構建“品牌醫院+連鎖全科診所”醫聯體模式及探討

□ 宿芳 SU Fang

利用PPP 模式構建“品牌醫院+連鎖全科診所”的緊密型醫聯體，將品牌公立醫院的品牌、技術、管理、人才等優勢與社會資本的資金、機制、服務等優勢相結合，創建優質的“品牌醫院+連鎖全科診所”整體服務單元(以下簡稱“服務單元”)，在服務單元內形成高效有序的診療格局、切實提升基層醫療衛生機構服務能力、實現醫療集團內部資源共享和高效利用，控制醫療費用增長，改善群眾就醫體驗[1-2]，提升群眾的健康水平。

概念和背景

1.品牌公立醫院。品牌公立醫院是指具有醫療、科研、教學等較強的綜合實力，能夠提供高質量醫療衛生服務、社會知名度和美譽度較高的三級甲等綜合醫院。醫藥分開綜合改革后，品牌公立醫院門診服務利用度和收支結余有下降的趨勢[3-5]。2019年，國家10 部門聯合發布《關于印發促進社會辦醫持續健康規范發展意見的通知》，嚴控公立醫院數量和規模。以此為契機，將品牌公立醫院的品牌、技術、管理、人才等優勢與社會資本的資金、機制、服務等優勢相結合，以差異化、規?；⑵放苹癁榘l展戰略[6]，為傳統的醫療和健康服務模式注入先進的管理和服務理念，激發品牌公立醫院新的活力，提升綜合服務能力，改善群眾的就醫體驗。

2.連鎖全科診所。連鎖全科診所是指坐落于城市社區、隸屬于品牌公立醫院、提供全科診療服務為主的醫療衛生服務機構，較成功的亞洲地區有日本[7]和新加坡[8]，歐美地區為美國和英國[9]。診所廣泛分布在社區，提供常見病、多發病、慢性病的診療服務。其中，由醫院直接建立的最知名的診所為“全美最佳醫院”綜合排名榜首的Mayo Clinic。我國和睦家醫療集團以綜合醫院和衛星診所的模式取得了較好的發展[10]?？梢?，只有當醫療服務能夠滿足患者需求時，才可能吸引患者長期穩定地在基層醫療衛生機構就醫[11]。2017 年、2018 年，國務院辦公廳出臺《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》和《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》鼓勵發展社會力量舉辦、運營高水平全科診所。依托品牌公立醫院，聯合社會力量舉辦、運營高水平的全科診所能夠提供更好的就醫環境，規?；?、標準化的服務流程以及專業化服務與管理，可縮短啟動初期獲得群眾認可和產生效益的時間，節約創建成本。

建設目標

針對我國醫療聯合體發展存在的問題[12]，建設高品質、高便捷、全生命周期的醫療和健康服務單元，切實實現優質高效的基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動目標。

1.一法人、五共享。品牌公立醫院和連鎖全科診所所有權、經營權、產權一致，為獨立法人的非營利性醫療衛生機構。連鎖全科診所隸屬于品牌公立醫院。共享章程，共享品牌、學科、人才、技術、信息等資源，共享設備，共享藥房，共享利益、共擔風險。

2.五統一。服務單元管理統一、質量統一、財務統一、人員統一、信息化統一，提升基層機構管理水平、醫療健康服務水平，強化人員培養與引進、人員績效激勵，為診所提供統一的信息化平臺。

2.1 管理統一。按照統一標準建設和運營連鎖全科診所，統一功能定位、統一診療規范、統一服務流程、統一信息系統，統一標識和設計等。

2.2 質量統一。品牌公立醫院院長是連鎖全科診所依法執業和質量安全的第一責任人，連鎖全科診所醫療質量與品牌公立醫院同質化。

2.3 財務統一。連鎖全科診所納入品牌公立醫院財務部門統一管理，實行統一的醫保、采購等政策。

2.4 人員統一。連鎖全科診所主任由品牌公立醫院任命，簽訂事業單位合同。其他工作人員由品牌醫院招聘并簽訂勞動合同。連鎖全科診所人才培養培訓納入品牌公立醫院人才培訓管理體系。連鎖全科診所基本薪酬制度與品牌公立醫院相同，并享有二次績效獎勵。

2.5 信息化統一。品牌公立醫院和連鎖全科診所健康數據互通、共享。實現診前(預約、分診)、診中(在線診療、遠程診斷、在線會診/轉診等)、藥品服務(在線開方、在線審方、處方點評、藥品購買、在線支付、線下配送)、住院服務(線上協調入院、線上轉院)、出院服務(出院后隨訪、線上康復指導、線下復診復查)環節，實現線上線下有效融合，完善全周期診療服務模式。

3.五自主。充分發揮單體衛星全科診所的特色和潛力，打造即統一和特色協調的發展格局。

3.1 連鎖全科診所主任是連鎖全科診所日常事務的最高行政管理人員，根據連鎖全科診所單體規模，自主組建若干全科醫生團隊。

3.2 連鎖全科診所做好基本醫療衛生服務外，可以根據自身優勢，發展特色醫療衛生服務項目。

3.3 連鎖全科診所擁有獨立財務收支、預算決算、會計核算、成本管理、價格管理、資產管理等系統，擁有二次績效獎勵，并可自主分配。

3.4 連鎖全科診所可以探索醫療衛生上下游服務，探索與商業保險公司合作的總額付費的創新資金利用形式，探索與康養機構合作的醫療健康等延伸服務。

3.5 建立連鎖全科診所發展基金，用于連鎖全科診所的建設發展、人才引進培養、獎勵等，為服務單元發展提供專項資金保障，對衛星全科診所的人才發展提供激勵。

服務單元的優勢

1.我國醫聯體正逐步向緊密型過渡[13]。緊密型模式下的利益相關方的利益關系和執行意愿要強于其他模式，能夠促進醫聯體的持續平穩運行[14]。2019 年6 月，國務院政策例行吹風會上表明，加快推進醫聯體建設，加大力度推動優質醫療資源下沉、工作重心下移。借鑒深圳羅湖等地經驗，重點發展管理緊密型醫療集團。羅湖醫改取得階段性成績的關鍵在于，將區屬綜合醫院、?？漆t院、社區高度整合，形成一個能夠提供全周期醫療和健康服務的體系，重構醫保支付制度，形成政府、醫療機構、醫保管理部門、醫務人員、患者等多方獲益的“利益共同體”和“責任共同體”[15]。服務單元打破各級機構分級管理體制和行政壁壘，構建緊密型醫療集團，利益統一、權責明晰、上下貫通，形成全周期醫療和健康服務整體協調發展的體系，利于管理體制的統一建立和有效執行，利于“三醫”聯動的有效運用，提升運營效率和資源利用率。

2.服務單元使基層辦醫主體行政層級提高，提升其運營管理水平。服務單元內，醫療衛生服務水平同質化，切實提高居民信任感；“人事一體化”和“培訓一體化”，打破人事編制制度的制約，提升基層人才發展平臺，為連鎖全科診所吸納和培養高素質人才?！靶匠暌惑w化、績效獎勵自主化”，突破了薪酬制度對基層的限制，為連鎖全科診所留住人才提供保障。服務單元內信息互聯互通，提高基層信息化水平，暢通了上下轉診的信息渠道。服務單元內共享藥房，解決了基層醫療機構的用藥限制。這些措施從根本上解決了我國醫療集團“上轉容易下轉難”問題[12]。

3.連鎖全科診所依靠體量、位置、人才等自身優勢，打造創新型醫療和健康服務模式，每個連鎖診所就是一個改革的探索者和實踐者，激發了服務單元持續發展活力。

“品牌醫院+連鎖全科診所”模式實施的關鍵因素

1.引入PPP 模式構建“品牌醫院+連鎖全科診所”模式。PPP 模式(Public-Private Partnership)即公私(政企)合作，泛指公共部門與私營部門建立伙伴關系提供公共產品或服務的合作模式[16]。PPP 模式具有緩解政府資金壓力、提高運行效率、轉變政府管理職能和轉移風險等優點，在國內外的基礎設施建設與公用事業發展中得到了廣泛的應用，顯示了巨大的優勢[17]。通過對國內外PPP 模式理論和實踐全面的分析[18-19]，我國公立醫院融資機制引入PPP 模式完全是必要和可行的[20]，社會資本介入公立醫院、投資公立醫院成為醫療健康改革領域未來發展的新方向[21]。

2. PPP 模式的選擇。創新性采用“投資-建設-移交-運營(IBTO)”模式。由綜合實力雄厚且具有連鎖診所投資、建設、運營管理經驗的社會資本方，根據品牌公立醫院和社會資本方共同商定的連鎖全科診所投資建設方案，設計、融資、建造連鎖全科診所，建成后由品牌公立醫院對連鎖全科診所進行驗收，合格后，社會資本方將全部設施移交品牌公立醫院。品牌公立醫院成立連鎖全科診所專業管理部門—“連鎖全科診所發展中心”，并將其運營、管理職能委托給社會資本方一定年限。在遵守品牌公立醫院章程的前提下，“連鎖全科診所發展中心”高度自治。

3.社會資本回報機制。根據財政部《關于印發政府和社會資本合作模式操作指南的通知》(財金〔2014〕113 號)有關規定，回報機制分為“政府付費”、“使用者付費”、“可行性缺口補助”三種。服務單元可采用“使用者付費”回報機制?；貓蠓绞綖橛煞諉卧Ц渡鐣Y本方運營管理費，彌補社會資本方在投資建設和管理運營方面的成本。運營管理費應根據與社會資本方的合同年限、每年實際運營情況、年度工作量指標以及績效考核結果等作為依據進行測算。利益分配應兼顧社會資本方和服務單元的利益平衡，并控制社會資本方過度獲利。

4. PPP 模式應用要點。根據陳婉玲對我國PPP 模式的研究[22]，公立醫院引入PPP 模式，首先必須明確PPP 模式目標的頂層制度設計，建立以醫療衛生健康服務供給效率提升為導向的考核目標，重視對PPP 模式物有所值、運營效率、財政支出節約等量化指標的貫徹和落實。其次，政府必須通過市場方式尋求合作方以實現物有所值，避免擠出效應和地方政府違規舉債。第三，必須從公私權利強弱的角度進行制度約束和激勵保障，以平衡政府和社會資本的利益關系。

總之，應用PPP 模式將公立醫院的品牌、技術、管理、人才等資源優勢與社會資本的資金、機制、服務等優勢相結合，以優質高效的服務單元為基本單位，可以使政府以較少的財政資金大幅度提高公共服務水平，適應居民多樣化多層次的公共服務需求，助推提升城市品質。品牌公立醫院，通過社會資本、機制的注入和連鎖全科診所的布局，助推醫療機構體制機制、管理理念的變革及服務模式的轉變，提高醫療資源使用效率，擴大服務能力供給、觸發新的社會和經濟效益增長點，對醫療衛生上下游的延伸服務、商業保險以及健康服務業的配套產業發展具有積極意義。更重要的是，“品牌醫院+連鎖全科診所”模式將在醫療衛生領域產生“鯰魚效應”，激發公立醫院、社區衛生服務機構乃至政府部門的創新發展活力，帶動整個醫療衛生領域的改革和發展。