患者體驗評價研究與進展

□楊敬林 YANG Jing-lin 代曉彤 DAI Xiao-tong 周峰 ZHOU Feng 臧傳波 ZANG Chuan-bo 冉旭 RAN Xu劉洋 LIU Yang 張俊 ZHANG Jun

2007 年，世界衛生組織(WHO)歐洲區域辦公室公布了醫院質量與績效評估體系 (Performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH)，涵蓋了六類指標，其中包括“以患者為中心的服務”[1]。“患者體驗”的概念源于1986 年，由美國學者Harvey Picker 提出[2]，可以概念化為患者對于衛生保健的體驗和從患者那里收到的對于這些體驗的反饋[3]，即通過獲得患者在就醫過程中的經歷和感受的反饋，找出醫療服務中需要改進的地方，通過有針對性地改進，提升患者對醫療服務的體驗，從而體現“以患者為中心”的理念[4]。患者的感官、情感、思考、行動、關聯五個方面綜合的感知、經歷、觀察、滿意程度和心理感觸，由醫療機構的理念、組織、文化、技術、服務和管理等共同塑造[5]。“以患者為中心”包含安全醫療、高價值醫療、高質量醫療和患者滿意。英國國民保健服務(National Health Service，NHS)將一個好的患者體驗概括為尊重、信息與交流、身體舒適、情緒支持、獲得護理等幾個方面[3]。

國外患者體驗研究進展

患者體驗已經逐步代替患者滿意度，成為各國用來考評衛生績效水平的重要指標。1993 年，Picker 研究所與哈佛大學醫學院合作，建立患者體驗測量系統。2001 年美國國家研究公司(National Research Corporation，NRC) 獲 準 使 用Picker 研究所開發的患者體驗調查工具，并與該公司的測量工具進行整合。這套共同開發的患者體驗測量工具已經作為每年度美國醫療保健和醫療救助中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)對醫院付費與管理醫院的工具[4]。

消費者保健計劃調查(Consumer Assessment of Health Providers Systems，CAHPS)是由CMS 和美國衛生保健研究與質量管理局(the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)合作開發的，用來測評綜合醫院住院患者對醫院服務質量看法的體系，于2008 年正式在美國全國推廣使用。該體系共有7 個維度20 個條目，兩個整體評價醫院的條目和5個用來調整的患者個人信息條目，這7 個維度包括醫患交流、護患交流、員工響應性、醫院環境、疼痛控制、藥物信息與咨詢和出院信息[6]。

醫院消費者保健計劃評估調查(Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey，HCAHPS)是CMS 和AHRQ 于2002 年實施的第一個標準化、國際化的患者體驗調查。HCAHPS 作為美國最為主流的患者體驗測評方法之一，是用來調查住院病人在住院期間對所接受的醫療服務滿意程度的一種標準化工具，主要包括護患溝通、醫患溝通、患者需求回應、疼痛管理、用藥溝通、出院說明、醫院環境、醫院整體評價等八個方面[7]。該量表與其他量表相比，以計入了員工因素的影響、可進行醫院間患者體驗比較和分析見長。

根據美國的患者保護與平價醫療法案(Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA)的“按績效付費(Pay for Performance)”，從2012 年10 月起，國家老年人與低收入人群醫療保險資金的發放受患者對醫院服務的評價影響，從全部待發放的資金中拿出1%的比例來獎勵那些能夠為住院患者提供優質臨床護理，并得到高于平均值的患者評分的醫院。而那些不能達到臨床護理標準，并且患者評價較低的醫院要接受罰款。2016年10 月，這部分資金的比例增加到2%，而用來評價醫院服務的工具就是HCAHPS。

CG-CAHPS 醫院就診患者體驗調查表是用來測量非臥床患者醫療服務體驗的，該問卷中的就診部分問卷相當于調查患者在門診就醫時的體驗，是國家標準化的測量工具。該工具的目的是提供給患者、消費者和供應商一個客觀的評價醫生和醫療操作質量的結果。該體系共有3 個維度加上醫生總體評價和是否推薦該醫生共計15 個條目，這3 個維度包括服務可及性、醫患溝通、醫務工作者態度。服務可及性采用4 級評分，醫患溝通、醫務工作者態度和是否推薦該醫生采用3 級評分，對醫生總體評價用0 ～10 分制評價[8]。

患者體驗是英國NHS 評價醫療質量的3 個維度之一。1999年，英國NHS 引入了全國性績效評估框架，據此展開對國民醫療服務組織的績效評級。全國性績效評估框架由大約60 項高水平績效指標組成，分為6 個績效維度，其中就包括患者或看護者的體驗。NHS 使用的患者體驗調查工具也由Picker 研究所研發。2002 年Picker 研究所歐洲中心研制出Picker 患者體驗量表(Picker Patient Experience Questionnaire，PPE-15)[9]， 問卷基于英國、德國、瑞典、瑞士、美國等5 個國家的住院患者開發，共包括15 個條目，涉及信息與教育、服務協調性、身體舒適、情感支持、尊重、家庭或朋友參與、服務連續性等7 個維度。是全球患者體驗與滿意度量表的一個基本框架。英國衛生署(Department of Health)要求NHS 信托醫院每年都要開展一次患者體驗調查。

二十世紀九十年代后期，澳大利亞維多利亞州借鑒Picker研究所“以病人為中心”理念的部分成果，開發了維多利亞州“患者滿意”監測VPSM(Victorian Patient Satisfaction Monitor)工具，涵蓋了6 個維度，包括醫院服務的可及性、尊重和尊嚴、住院時情況、信息和教育、參與決策以及出院和隨訪[10-11]。其他國家如挪威、瑞典等歐洲國家都建立了以患者自我報告結果為主的醫院績效測量體系[12]。瑞士國家質量促進協調和信息辦公室推薦給全國300 所醫院每年實施一次Picker 患者體驗調查。法國使用的住院患者體驗調查問卷(French inpatient experience questionnaire，FIPEQ)涵蓋了醫療信息、護理質量、住院環境、出院管理、協調性、醫生工作質量、在醫院就診是否便利等7 個維度[13]。

可以說，國際上已就患者體驗是評估醫院醫療服務質量，進行績效評級的一個重要指標達成了共識，而且很多國家也已在全國范圍內使用了標準的患者體驗測量工具，并且已經應用在醫療付費、醫院管理和醫療服務質量改進等方面。

國內患者體驗應用進展

與發達國家相比，我國患者體驗研究和應用起步相對較晚。國務院辦公廳在2015 年印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出，要進一步擴大城市公立醫院綜合改革試點，改革的目標之一為群眾滿意度明顯提升。另外，2014 年，國家衛生計生委首次開展44 家委屬委管醫院的績效評價，綜合滿意度成為6 個評價指標之一。2015 年12 月，國家衛生計生委等4部委又聯合下發《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》，細化我國公立醫院績效評價方案，該方案由4 個一級指標，分別下設二級指標和三級參考指標，其中的三級指標即包括服務對象滿意度：(1)門診患者滿意度；(2)在院患者滿意度；(3)出院患者滿意度。為國家深化醫改、實現健康中國戰略提供全維度、立體式的決策輔助支持。2017 年12 月國家衛生計生委與中醫藥局聯合下發《進一步改善醫療服務行動計劃(2018—2020 年)》，要求以創新舉措不斷提升患者滿意度，切實增強了人民群眾獲得感。

總體來說，我國的醫院績效評價處于一個較為初級的階段，并且還在使用一個較為粗糙計算的患者滿意度來反映醫療服務質量，未將患者體驗引入到評估醫院醫療服務質量和進行績效評級中來。

我國的學者也進行了一些有關患者體驗測量工具的研究。比較有代表性的是2007 年北京大學醫院管理研究中心與澳大利亞Monash 大學專家共同合作開發的北京大學醫學部住院患者體驗和滿意監測(PKU-VPSM)工具，該工具以維多利亞州患者滿意度監測(VPSM)工具為基礎，由可及入院、一般病人信息、治療信息、投訴管理、物理環境、出院隨訪6 個維度58 項指標構成[14]。2011 年北京大學醫學部又開發出了中國醫院住院患者體驗和滿意監測量表，即CHPESM(Chinese Hospital Patient Experience and Satisfaction Monitor)量表。CHPESM 量表包括可及入院、一般住院服務、治療服務、意見管理、環境與后勤以及出院指導6 個維度28 個核心條目[15]。然而，這兩個量表雖然名稱上都有患者體驗四個字，但是實際上都是使用Likert5級評分法，屬于患者滿意度調查。2013 年，常煜博等開發適用于住院患者的體驗量表(Inpatient Experience Questionnaire，IPEQ)，包括7 個維度29 個核心體驗條目和3 個滿意條目，這7個維度是可及便利體驗、服務態度體驗、情感支持體驗、環境后勤體驗、技術質量體驗、疾病交流體驗及感知價值體驗[16]。2013年，田常俊基于顧客體驗理論、全面質量管理理論、SERVQUAL理論編制的基于患者體驗的醫療服務質量評價量表(簡稱PEES-50)，是基于我國人群開發的患者體驗測量工具。但是該量表主要調查的是反映醫療服務質量的有形性、可靠性、反應性、保證性、關懷性、連續性等6 個維度的指標[17]，過于從醫院管理角度而非從患者診療過程來探討患者體驗，且該量表目前未見實際大范圍應用。2017 年8 月，國家衛生計生委醫管中心醫患體驗研究基地，作為獨立第三方測評機構首次在全國范圍內對就醫人群開展標準化、大規模、持續性的醫患體驗測評，目前測評覆蓋全國除港澳臺之外全部31 個省市1200 多家醫院，并在此基礎上制定了我國醫院門診和住院患者滿意度評價指標體系[18]。

患者體驗的測量與評價

患者體驗的數據可能呈現出各種各樣的方式，一般是在日常臨床實踐中，使用紙質問卷來調查評估患者的意見。然而，新技術的發展意味著可以通過短信、電話、網絡設備等各種形式對患者進行調查，甚至還可以通過使用手持設備得到實時的反饋，比如將患者每天的病房護理情況實時上傳。患者體驗也可以使用訪談或焦點小組的形式進行調查，不過這種評估方法過于耗時耗力，通常只用于科學研究中。其他患者體驗反饋的來源包括醫院收到的對醫護人員的投訴或者表揚等。不同的反饋方式可能會有不同的結果，例如，通過訪談收集的結果可能比普通的調查結果更加消極。當然，還是越簡單的測量方式越受患者們的歡迎，也更加易于推廣。

患者體驗是衛生服務質量的一個組成部分，患者體驗測量工具也能夠決定衛生服務質量的測量是否能夠得到這部分有效和可靠的信息[19]。

在使用患者體驗調查來評估衛生服務質量時，可靠性是另一個重要的需要被考慮的因素。患者體驗調查需要能夠從隨機誤差中區分真正的提供者之間的差異(如醫生、醫院病房)。這方面有通用方法來確定需要進行多少份問卷調查以保證足夠的可靠性。

患者體驗數據分析

HCAHPS 的結果需要用問卷最后一部分的患者個人信息來進行調整。基于HCAHPS 結果的很多研究都發現，患者體驗會受到個人特征如性別、種族、年齡、受教育程度等因素的影響。一項通過對2009 年英國慣例患者調查(the 2009 English General Practice Patient Survey)數據的二次挖掘研究也發現，年輕、少數民族、低收入的患者更容易表現出較低的患者體驗[20]。為了避免患者個人特征對患者體驗最終結果的影響，常用的方法是使用病例組合調整(Case-mix adjustment)。在實踐中，調整患者特征后的結果在醫院總體程度上與未經調整值的差異并不大，但是對于弱勢群體，調整與未調整的結果則顯著不同。

患者滿意度與患者體驗的區別

長期以來，患者體驗和患者滿意度都是一對非常容易混淆的概念。患者滿意度著重于患者的主觀體驗，受患者對于醫療的期望影響，患者的個人傾向和受到的護理的質量的不同，其滿意度也可能不同。比如兩名患者接受完全一樣的醫療服務，但是因為兩者對醫療服務提供有不同的預期，患者滿意的程度也不盡相同。患者滿意度只是患者體驗的一個維度。患者體驗一般還包含就診過程、設施干凈程度、等候時間、信息提供、與醫護人員的交流等。反饋的問題一般集中于在這些地方發生了什么，或者患者體驗的評價。

患者滿意度調查是基于服務提供者角度，通過患者的主觀感受進行思維判斷，應用滿意度的理論，使患者對所接受服務的好壞程度進行模糊評判，從而了解患者對醫療服務提供的總體感受。患者體驗調查則是基于患者的角度，從患者真實的就醫情景中進行事實回顧，記錄患者能夠感知到的就醫經歷，再由醫學和管理學專家通過對調查結果進行識別分析、自身比較以及同行比較，進而得出評價結果并且驗證其質量改進活動的成效。

討論與建議

在國際領域，患者體驗可以說已經逐步代替患者滿意度。我國在患者體驗領域的研究與應用遠遠落后于國際社會，在構建患者體驗測評體系方面，仍處于初步階段，因而構建適用于我國的患者體驗測評體系和標準是非常必要與迫切的。在患者體驗評價模型和工具方面，仍以自主設計為主，存在較大的差異性，在數據采集渠道和方式方面，除了傳統的醫院現場發放問卷，還有電話問卷、短信問卷、郵寄問卷、網絡調查等方式。這些方式各有優劣，但由于受各種因素影響，所得數據難以進行比較，因而所獲評價結果也無法進行科學的橫向比較。

建議下一步加強對患者體驗理論和測評方法及患者體驗分析方法創新等方面的研究，制定符合中國國情的患者體驗調查與評價規范，從而獲得更為科學有效、符合我國實際國情的患者體驗評價體系，為我國醫療機構和衛生管理部門提高醫療服務水平、切實改進醫患關系提供決策支持。