當前肺癌外科的人文與哲學思考

劉彥國 王 迅 肖蓉心

肺癌是我國當前發病率和死亡率位居第一的頭號腫瘤殺手，嚴重威脅著大眾健康。據國家癌癥中心登記辦公室最新調研數據顯示：2015年，我國新發肺癌病例約78.7萬例，年發病率為57.26/10萬；肺癌死亡病例約63.1萬例，年死亡率為45.87/10萬[1]。肺癌主要病理學類型包括非小細胞肺癌和小細胞肺癌。非小細胞肺癌約占整體肺癌的85%，非小細胞肺癌最為常見的病理學類型依次為肺腺癌和肺鱗癌[1]。在以往沒有查體的年代，很多肺癌在其早期，生長尚且緩慢的時候可以在肺內靜悄悄地生長很多年而不被發現，等到真正有明顯癥狀時，80%已屬晚期，失去了根治機會[2-3]。肺癌治療首選以手術為主，包含化療、放療、靶向治療、免疫治療等在內的綜合治療。其治療效果因腫瘤分期不同而有明顯差異[3]。例如，IA期肺癌的5年生存率可達90%，很多患者在其有生之年腫瘤既未復發，更不會威脅生命；而Ⅳ期肺癌的5年生存率僅5%左右，多數患者在診斷后的2年內死于肺癌[2-4]。

1 當前肺癌領域的新變化

1.1 流行病學

當前，我國肺癌的發病率仍然維持在較高的水平，其中女性患者的發病率呈現上升趨勢[3]。隨著人們健康意識的提升，健康體檢的普及，胸部CT的普遍應用，在臨床診治的肺癌中，無癥狀的早期病例占比越來越高[3-4]。單純手術就能治愈的患者比例越來越高。與以往80%的肺癌患者無法手術相比，當前肺癌外科醫生的“業務量”在增加。正因為發現早了，我國目前肺癌的死亡率呈現逐年下降的趨勢[3]。

1.2 治療方案

以往肺癌以中晚期居多，多數患者在手術后還需要接受放化療等多學科綜合治療。當前，早期、“超早期”肺癌的治療是外科醫生的“獨角戲”，做完手術后定期復查即可，不需要任何后續治療。對于中晚期肺癌,隨著高效低毒性化療藥物、靶向藥物、免疫檢查點抑制劑等新型抗腫瘤藥物的成功研發與應用，其治療也越來越精準、高效。

1.3 手術方式

肺癌手術長期以來需要大開胸，在胸壁切開一個30cm左右的刀口，還要用開胸器撐開肋骨或切斷肋骨。如今，隨著胸部微創手術設備的不斷精進，以及技術的普及和提升，胸腔鏡基本取代開胸成為肺癌手術的常規方法。只需要在胸壁切開2個～3個小孔即可完成手術。除了少數中央型肺癌或腫瘤侵犯范圍廣者仍需要開胸手術外，肺癌外科基本告別了“開膛剖胸”的舊時代[5]。

1.4 技術難點

以往肺癌手術的難點往往是腫瘤大、侵犯范圍廣，而“切不下來”。當前，很多CT檢查發現的肺癌病灶十分微小，在質地上與周圍正常肺的區別小，如果不精準定位，則“不知道切哪里”或“切下來找不著”。而小腫瘤被越來越多地發現和治療，也讓胸外科醫生開始思考如何治療腫瘤的同時為患者保留更多健康的肺組織。因此，更為精細的肺段、亞肺段切除手術正被越來越多地應用在早期肺癌的治療，這對外科手術技術提出了新的要求[6]。

1.5 新的“帶瘤生存者”及“癌癥幸存者”

很多CT檢查發現的微小癌,尤其是目前越來越多見的多原發微小肺癌,由于其惰性高,不需要立即手術，由此形成全新意義上的肺癌“帶瘤生存者”；或者手術后，因為分期很早，復發概率很低，可以長期生存，由此形成全新意義上的肺癌 “癌癥幸存者”。這和原來的晚期的帶瘤生存者或癌癥幸存者截然不同。

2 當前肺癌領域未曾改變的認識

2.1 肺癌生物學行為的不可預知性

同樣分期、同樣病理類型的肺癌，有的手術后很多年都不復發，有的幾個月就復發。同樣，肺癌在不同患者身上所表現出來的生物學行為差別很大，很難準確把握。這種不可預知性在以往的大肺癌中存在，在現在的微小肺癌中同樣存在。肺癌的不同生物學行為還表現在同一個體腫瘤的不同位置和不同時間節點上，即“腫瘤異質性”，而這種空間和時間上的腫瘤異質性同樣具有不可預知性。

2.2 手術治療的有創性和風險性

肺癌手術無論在胸腔鏡下做還是開胸下做，都是有一定創傷和風險的，尤其是在遇到胸腔粘連“封閉胸”、肺血管周圍“門釘樣”鈣化淋巴結、腫瘤侵犯胸腔重要組織結構等復雜情況時，手術的難度、創傷和風險會明顯提升。當前肺癌疾病特點上發生了一些新變化，但術中、術后出現嚴重并發癥和后遺癥不會因腫瘤微小而避免。

2.3 手術適應證把握的嚴肅性

以往的肺癌腫瘤大，侵犯范圍廣，適合不適合手術，切多大范圍，需要進行嚴肅的決策。當前越來越多的微小磨玻璃病灶，尤其是多發磨玻璃病灶，有的病灶是癌，有的是癌前病變，術前的影像學檢查很難定性，到底要不要切、選擇什么樣的時機切除以及切哪些、怎么切，同樣需要外科醫生做出嚴肅決策。

2.4 圍手術期評估與處理的基本原則和方法

即便是微小肺癌，即便是胸腔鏡微創手術，患者同樣需要經歷麻醉創傷、手術應激反應、精神和機體內環境的擾動等。因此，手術前需要對患者的各方面臟器功能狀態做系統評估，對于伴發的基礎疾病作出有效的處理，其原則和方法與傳統上沒有區別。

3 對當前肺癌診療的六點思考

在這樣一個變與不變的時代背景下，針對肺癌診療的諸多方面，有以下六點值得思考。

3.1 肺癌高發可能是個假象，存在檢出上的偏倚

如果把人群中篩查肺癌比作從湖海中撈魚的話，出現相關癥狀體征的肺癌意味著是能露出水面的大魚。腫瘤長大到一定程度甚至擴散轉移后才能在癥狀體征上表現出來。普通胸部X線篩查像是個釣魚鉤，有時候能釣上來，更多的時候會漏掉。很多1cm以內的腫瘤或表現為磨玻璃病變的早期肺癌，以及一些特殊位置，容易被縱隔或膈肌遮擋的肺癌很難在胸片上看見，很容易漏診；CT篩查則像是個撈魚網，能一網打盡；薄層高分辨CT更是能撈出“兒子輩、孫子輩的魚”。這就是目前臨床上很常見的“磨玻璃型”肺癌。據報道，其體積增長一倍的中位時間約為813天～1 854天，而伴有實性成分的磨玻璃型肺癌和實性肺癌的中位倍增時間約為457天和149天。由此可見，磨玻璃型肺癌是一種“惰性肺癌”，在組織學層面多以非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌等惡性程度較低的病理學類型為主，具有良好的預后[7-9]。罹患這類肺癌的高齡老人在隨訪過程中可能因其他疾病去世，也就是說，這樣的肺癌是可以帶進墳墓的。大范圍的精細篩查實際是將往后幾年甚至十幾年的肺癌，以及原本可以悄無聲息地帶入墳墓而不在人世間露面的肺癌集中診斷出來了，切掉了。因此，顯得肺癌發病率高了，多發了，實際很可能是“寅吃卯糧”的結果。當然，也不能排除因霧霾、裝修污染、工業污染等因素造成肺癌發病率確實增高的可能。但實際上，這種早期“惰性肺癌”也是肺癌的一種，與惡性程度較高的非小細胞肺癌及小細胞肺癌同時被檢出，顯示著肺癌的高發性。對此，期待著新時期更加嚴謹的流行病學數據。

3.2 肺癌年輕化可能存在偏倚

如前所述，很多肺癌在初期生長很緩慢，能在肺內靜靜地生長幾年甚至十幾年。這樣一來，發現早則年輕，發現晚則年長。來自國家癌癥登記處的數據顯示，目前中國肺癌診斷時的平均年齡為58.3歲[3]；同樣一個肺癌患者，在主要依靠癥狀體征診斷肺癌的時代，65歲因咯血而確診，被認為是65歲患癌，在主要依靠胸部X線診斷的時代，60歲發現肺占位而確診，被認為是60歲患癌，在主要依靠胸部CT診斷的時代，55歲發現肺磨玻璃影而確診，被認為是55歲患癌。一組多中心數據顯示，2005年～2014年，胸部CT用于肺癌早期診斷的比例從65.8%增加至81.4%[3]。得益于肺癌早期篩查的理念日漸加深，越來越多的早期肺癌被提前發現。由此可見，這種所謂肺癌年輕化，很可能存在偏倚，有時候只是發現早了，而不一定是患病早了。

3.3 “早診斷、早治療”永遠沒錯？有無盡頭？

目前普遍認為“早發現、早治療是提高肺癌預后的最主要措施”。然而，隨著手段的不斷改進，肺癌檢出的時間節點不斷前移，又前移，很多肺癌在其尚處于從瘤樣增生到原位癌的轉變過程中這樣的特別萌芽的階段即被發現。隨著微創手術技術的成熟與普及，越來越微小的病灶被切除，被證明是肺癌，肺癌治療的時間節點不斷前移，又前移。早期、再早期、超早期，我們究竟應該將肺癌扼殺在搖籃里，還是應該扼殺在娘胎里？事實上，很多微小肺癌，尤其是表現為純磨玻璃樣的肺癌在生物學行為上非常惰性，可以很多年甚至終生都不會對患者健康造成任何威脅，更不會威脅生命[10]。2011年，美國國家癌癥篩查試驗(national lung screening trial,NLST)結果表明，在高危人群中，與胸片比較，低劑量螺旋CT可降低20%的肺癌死亡率[11]。然而，進一步的研究顯示，肺結節的檢出會增加患者的心理負擔，如焦慮、抑郁以及癌癥相關困擾等，還可能造成過度治療等醫療資源的浪費[12-13]。因此，篩查是一把雙刃劍，對于部分患者，過度的早診早治其獲益究竟有多大，帶來的身體、心理和社會功能方面的副作用又有多大，非常值得研究。

3.4 決策“切”與“不切”要有社會心理學考量

對于當前查體發現的沒有任何癥狀的肺部小結節或磨玻璃影，首先帶來的困擾是患者的情緒心理問題[14]。如果不能第一時間確診，肺結節帶來的不確定性可能使患者產生忐忑不安和焦慮。可是，一旦手術切除后確診是肺癌，患者很可能又轉為消沉和抑郁。對于這些情緒精神方面的變化，醫生應該充分留意，并將其作為診療決策的參考。現有的國內外各種肺癌診療指南均是基于腫瘤的生物學分類、分期，而完全沒有考慮患者的社會心理學因素[15]。這些指南能指出病，指不出患者沉重的心理負擔。隨著醫學的發展，人們提出了生物心理社會醫學模式，在這一模式下，醫生使用指南時既要客觀、理性，又要溫暖、感性,不能過于機械。不考慮精神心理因素的“唯指南論”是沒有溫度的醫學!例如，有的肺結節如果嚴格依照指南，是可以不切的，但患者因此焦慮不安，飯吃不下，覺睡不好，長此下去可能會拖壞身體，對于這種情況，手術切除肺里病灶，同時也是祛除了患者心中憂患。當然，心理問題還應該主要從心理角度去解決。如果確實不需要手術,絕對不能因為患者焦慮就無端擴大手術適應證。如何在考慮患者精神心理因素和嚴格把握手術適應證這二者間取一個平衡點，是需要肺癌領域以及精神心理領域共同探討的一個重要話題[16-18]。

與以往“無法治療”的晚期肺癌“帶瘤生存者”形成對比的，是當代因CT檢查而萌生了“無需治療”新一類的肺癌“帶瘤生存者”，如何應對是個新的時代命題。無休止的CT復查不能代表全部。要警惕身體上的過度醫療與精神心理上的關照不足。

3.5 手術對身體的傷害切不可忽視

“微創手術”不是“無創手術”；病小不代表手術小。對于一個即便最小的、沒有任何身體干擾的早期肺癌，只要手術，就會對身體帶來損傷，就有或大或小、出現各式各樣潛在的并發癥或后遺癥的可能性。對此，外科醫生要有非常清醒的認識。盡管近年來微創手術技術得到了長足的發展和推廣，但是仍有6%～24%的患者會出現手術相關并發癥，包括大出血、大開胸、遲發出血再手術、肺部感染、心律失常、呼吸衰竭ICU治療、聲音嘶啞、長期慢性疼痛等，不僅為患者的身體帶來創傷，而且也會影響患者的勞動能力、自身免疫狀態以及心理狀態[19]。可以說，疾病(暫時)是無害的，手術卻是“有害的”，其對身體的創傷、打擊和潛在隱患是實實在在的。對于那些沒有任何癥狀的早期微小肺癌患者來講，尤其要盡可能確保手術質量，將并發癥和后遺癥發生率降到最低。

3.6 治好了一例肺癌，人世間卻多了個“肺癌患者”

很多早期肺癌是能夠通過手術實現根治的，也就是像闌尾炎一樣，做了闌尾切除就好了，就不再是闌尾炎患者了。可是現實中肺癌卻常常不是這樣，按說手術切除后就不再是一個肺癌患者了，但事實卻恰恰相反，很多時候這個肺癌的“帽子”似乎才剛剛戴上。就患者個人來講，始終走不出癌癥的陰影，自己給自己設定很多不必要的限制，如不吃辣的、不吃肉、不喝酒、不敢跑步、常年吃中藥、常年戴口罩等。就家庭來講，有些過度關懷，不讓做任何家務；有些則背棄，認為是一個特殊的累贅。就工作單位及社會來講，過度“關照”和另眼對待普遍存在，如不給派重活，不讓擔任重要崗位工作，這些都加劇了患者身份的特殊感。“治好了一例肺癌，人世間卻多了個‘肺癌患者’”，這是一個很大的悖論，需要患者本人、家庭、單位和社會一同端正觀念、糾正行動，方可破題。

綜上所述，當前肺癌外科呈現了很多新變化，諸如本文列舉的關于廣泛篩查結果的真與假，肺癌的增多是年輕化還是早發現的結果，“早發現、早治療”有無盡頭，手術傷害的估量與關注，“切”與“不切”的生物學考量和社會心理學考量，肺癌治愈后患者癌癥陰影的思想負擔等，都是現代肺癌外科治療不能回避的現實。這些在當前以生物醫學為依據的治療指南中是少有關注和思考的。由于醫學技術迅速發展，需要從哲學和人文視角關注的問題越來越多。這些需要引起我們的重視和研究。