中醫康復臨床實踐指南·不完全性截癱

中醫康復臨床實踐指南·不完全性截癱制訂工作組

章 薇*，李金香，婁必丹，鐘 峰，石文英，魏歆然，羅小元，曹 越，王 軍，王 妍

湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙410007

本標準按照GB/T 1.1—2009的規則起草。

本標準由中醫康復標準研究基地提出并歸口。

本標準主要起草單位：湖南中醫藥大學第一附屬醫院。

本部分的主要起草人：章薇、李金香、婁必丹、鐘峰、石文英、魏歆然、羅小元、曹越、王軍、王妍。

1 范 圍

本指南規定了不完全性截癱中醫康復的臨床診斷標準、組織管理、康復評定、中醫康復介入時間及強度、功能障礙的康復措施。

本標準適用于我國各級各類康復機構、其他中醫醫院或綜合醫院的康復科等。

2 術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。目前不完全性截癱沒有明確的定義，常常與脊髓不完全損傷混淆，該病屬中醫學“痿證”范疇。多數學者認為不完全性截癱是指脊髓損傷平面以下感覺或運動或括約肌功能不完全喪失，脊髓最低位即骶段脊髓支配區感覺和運動功能部分保留，包括骶段感覺、肛門黏膜和皮膚連接處的感覺以及肛門外括約肌的自主收縮部分保留［1］。

3 不完全性截癱的臨床診斷標準

3.1 中醫診斷標準

參照《中醫內科學》、國家中醫藥重點專科協作組制訂的《脊髓損傷（不完全性）中醫診療方案（試行）》、1994 年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》中有關“痿證”的診斷標準［2-3］。①以下肢或上肢、一側或雙側肢體筋脈弛緩，痿軟無力，甚至肌肉萎縮、癱瘓、大便不調（秘結或失禁），小便不調（癃閉或失禁）為主癥。②影像學檢查支持診斷。③西醫學神經系統檢查肌力降低、肌萎縮，或肌電圖、肌活檢與酶學檢查，符合神經、肌肉系統相關疾病診斷者。

3.2 證候診斷

3.2.1 主癥 軀干和下肢痿軟、麻木，大便不調（秘結或失禁），小便不調（癃閉或失禁）。

3.2.2 次癥 辨證依據：主癥及影像學檢查為辨病依據，主癥必備其一，次癥為辨證參考。具體如下：

3.2.2.1 瘀血阻絡證 除主癥外，還具有局部腫脹，痛有定處，或有皮下瘀斑，腹脹。舌質紫暗，苔薄白，脈細澀。

3.2.2.2 氣虛血瘀證 除主癥外，還具有傷處腫痛，肌肉萎縮，面色淡白，氣短乏力，腹脹，心悸自汗。舌質暗淡，苔薄白或白膩，脈細緩或細澀。

3.2.2.3 脾胃虛弱證 除主癥外，還具有肌肉萎縮，神倦，氣短自汗，食少腹脹，面色少華。舌淡，苔白，脈細緩。

3.2.2.4 肝腎虧虛證 除主癥外，還具有病久肌肉消減，形瘦骨立，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌紅絳，少苔，脈細數。

3.2.2.5 氣血兩虛證 除主癥外，還具有面色蒼白或萎黃，頭暈目眩，氣短懶言，心悸怔忡，飲食減少。舌淡苔薄白，脈細弱或虛大無力。

4 不完全性截癱康復的管理

脊髓損傷后導致的不完全性截癱對患者可以產生嚴重的身心障礙，造成其日常生活和工作受到嚴重影響，必須采取全面質量管理的理論與方法，確保整體服務體系的持續性改進，從而滿足及超越服務使用者的需要及期望。從服務理念上講，要貫徹以患者為中心的理念，主動聆聽他們的意見，滿足他們的需要；要全員、全面參與，全體醫護人員工要以嚴謹的科學態度和科學精神，提供優質服務；要不斷提高服務質與量，使服務更趨完善。康復管理策略主要包括以下幾點：

4.1 推行全面質量管理的制度

為確保在醫療業務中實施，要建立高品質服務架構，包括成立質量管理委員會、特別工作小隊和質量改善小組等機制。

4.2 建立和完善有效的溝通系統

確保所有醫護人員及其服務使用者掌握康復質量管理的進展及成效。要制訂明確計劃，向患者匯報推行全面質量管理的進展，并建立有效的渠道聽取他們對服務質量的反饋及期望。

4.3 制定員工培訓及發展政策

要向所有醫護人員提供適當的培訓，以確保他們掌握全面質量管理所需的知識和技能。評估全面質量管理所要求的培訓需求，并制訂相應的培訓計劃。

4.4 建立全面質量管理的執行機制及計劃

制訂全面質量管理的執行計劃，為所有醫護人員及服務單位提供清晰的工作導向。建立評估機制，定期監察質量管理服務的成效，并設立全面質量管理的數據、檔案記錄系統以及員工獎懲制度。

4.5 建立質量管理的檢查反饋機制

通過制訂一系列康復服務指標，使其服務標準及成效能有效地量度。設立檢查和評估機制，確保貫徹執行服務質量指標。

5 不完全性截癱的康復評定

5.1 脊髓損傷神經功能評定

評價脊髓損傷造成的脊髓神經功能障礙的國際標準是由美國脊髓損傷協會（The American Spinal Injury Association，ASIA）制訂的脊髓損傷神經學分類標準，即AIS 脊髓損傷分級法（ASIA Impairment Scale，AIS），分為A 級（完全性損傷：骶段（S4-S5）無感覺或運動功能）、B 級（不完全性損傷：神經平面以下包括骶段有感覺功能，但無運動功能）、C 級（不完全性損傷：神經平面大部分關鍵肌肌力＜3級）、D級（不完全性損傷：神經平面以下大部分關鍵肌肌力≥3級）、E級（正常：感覺和運動功能正常）。

5.2 肌張力評定

上肢及手肌張力增高影響上肢運動和手的精細動作，下肢肌張力增高對行走功能有明顯影響，故上、下肢功能評定時應注重肌張力的評定，對于肌張力增高通常采用改良Ashworth分級法評定。

5.3 肌力評定

對代表脊髓有關節段神經運動功能的肌肉進行徒手肌力評定（manual muscle test，MMT），通常將肌力分成0～5 級。從弱到強共分為6 級。常用Lovett 分級，包括①0 級：無可見或可感覺到的肌肉收縮；②1 級：可觸及肌肉輕微收縮，但無關節活動；③2級：在消除重力姿勢下能做全關節活動范圍的運動；④3 級：能抗重力做全關節活動范圍的運動，但不能抗阻力；⑤4 級：能抗重力和一定的阻力運動；⑥5級：能抗重力和充分阻力的運動。

5.4 心理功能評定

心理功能評定可應用于脊髓損傷康復治療的各個時期。常用評定量表：①90項癥狀清單（Symptom Checklist 90，SCL-90）；②抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）；③焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）。

5.5 日常生活活動與能力評定

患者除了神經評定檢查、關節活動度評估、徒手肌力評定或其他骨科評定需完成外，還需要進行完整的功能性評定。包括功能獨立性量表（Functional Independence Measure，FIM）和脊髓獨立性量表（Spinal Cord Independence Measure，SCIM），改良Barthel 指數（Modified Barthel Index，MBI）和四肢癱患者功能指數（The Quadriplegia Index of Function，QIF）［4-5］（證據級別：B）。

6 不完全性截癱的康復治療

6.1 中醫康復介入時機

不完全性截癱患者可在休克期過后，也可在傷后立即出現損傷平面以下感覺、運動或括約肌功能不完全喪失，應用中醫康復療法治療不完全性截癱是我國脊髓損傷康復臨床的特色之一，具有一定的優勢和療效。

6.2 早期康復治療

不完全性截癱患者待生命體征穩定后即可開展康復治療。

6.2.1 康復治療

6.2.1.1 呼吸訓練部分 不完全性截癱患者由于參與呼吸的肌肉失去神經支配、膈肌運動失常、反射性胸腹部肌肉肌張力升高、咳嗽無力等原因，肺功能明顯降低。可以采用胸部輕叩擊和體位引流的方法促進排痰，鼓勵腹式呼吸。建議不完全性截癱患者應盡早開始進行呼吸訓練［6］（證據級別：C）。

6.2.1.2 關節保護和訓練建議 不完全性截癱患者在脊柱穩定并能承受所需的康復強度時進行運動治療。建議理由：運動療法包括肢體關節活動范圍訓練、被動牽拉肌肉、主動肌力訓練、翻身訓練、平衡功能訓練、電動起立床站立訓練、轉移訓練、步行訓練等。未發現有不良結果［7］（證據級別：C）。

6.2.1.3 直立適應性訓練 早期通過體位適應性訓練可以預防和改善不完全性截癱患者的體位性低血壓，有利于患者坐位及立位功能的恢復［8］（證據級別：C）。

6.2.1.4 膀胱和直腸訓練 對不完全性截癱后有神經源性膀胱患者進行個體化膀胱功能訓練，能促使患者盡快恢復膀胱功能并抑制尿路感染發生［9］（證據級別：C）。

6.2.2 壓瘡治療 護理干預能有效減少壓瘡的發生，要點是保持皮膚清潔、干燥；保持良好的營養狀態；避免長時間皮膚受壓。對已形成壓瘡者，采用生理鹽水敷料創面覆蓋（濕到半濕法）是有效和經濟的治療方法［10］（證據級別：C）。

6.2.3 心理治療 不完全性截癱患者的心理康復宜早期開展，從而使患者能夠主動配合，積極地進行康復訓練。有針對性、長期的心理干預策略能提高患者的生活質量［11］（證據級別：C）。

6.2.4 康復護理 在不完全性截癱患者實行康復護理的過程中采用臨床護理路徑，將明顯提高患者日常生活能力，提高患者的生活質量和適應環境的能力，減輕社會和家庭的負擔，可在臨床上推廣應用［12］（證據級別：C）

6.3 恢復期康復治療

在患者病情穩定、骨折部位穩固、神經損害或壓迫癥狀解除、呼吸功能穩定后即進入恢復期康復治療。

6.3.1 肌力訓練 不完全性截癱患者應該加強肌力訓練，為了適應輪椅、助行器及肘杖等，在恢復期要重視加強上肢肌力訓練，包括三角肌、肱二頭肌和肱三頭肌訓練，以及增強手抓握力量。臥位時可采用舉啞鈴、俯臥支撐等；坐位時可采用倒立架、支撐架等。對于使用低靠背輪椅者，需要進行腰腹肌肌力訓練。步行訓練前需要訓練腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、臀大肌、臀中肌、內收肌等。

6.3.2 肌肉與關節牽張訓練 通過肌肉與關節的牽張訓練能有效緩解不完全性截癱患者下肢肌痙攣，脊髓損傷后肌痙攣患者應盡早進行該訓練，這是康復治療過程中必須始終進行的項目［13］（證據級別：C）。

6.3.3 坐位訓練 臨床尚沒有對不完全性截癱患者的單獨坐位訓練相關研究，基本為綜合康復治療。但仍然推薦不完全性截癱在脊柱穩定后盡早進行坐位訓練，有助于患者的功能獨立性能力提高［14］（證據級別：C）。

6.3.4 轉移訓練 通過轉移訓練能明顯提高不完全性截癱患者的日常生活活動能力（activity and daily living，ADL）及平衡轉移能力［15］（證據級別：C）。

6.3.5 步行訓練 通過步行訓練能改善不完全性截癱患者的步行功能，尤其是提高步行速度［16］（證據級別：B）。

6.3.6 輪椅訓練 通過輪椅訓練提高不完全性截癱患者操縱輪椅的技能，提高截癱患者的康復治療的療效和患者的生存質量，增強他們回歸社會的信心［17］（證據級別：C）。

6.4 輔助器具應用

輔助器具對于不完全性截癱患者的康復有著重要作用，可明顯提高他們的轉移及步行能力，減少并發癥發生，改善不完全性截癱患者心理狀態，提高生活自理能力和工作能力，幫助患者回歸家庭、融入社會，減輕家庭和社會負擔。主要包括以下內容：

6.4.1 步行矯形器 不完全性截癱患者使用下肢矯形器可以提高步行能力和日常生活活動能力［18］（證據級別：B）。截癱步行矯形器能幫助截癱患者改善下肢步行功能，提高日常生活活動能力，重獲站立和行走能力。

6.4.2 輪椅 由于目前的醫療水平尚不能使脊髓損傷的脊髓運動神經得到恢復，脊髓損傷后功能不能完全恢復，所以絕大部分患者還是要依靠輪椅進行移動，輪椅的使用可促進不完全性截癱患者ADL的改善和生存質量的提高［19］（證據級別：B）。

7 不完全性截癱的辨證論治

7.1 瘀血阻絡證

7.1.1 治法 活血化瘀，理氣通絡。

7.1.2 證據等級 有2項臨床研究運用加味桃紅四物湯加減治療不完全性截癱（證屬瘀血阻絡證）可使雙下肢感覺、運動功能出現不同程度的恢復［20-21］（證據級別：B）。

7.1.3 推薦意見 加味桃紅四物湯加減治療不完全性截癱證屬瘀血阻絡證者能對雙下肢感覺、運動均表現出不同程度的恢復。

7.1.4 推薦方藥 桃紅四物湯（《醫門八法》）加減。加減：若瘀血疼痛明顯者，可加用三七粉、蒲黃、五靈脂、香附等。或具有同類功效的中成藥。

7.2 氣虛血瘀證

7.2.1 治法 健脾益氣，活血通絡。

7.2.2 證據等級 補陽還五湯對急性脊髓損傷術后患者的感覺、運動、排便功能以及ASIA 等級有改善作用［22］；能提高急性脊髓損傷病人脊髓神經功能評分，縮短人體感覺誘發電位、運動誘發電位潛伏期，增高其波幅［23］；能夠使術后患者血漿內皮素降低，對術前脊髓型頸椎病患者血液中高濃度的一氧化氮指標具有調節作用［24］。補陽還五湯聯合針灸治療可有效促進肢體運動功能的恢復，提高生活質量［25］；補陽還五湯加麝香進行輔助治療脊髓損傷能促進恢復受損神經功能［26］。補陽還五湯中不同劑量黃芪治療氣虛血瘀型不完全性截癱患者，結果顯示黃芪120 g組療效好于60 g組和30 g組，療效依賴黃芪的劑量［27］（證據級別：B）。

7.2.3 推薦意見 氣虛血瘀型不完全性截癱患者，可使用補陽還五湯改善術后患者的感覺、運動、排便功能。

7.2.4 推薦方藥 補陽還五湯（《醫林改錯》）加減。加減：伴有下肢腫脹可加雞血藤、牛膝、姜黃、地龍、延胡索、水蛭等。或具有同類功效的中成藥。

7.3 脾胃虛弱證

7.3.1 治法 健脾益氣，升陽舉陷。

7.3.2 證據等級 脊髓損傷中后期可以從補益脾胃方面辨證施治［28］，能有效改善不完全性截癱后患者的感覺、運動功能以及脊髓感覺神經的傳導，提高患者日常生活功能的獨立性，改善生活質量；且能改善患者少氣懶言、食少納呆、面色萎黃等脾胃虛弱的證候表現［29］。

7.3.3 推薦意見 補益脾胃法治療不完全性截癱證屬脾胃虛弱證者臨床有效（強推薦）。

7.3.4 推薦方藥 補中益氣湯（《丹溪心法》）加減。加減：若氣虛明顯，可加用黃芪，或加大人參用量，或中氣下陷明顯，可加用升麻；若苔膩濕濁困阻中焦，可加用砂仁、白豆蔻、小茴香等。或具有同類功效的中成藥。

7.4 肝腎虧虛證

7.4.1 治法 滋養肝腎，養陰填精。

7.4.2 證據等級 補腎健髓湯［30］配合重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可有效改善不完全截癱患者步行能力及日常生活能力，療效確切，值得臨床推廣應用（B級證據）。

7.4.3 推薦意見 補腎健髓湯能夠有效減輕SCI 后神經病理性疼痛患者的疼痛程度，改善血清胰島素樣生長因子-1（Insulin-like Growth Factor-1，IGF-1）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白介素-10（Interleukin-10，IL-10），還能促進不完全性截癱患者神經性膀胱和腸道功能障礙的康復，減輕中樞性疼痛，其作用機制可能與改善微循環，抑制炎癥反應有關（2個C級證據）［31-32］。

7.4.4 推薦方藥 補腎健髓湯［31-32］加減。方中黃芪、當歸益氣補血；熟地黃補腎益精；枸杞滋肝補腎；丹參、桃仁、紅花活血化瘀；川芎、延胡索、乳香行氣止痛；人參補脾益肺；淫羊藿補腎益氣；沒藥散瘀定痛；桂枝溫經通絡。上述藥物共奏行氣止痛、活血化瘀、舒經通絡、補肝益腎之功效，故可改善肢體血運，減輕疼痛。

7.5 氣血兩虛證

7.5.1 治法 健脾益胃，益氣養血。

7.5.2 證據等級 八珍湯加減化裁的益氣活血湯可減少急性脊髓損傷后自由基的產生，保護脊髓組織，促進脊髓神經功能的恢復（C 級證據）［33］。自擬益氣通經飲配合針灸治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷可顯著減輕神經功能損傷程度，減少術后并發癥發生（C級證據）［34］。益氣活血湯加減可明顯提升不完全性截癱患者日常生活能力，改善神經營養狀況（2個C級證據）［35-36］。

7.5.3 推薦意見 八珍湯加減化裁的益氣活血湯治療不完全性截癱證屬氣血兩虛證者臨床可能有效。

7.5.4 推薦方藥 八珍湯（《瑞竹堂經驗方》）加減。加減：若以血虛為主，眩暈心悸明顯者，可加大熟地、白芍用量；以氣虛為主，氣短乏力明顯者，可加大人參、白術用量；兼見不寐者，可加酸棗仁、五味子等。或具有同類功效的中成藥。