條目，皆來自HSRS，主要用于評(píng)估社會(huì)智謀。智謀量表所有條目均采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)0-5 分，總分0-140 分，得分越高表示智謀水平越高。Zauszniewski J A等[9]在俄亥俄州東北部隨機(jī)選取了35 個(gè)退休社區(qū)并對(duì)其中居住的451 名慢性病老年患者進(jìn)行研究，測(cè)得RS Cronbach’s α 為0.85，兩個(gè)亞量表的相關(guān)系數(shù)為0.41，說明量表內(nèi)部一致性較好。由于該量表信效度穩(wěn)定，我國學(xué)者柯熹等[15]將之引入國內(nèi)進(jìn)行漢化和文化調(diào)試，并應(yīng)用于330例乳腺癌患者以檢驗(yàn)其信效度，結(jié)果顯示，量表總體Cron?bach’s α 系數(shù)為0.825，重測(cè)信度系數(shù)為0.852，兩個(gè)亞量表之間的相關(guān)系數(shù)為0.432，說明該量表具有較高的信效度。目前，該智謀量表主要適用于評(píng)估老年慢性病患者智謀水平，并顯示出良好的信效度，而應(yīng)用于其他年齡階段或用于健康人的效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證，但依然為有效評(píng)估患者智謀水平，從而進(jìn)一步改善患者健康狀況提供了良好參考。

2 智謀在慢性病中的應(yīng)用現(xiàn)狀

慢性病患者常存在不同程度的心理障礙，其壓力應(yīng)對(duì)能力及生活質(zhì)量明顯下降，而智謀對(duì)于多數(shù)個(gè)體具有不可替代的正性影響，尤其是有心理行為障礙的個(gè)體[16]。故對(duì)國內(nèi)外慢性病患者智謀應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，為進(jìn)一步構(gòu)建針對(duì)性的智謀干預(yù)方案提供依據(jù)。

2.1 惡性腫瘤 惡性腫瘤是當(dāng)今世界嚴(yán)重威脅人類生命安全的慢性疾病之一[17]。給患者帶來巨大的心理壓力，研究[18]表明智謀可增強(qiáng)個(gè)體應(yīng)對(duì)壓力事件的能力。吳美華等[19]將324例乳腺癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理及心理護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予基于智謀理論的分階段乳腺癌心理教育課程及個(gè)體化心理干預(yù)措施，并使用智謀測(cè)評(píng)工具評(píng)價(jià)干預(yù)效果。結(jié)果顯示干預(yù)組患者在出院時(shí)和治療結(jié)束后兩個(gè)階段，乳腺癌患者智謀總分、個(gè)人及社會(huì)智謀均顯著高于對(duì)照組，且干預(yù)組患者心理行為癥狀減輕。Huang L等[20]對(duì)304例鼻咽癌（NCP）放療患者的研究顯示，智謀訓(xùn)練可有效提高NCP患者智謀水平，減輕放療期間癥狀困擾，促進(jìn)疾病康復(fù)。Men?shadi N 等[21]對(duì)46名非霍奇金淋巴瘤患者的研究表明，習(xí)得智謀與癌癥相關(guān)疲勞呈負(fù)相關(guān)，即智謀可有效減輕癌癥相關(guān)疲勞，改善其生活質(zhì)量。Tsay-Yi Au等[22]為了解臺(tái)灣大腸癌幸存者尋求健康行為與智謀的關(guān)系，對(duì)120臺(tái)灣大腸癌患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，智謀在促進(jìn)慢性病患者的身心健康、改善生活質(zhì)量及生活滿意度中的積極作用不容忽視。由此可見，智謀可有效提高惡性腫瘤患者疾病應(yīng)激的應(yīng)對(duì)能力，減輕疾病帶來的心理行為癥狀，從而改善患者生活質(zhì)量。

2.2 糖尿病 糖尿病（DM）是一種高發(fā)病率的慢性代謝性疾病，目前中國DM 患病人群已超過1 億，其中2型糖尿病（T2DM）占90%-95%[23]。因DM 治療的復(fù)雜性、相關(guān)并發(fā)癥的多發(fā)和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者極易產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命安全[24]。Amiri S等[24]就糖尿病與焦慮的關(guān)系進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示，糖尿病可使患者抑郁、焦慮的風(fēng)險(xiǎn)增加48%，且焦慮程度及持續(xù)時(shí)間直接影響患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量[25]。Xie Jing等[26]為改善DM患者不良心理狀態(tài)，對(duì)DM合并抑郁癥患者進(jìn)行心理社會(huì)干預(yù)，研究結(jié)果表明心理社會(huì)干預(yù)可提升DM患者智謀，從而有效改善其抑郁、焦慮癥狀及血糖控制狀況。任曉紅等[27]研究表明老年2型糖尿病（T2DM）患者智謀水平呈中等水平，提高T2DM患者智謀水平，對(duì)于減輕患者心理痛苦、提高其生活質(zhì)量及生活滿意度有重要意義。可見，智謀在改善DM 患者認(rèn)知-行為方式、促進(jìn)有效癥狀管理、提升其生活質(zhì)量等方面有明顯效果。

2.3 腦卒中 腦卒中因發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高及復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，已成為我國成年人致死、致殘的首要原因。據(jù)估計(jì)，中國目前有超過1千萬的腦卒中患者，且每年新增約240 萬例[28]。卒中后約60%患者存在軀體的感覺活動(dòng)、語言等功能障礙，嚴(yán)重限制了患者日常生活活動(dòng)，且明顯降低了生活質(zhì)量[29]。Wang R等[30]的一項(xiàng)縱向研究顯示，腦卒中患者康復(fù)出院后3年內(nèi)日常生活活動(dòng)獨(dú)立性增強(qiáng)，但生活滿意度持續(xù)偏低。Langhammer B等[31]一項(xiàng)來自桑納斯國際網(wǎng)絡(luò)（SIN）的卒中縱向研究也顯示，參與研究的230例卒中患者的生活滿意度均低下，但腦卒中患者智謀（自我管理能力及自我效能感）可改善機(jī)體功能及生活的獨(dú)立性，并增強(qiáng)患者的疾病應(yīng)對(duì)能力。Jaclene A等[6]也提出高智謀的慢性病患者善于利用智謀技能提高壓力應(yīng)對(duì)能力，能更好的應(yīng)對(duì)生活中的挑戰(zhàn)，更可能獲得積極的健康結(jié)局。故智謀水平的提高可為腦卒中患者壓力應(yīng)對(duì)行為及健康結(jié)局的改善提供新視角。

2.4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthri?tis RA)是一種致畸、致殘率較高的全身性慢性自身免疫性疾病，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛及進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞[32]。不僅嚴(yán)重影響患者日常活動(dòng)功能，還威脅到患者的生命安全（如跌倒的風(fēng)險(xiǎn)高），RA 患者生活的獨(dú)立性減退，使其生活質(zhì)量降低[33]。Palominos P E 等[33]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，智謀可改變RA 患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，從而減輕疾病的心理影響，提高患者治療的依從性及疾病的應(yīng)對(duì)能力。Karly Graham 等[34]對(duì)12 名RA患者的半結(jié)構(gòu)式訪談內(nèi)容進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，智謀有助于患者主動(dòng)調(diào)整日常活動(dòng)，使得患者以自己可接受的方式降低疾病對(duì)自身生活的影響，從而使其應(yīng)對(duì)疾病壓力的能力增強(qiáng)，健康相關(guān)的生活質(zhì)量得到了改善。縱然RA 對(duì)患者生活造成了嚴(yán)重影響，致其生活質(zhì)量較差，但可通過提高患者智謀水平來提高而得以一定程度的改善。

3 慢性病患者中智謀的應(yīng)用效果

慢性病患者長期處于病痛折磨過程中，常表現(xiàn)為對(duì)長期服藥的抗拒、對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂和對(duì)軀體功能下降的無助等，患者心理壓力大，生活滿意度顯著下降。智謀有助于提高慢性病患者疾病認(rèn)知及疾病應(yīng)對(duì)能力，進(jìn)而有效改善患者健康結(jié)局。

3.1 改善患者不良疾病認(rèn)知 慢性病患者的情感、心理及對(duì)疾病的感知能力均受到對(duì)疾病認(rèn)知的影響，不良疾病認(rèn)知會(huì)加重患者心理負(fù)擔(dān)[3]。吳美華等[19]針對(duì)乳腺癌患者治療康復(fù)過程中的心理行為問題現(xiàn)狀，設(shè)置了基于智謀理論的分階段心理教育課程，并設(shè)立對(duì)照組和干預(yù)組各162例進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，心理教育課程可有效提高患者智謀水平，進(jìn)而改善其對(duì)疾病的不良認(rèn)知，最終達(dá)到減輕患者心理行為癥狀的目的。另一項(xiàng)研究[33]也表明智謀有助于改善慢性病患者不良、不充分的疾病認(rèn)知，從而減輕疾病帶來的心理壓力，提高治療依從性。

3.2 增強(qiáng)疾病壓力應(yīng)對(duì)能力 應(yīng)對(duì)慢性病壓力的能力，反映了患者對(duì)疾病的適應(yīng)能力[35]。慢性病患者解決問題能力存在不同程度的缺陷，疾病壓力適應(yīng)能力較差。Luckie H等[36]的一項(xiàng)質(zhì)性研究對(duì)8名腦卒中伴軀體感覺功能障礙的患者進(jìn)行了訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，智謀對(duì)于提高卒中患者日常生活適應(yīng)能力和疾病自我管理能力有積極作用。Toly等[37]研究表明通過運(yùn)用日志記錄等智謀技能提高個(gè)體智謀水平，進(jìn)而提高了其疾病壓力應(yīng)對(duì)能力同時(shí)減輕了患者心理壓力，改善了心理健康狀態(tài)。可見，智謀可有效提高疾病壓力應(yīng)對(duì)能力，改善患者消極情緒，對(duì)于患者的身心健康有重大意義。

3.3 改善患者健康結(jié)局 慢性病患者長期面臨軀體功能受限、人際關(guān)系及生活方式改變等問題，出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)[7]。尤其是診斷出有多種慢性病的患者，抑郁的發(fā)病率極高，故有效的情緒調(diào)節(jié)策略和自我調(diào)節(jié)能力的提高極為重要[38]。Namkee G等[11]對(duì)121名有抑郁癥的老年慢性病患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，智謀可促進(jìn)患者自我管理，改善心理行為障礙。智謀對(duì)于減輕患者心理壓力及消極情緒，改善其生活質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)其最佳健康等具有重要意義[16,38]。

4 小 結(jié)

慢性病病程長且遷延不愈、發(fā)病率高、治療費(fèi)用昂貴，不僅嚴(yán)重影響到患者的身心健康及生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。而提高慢性病患者智謀水平，能幫助其充分應(yīng)用個(gè)人內(nèi)在資源、尋找家庭和社會(huì)支持，增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知、疾病適應(yīng)及壓力應(yīng)對(duì)能力、提高患者社會(huì)支持感知度，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，以促進(jìn)其最佳身心健康。目前，國內(nèi)外智謀相關(guān)研究大多數(shù)為調(diào)查性研究，不能動(dòng)態(tài)地評(píng)估慢性病患者智謀情況；我國智謀相關(guān)研究起步較晚，智謀的臨床應(yīng)用程度不高，智謀測(cè)評(píng)工具的研究尚不完善，建議日后加強(qiáng)我國智謀臨床干預(yù)研究、智謀相關(guān)測(cè)評(píng)工具的研究及增加其在臨床中的應(yīng)用，為科學(xué)、量化地評(píng)估患者智謀、提高智謀水平，改善慢性病患者生活質(zhì)量提供參考。