健脾滲濕法治療痛風間歇期的理論探討*

李玲玉，丁 珊，狄朋桃，吳晶金，彭江云

(云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021)

痛風（Gout）是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的難治愈、易復發(fā)的晶體相關性疾病，與嘌呤生成過多或/和排泄減少導致高尿酸血癥直接相關[1]；痛風嚴重者會出現(xiàn)腎功能不全、痛風石形成、腎結(jié)石和關節(jié)畸形，甚至關節(jié)功能喪失，生活質(zhì)量明顯下降。

本病應屬祖國醫(yī)學“痛風”“歷節(jié)”“濁瘀痹”“痛痹”“腳氣”等范疇，其基本病機以脾虛為本、濕濁為標，“脾虛濕阻”是痛風間歇期的發(fā)病基礎，脾為后天之本、倉廩之官，在痛風的發(fā)病中發(fā)揮重要作用，脾虛濕濁內(nèi)生，濕濁困脾而又至脾虛失其運化，循環(huán)往復，故臨床上治療痛風間歇期以健脾滲濕法為主，不僅可提高臨床療效，而且具有豐富的理論基礎。

1 脾虛濕阻是痛風間歇期的主要病機

1.1 脾胃運化失調(diào)與痛風 李東垣《脾胃論》記載：“百病皆由脾胃衰而生。”中醫(yī)認為痛風的主要病機責之于脾胃功能失調(diào)，其中脾主運化，運化水谷精微，津液得脾之運化，上下通調(diào)，輸布全身，脾胃又為氣機升降樞紐，脾胃運化功能正常，則能升清降濁，水液代謝正常，若脾胃虧虛，氣血生化無源，一方面“氣血凝滯，久而成痹”，另一方面運化失調(diào)，水谷精微不得上承于肺，肺氣虧虛，故而水道不調(diào)，水谷津液不得正常代謝[2]，而致水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)聚，流注關節(jié)、肌肉，氣血運行阻遏不暢，不通則痛而發(fā)痛風。正如《證治匯補·痛風》中論述的痛風病因“氣血虧損、濕痰濁血，留滯經(jīng)絡，注而為病”[3]。《辨證錄·卷之三·遍身骨痛門（四則）》中記載“人亦以為痛風也，誰知乃火郁于上中二焦……而土氣不升，則火亦難發(fā)，以致氣血耗損，不能灌注于經(jīng)絡而作痛矣”[4]，提出中焦脾胃受損，經(jīng)絡因氣血耗傷而失養(yǎng)，繼而發(fā)關節(jié)疼痛。《金匱要略》“肥人飲酒嗜食肥甘，脾不運化，內(nèi)生濕……流注關節(jié)，而成歷節(jié)。”《萬病回春》：“所以膏梁之人，多食煎炒、炙瀑、酒肉熱物蒸臟腑，所以患痛風。”均揭示了由飲食不節(jié)、飲酒、嗜食肥甘，脾胃內(nèi)傷，運化失調(diào)，濕濁內(nèi)生，而致痛風的病因病機。鄧運明[5]亦依據(jù)痛風發(fā)作與飲食不節(jié)的密切關系，推論出痛風的基本病機為脾胃失和。張皖東教授[6]也認為痛風發(fā)病主要是脾胃虛而致水濕內(nèi)生或復感外邪而成，綜上可見痛風的發(fā)病關鍵是脾胃運化失調(diào)。

1.2 濕濁與痛風 古代醫(yī)家認為痛風與“濕”有著密切聯(lián)系，《格致余論·痛風論》中首次提出痛風病名，“彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地……熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。”揭示因血熱而復感風寒濕邪，濕濁內(nèi)阻而致痛風發(fā)作。明·張景岳在《景岳全書·腳氣》中云“自外而感者，以陰寒水濕襲人皮肉筋脈……自內(nèi)而致者，以肥甘過度，致令熱壅下焦，走注足脛，而日漸腫痛”，張景岳認為痛風起病是外寒內(nèi)濕相搏，郁而化熱，蘊結(jié)于下焦，留滯肌膚而成。清代《雜病源流犀燭·諸痹源流》載：“白虎歷節(jié)風……或由風濕相搏，肢節(jié)腫痛，不可屈伸，則必疏風理濕。”從古籍文獻論述中可發(fā)現(xiàn)濕濁在痛風的發(fā)病過程中有重要作用，且文中論述濕濁有外感寒濕和內(nèi)生濕濁之分，濕為重濁之邪，與水同屬陰邪，易傷陽氣，阻遏氣機。脾臟又喜燥惡濕，外濕易困脾，脾虛易滋生內(nèi)濕。

由上可見，古代醫(yī)家已經(jīng)認識到痛風的病因有別于一般的“痹證”，認為“濕濁”是痛風發(fā)病的重要因素。內(nèi)濕的產(chǎn)生在于脾胃運化功能失調(diào)，一方面脾胃虛弱或功能失調(diào)易致濕邪內(nèi)生；另一方面內(nèi)濕產(chǎn)生后又困遏脾胃，進而又再影響其運化功能，形成惡性循環(huán)[7]。

2 健脾滲濕法是治療痛風間歇期的根本治法

根據(jù)古代各醫(yī)家關于痛風病因病機的闡述，現(xiàn)代大多醫(yī)家結(jié)合臨床實際總結(jié)經(jīng)驗均認為本病的發(fā)生責之于脾胃功能運化失司、濕濁痰濁內(nèi)阻，脾虛為本、濕濁為標，故治療以健脾滲濕法為根本治法，以標本兼治。國醫(yī)大師路志正教授認為痛風間歇期多為脾腎功能失調(diào)，故治以補脾益腎、宣暢氣機為主[8]。名老中醫(yī)劉元祿教授[9]認為痛風發(fā)病之根本在脾腎失司，治療核心以健脾利濕為主，急性期輔以清熱解毒化瘀，間歇期佐以補腎活血通絡。劉健教授[10]認為痛風發(fā)病根本在于脾虛濕盛，無論急性期與間歇期，健脾化濕法貫穿始終。胡蔭奇教授[11]從脾濕論治高尿酸血癥，認為先天稟賦不足加之飲食不節(jié)，導致脾失運化，內(nèi)生痰濕，以健脾利濕化濁法為根本治法。廣東省名中醫(yī)陳紀藩教授[12]認為痛風的發(fā)病與脾臟密切相關，病理因素以濕熱為主，治療以健脾祛濕泄?jié)釣榉ā?/p>

且有諸多臨床及實驗研究也均證實了該治法的療效。孫少男[13]在健脾滲濕方治療痛風緩解期（脾虛濕阻）的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)健脾滲濕方可有效改善痛風癥狀、減少痛風復發(fā)，與西藥非布司他片治療4周和8周時可有效降低患者血尿酸水平，組內(nèi)比較差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明健脾滲濕方有降尿酸作用。毛古燧[14]通過實驗研究得出結(jié)論：健脾泄?jié)犷w粒能抑制尿酸轉(zhuǎn)運體1（URAT1）和葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白9（GLUT9）的表達，從而發(fā)揮降尿酸作用。

著名醫(yī)家吳生元教授及其弟子彭江云教授，帶領其團隊結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，指出痛風的發(fā)病關鍵為脾虛濕阻，提出健脾滲濕法是治療痛風間歇期的根本治法，采用了具有健脾化濕功效的中藥組成健脾滲濕方治療痛風間歇期（脾虛濕阻型），取得了良好的臨床療效。該方主要由黨參、三七粉、白術(shù)、萆薢、薏苡仁、金錢草、土茯苓、玉米須、貓須草等組成，方中以黨參為君藥，其味甘性平，歸脾、肺經(jīng)，健脾補肺、益氣生津，《本草從新》“補中益氣、和脾胃、除煩渴”，在本方中健脾益氣為君；白術(shù)其味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，功效益氣健脾、燥濕利尿，用于脾虛諸癥，亦可以加強黨參益氣健脾的功效，為臣藥；佐以萆薢、金錢草、玉米須、薏苡仁、三七等祛風除濕、利水滲濕、化瘀通絡；諸藥合用，共奏“健脾滲濕通絡”之功。且實驗研究結(jié)果表明健脾滲濕方還可抑制黃嘌呤氧化酶活性，使尿酸合成減少、排泄增多，從而降低血尿酸水平，且有保護腎功能的作用[15-20]。

3 病案舉隅

患者陳某某，男，52歲，2020年4月15日初診。主訴：反復四肢關節(jié)紅腫灼痛交替發(fā)作20年，加重7 d。患者痛風病史20余年，血尿酸最高達724 μmol/L，累及雙足、踝、膝、手指、肘關節(jié)，反復交替發(fā)作，且有右肘痛風石形成，急性發(fā)作時服用“依托考昔、秋水仙堿”癥狀可緩解，曾口服“別嘌醇、非布司他片”降尿酸治療，均因痛風復發(fā)而停藥，7 d前飲酒后出現(xiàn)右膝關節(jié)腫痛加重，感灼熱，行走受限，自服“依托考昔1片/d”后關節(jié)腫痛明顯減輕，皮溫稍高，因懼怕口服西藥降尿酸治療后痛風復發(fā)，為求中醫(yī)治療遂來診。刻下癥見：右膝關節(jié)隱痛，稍感灼熱，夜間加重，蹲起、上下樓活動受限，肢體沉重，雙下肢酸軟乏力，時有頭暈頭脹，胃脘部脹悶不適，無惡心反酸，口干，納欠佳，眠尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡白，苔白膩，脈弦滑。實驗室檢查：腎功能，尿素氮 9.69 mmol/L，肌酐 134 μmol/L，尿酸 665 μmol/L，C-反應蛋白 14.92 mg/L，血沉 21 mm/h，血常規(guī)、肝功、抗“O”未見異常。碳14呼氣試驗（+）。中醫(yī)診斷：痛風-脾虛濕阻證，治以健脾滲濕通絡。擬方健脾滲濕方加減：黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，滑石粉15 g，丹參20 g，貓須草15 g，山慈菇15 g，法半夏 15 g，秦皮 15 g，荷葉 15 g，石菖蒲 10 g，川芎15 g，當歸 15 g，甘草 10 g。7 劑，水煎 600 mL，分 4次飯后溫服，每日3次，同時予洛索洛芬鈉凝膠貼膏及痛風清洗劑外用、抗幽門螺旋桿菌感染治療。囑低嘌呤飲食，多飲水。

2020年4月24日二診，患者訴右膝關節(jié)無明顯疼痛，頭暈頭脹、口干改善，仍有胃脘脹悶、納欠佳，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦滑，上方去秦皮、荷葉，加陳皮、波蔻10 g，山藥15 g，14劑，煎服法同前。

2020年5月11日三診，患者關節(jié)無疼痛，下肢酸重感減輕，余癥均好轉(zhuǎn)。復查尿素氮7.71 mmol/L，肌酐 102 μmol/L，尿酸 562 μmol/L，C-反應蛋白 0.43 mg/L，血沉5 mm/h。繼服上方14劑后復查尿酸458 μmol/L，囑原方繼服。隨訪3月無痛風發(fā)作。

按語：患者中年男性，痛風病史20年余，長期服用抗炎鎮(zhèn)痛藥已致脾胃受損，又因飲酒，脾胃虧虛更甚，脾胃運化失調(diào)，脾不升清、胃失降濁，而致濁瘀內(nèi)生，日久化熱，流注骨骼關節(jié)而痛風急性發(fā)作。初診患者已服藥抗炎鎮(zhèn)痛，急性期已過，癥見肢體酸軟沉重、頭暈、胃脘脹悶、納少等脾虛濕盛之象，故用黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕以治其本，滑石、秦皮、貓須草、山慈菇、荷葉清退濕熱，川芎、丹參活血止痛，當歸補血活血，石菖蒲醒脾開胃，法半夏燥濕化痰；二診濕濁內(nèi)阻仍存，濕熱已解，故去秦皮、荷葉，加陳皮、山藥、波蔻加強健脾化濕之效，三診諸癥減輕，測血尿酸明顯下降，建議守方繼服，服藥期間未見痛風復發(fā)，故依從性良好，收效滿意。

4 小結(jié)

痛風是臨床常見病、多發(fā)病，反復發(fā)作，常纏綿難愈，綜合各醫(yī)家論述，脾虛濕阻是痛風發(fā)病的基本病機，其主要病理因素是濕、痰、瘀，外感濕熱、飲食不節(jié)等為其誘發(fā)因素，《素問》云：“治病必求于本。”脾胃功能失調(diào)是其發(fā)病之本原，彭江云教授在痛風間歇期的臨床辨證論治中，以健脾滲濕法為主，佐以其它針對痰、瘀的中藥，收效良好。