腎移植術后并發腸穿孔患兒的護理

沈如芬，沈鳴雁，徐妙娟，曾 靜，江志犖

樹蘭(杭州)醫院，浙江杭州 310022

腎移植手術是目前治療兒童終末期腎病最有效的方法[1]。因受者年齡小，手術難度大，治療依從性欠佳，圍手術期并發癥發生率相對成人要高，術后長期預后相較于其他年齡組差[2]。腎移植術后并發腸穿孔較為罕見，是后果嚴重的并發癥，其發生與手術后使用大劑量激素、先天性多囊腎合并腸憩室病、免疫抑制劑使用過度、巨細胞病毒感染、手術操作、便秘和尿毒癥所致的組織強度和愈合能力下降等有關[3]。腎移植術后并發腸穿孔通過保守治療痊愈的可能性非常小，及時發現、盡早進行手術治療是挽救患者生命的主要措施[4]。2019年3月，樹蘭(杭州)醫院腎移植中心收治 1例終末期腎病腹膜透析患兒行腎移植手術，術后12 d并發腸穿孔，經過積極治療和護理，患兒康復出院。現將護理體會報道如下。

1 病例簡介

患兒，男，14歲，因“慢性腎病5期，發現腎功能異常10個月余”于2019年3月2日收住入院。既往行腹膜透析10個月，希望通過腎移植改善生活質量入住該院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏98次/min，呼吸16次/min，血壓98/71 mmHg，患兒精神軟，貧血貌，慢性腎病面容，腹軟，腹膜透析管路固定妥，局部無紅腫，臍周無明顯壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫，查腹水常規正常。2019年3月3日在全身麻醉下行同種異體腎移植手術，手術順利。術后予甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯、兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白等抗排異治療，腎功能改善后加用他克莫司聯合抗排異治療，美羅培南、利奈唑胺、卡泊芬凈、蘭索拉唑、白蛋白等抗感染、護胃、營養對癥支持治療。3月3日至6日期間尿量維持在75～500 ml/24 h，出現腎功能恢復延遲，醫囑予行腹膜透析，超濾量380～1 800 ml/24 h，3月9日尿量增加達1 880 ml/24 h，血肌酐等指標逐漸下降，醫囑予停止腹膜透析，3月11日血肌酐134 μmol/L。3月15日患兒出現持續性全腹脹痛，體溫最高達38.7℃，遵醫囑予腹膜透析管接引流袋，引出黃色渾濁液350 ml，標本送檢腹水常規及培養，腹水常規檢查提示：有核細胞8 490/μl，中性粒細胞87%，考慮為腹膜透析相關性腹膜炎，予腹透液腹腔沖洗、腹腔用藥。治療后患兒全腹脹痛癥狀改善不明顯，腹水培養結果顯示為陰性，醫囑予繼續腹腔沖洗，護士在腹腔沖洗時發現引流液中含有糞樣物質，報告醫生后行急診腹部CT，顯示“腹腔有游離氣體，提示腸穿孔可能”，予胃腸減壓，禁食，急診全身麻醉下行腸穿孔修補術，術中見回腸系膜對側約1.0 cm大小破口，大量腸內容物從破口流出，予局部縫合修補，使用37～40℃ 0.9%氯化鈉注射液3 000 ml沖洗腹盆腔后吸凈。術后予抗感染、抗排異治療，患兒恢復良好，24 h尿量達1 500～2 000 ml，血肌酐恢復正常范圍，生命體征穩定，飲食正常，無腹痛不適，排便每天1次，為黃色成型便，4月15日步行出院。隨訪7個月，恢復良好。

2 護理

2.1 密切觀察腹腔沖洗引流液以早期識別異常

文獻報道，腎移植術后并發腸穿孔病死率高的原因與免疫抑制相關的敗血癥有關，發病至手術治療時間超過24 h者，病死率高達47%～61%[5]。因此，早發現、早診斷、早治療對患兒預后極為關鍵?；純涸谛g后12 d出現腹脹、腹痛不適，腹水常規顯示有感染，醫囑予腹腔抗感染治療。行腹腔沖洗時嚴格執行無菌操作，病房內每天空氣凈化器消毒2 h，操作前30 min做好準備，半小時內嚴禁拉動床簾、窗簾等，提前暴露腹膜透析管，避免棉被翻動。腎移植術后患兒腹腔容量減少，需嚴格控制每次腹腔沖洗液的量，患兒初始量500 ml，持續15 min緩慢注入腹腔，嚴密觀察患兒腹痛腹脹情況，灌注中無明顯不適，停留腹腔10 min后進行引流，監測患兒生命體征，引流液顏色、性狀、量，保持出入量平衡。腹腔引流時護士發現引流液內有糞樣物質，及時報告醫生，留取標本，請胃腸外科會診，送患兒行CT檢查，第一時間明確診斷，為后期治療奠定基礎。

2.2 腸穿孔圍手術期抗排異藥物護理

免疫抑制劑是腎移植術后患者維持移植腎功能、減少或避免急性排異反應發生風險的關鍵[6]。腎移植術后腸穿孔患者免疫抑制劑最小化是非常重要的治療措施[4]。患兒術后禁食期間正確合理使用抗排異藥物，嚴密監測藥物濃度，在預防移植腎排異反應發生的同時避免影響切口愈合。患兒禁食期間停用嗎替麥考酚酯、甲潑尼龍、他克莫司等口服抗排異藥物，使用環孢素注射液100 mg+0.9%氯化鈉注射液48 ml，2 ml/h微量泵注射抗排異治療，每班交接統計余量，確保給藥劑量正確。每天早晚兩次(間隔12 h)檢測藥物濃度，繪制點線圖，維持環孢素濃度300 μg/L左右，根據藥物濃度，遵醫囑調節藥物使用劑量。術后第4天患兒已排氣排便，醫囑予嗎替麥考酚酯、他克莫司抗排異藥物胃管內注入，每次灌注藥物后夾管1 h，每天2次給藥前血藥濃度檢測，繪制點線圖，維持他克莫司谷濃度5～6 μg/L，治療期間患兒未發生排異反應。

2.3 感染預防

腎移植術后感染是常見的并發癥，嚴重感染可導致移植腎失去功能甚至是患者死亡[7]。因患兒術后需使用免疫抑制劑，應用抗感染藥物及激素，導致機體免疫力低下，極易誘發切口感染、口腔感染、上呼吸道感染等，因此對病房環境要求非常嚴格。安排患兒于2人間病室，嚴格控制病室內人員，要求1人1陪護，陪護及患兒佩戴口罩；病室內使用空氣凈化器消毒2次/d，2 h/次，床單位、治療儀器每天用消毒濕巾擦拭2次，地面使用消毒液拖地消毒2次/d；給予患兒口腔護理、堿性漱口液漱口3次/d，導尿管護理2次/d，切口換藥至少1次/d，若發現切口敷料滲液，及時向醫生報告并更換敷料，保持引流管通暢，保持床單位清潔、干燥，減少切口感染的機會。落實上述措施，患兒未發生呼吸道、切口、口腔等感染。

2.4 營養支持

腎移植術后良好的飲食控制可提高患者生活質量，延長移植腎功能，減少抗排異藥物所致的并發癥[8]。本例患兒腸穿孔修補術后禁食、胃腸減壓2周。禁食期間予腸外營養治療，聯合營養科，根據患兒體質量及腎功能情況計算能量，給予白蛋白、脂肪乳、氨基酸、高糖等營養支持治療；患兒可進食后，加強患兒及父母飲食宣教，給予患兒優質蛋白質，低脂、低鹽、清淡飲食，控制糖分攝入，注意飲食衛生，忌用人參、蜂皇漿等保健品。2周后患兒腸蠕動恢復良好，排便正常，1～2次/d，黃色成型便，無腹脹腹痛不適，醫囑予拔除胃管，少量流質飲食，進食后患兒無明顯腹脹腹痛不適，予循序漸進，少量多餐，逐漸增加進食量減少進食餐數。

2.5 術后早期活動

密切關注患兒術后腸蠕動及排氣排便情況，督促患兒早期活動，預防腸粘連。腸穿孔修補術后6 h給予半坐臥位，鼓勵深呼吸，有效咳嗽咳痰，6 h后協助床上翻身，2 h 1次；術后第1天制定活動量表，患兒在家長及護士的協助下下床活動，從床邊到走廊，每天逐步增加活動量；加強預防感染宣教，囑患兒下床活動進入走廊必須佩戴好口罩，避免與他人近距離接觸，患兒及家長做好手衛生?；顒悠陂g妥善固定胃腸減壓管及腹腔引流管，防止牽拉及管道滑脫?；純涸谀c修補術后1 d肛門排氣，術后第4天排便，無腹痛腹脹不適。

2.6 出院宣教與延續護理

出院前，責任護士與患兒及家長一起制定居家照護計劃，做好出院健康教育。強調需正確服用免疫抑制劑，按時復診，做好自我監測及觀察，如出現發熱、尿少、體質量增加異常、移植腎區不適等癥狀，及時聯系主管醫生或者到醫院檢查。腎移植術后3個月內每周隨訪1次，3～6個月期間每2周隨訪1次，6個月以后每月隨訪1次，有不適隨時到醫院就診?；純撼鲈汉?個月門診隨訪，生長發育良好，腎功能、抗排異藥物濃度、影像學檢查等結果正常?；純壕蛹易晕冶O護措施到位，與科室多位護士互加微信，定期進行線上互動，對移植效果滿意。

3 小結

腎移植術后并發腸穿孔，臨床較罕見，本例患兒救治成功的經驗在于護士在患兒進行腹膜透析治療時觀察仔細，及時報告及時檢查，確診后迅速完成術前準備，盡早進行手術治療；術后有效預防感染、排異反應等的發生；早期下床活動，保證足夠營養支持加速患兒康復；積極開展腎移植術后隨訪護理，提高患兒生活質量。