關(guān)于甲狀腺惰性病變臨床診療策略的思與辯*

夏文芳

近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加深入，在惡性腫瘤中，有一類病變因其病理過程進(jìn)展緩慢且預(yù)后較好而被稱之為惰性病變。從1982年首次提出惰性淋巴瘤的概念以來，惰性病變一詞的應(yīng)用范圍已逐漸拓展，甲狀腺、乳腺、前列腺和肺部等組織均發(fā)現(xiàn)一些無臨床表現(xiàn)且呈進(jìn)展緩慢的腫瘤，被納入惰性病變這一范疇。由于這類腫瘤兼具惡性潛能與惰性特征，以及疾病發(fā)展本身的不確定性，如何正確識(shí)別與干預(yù)是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題。無論是醫(yī)生還是患者，都對(duì)這類疾病的臨床診療策略存在較多的困惑與疑問。醫(yī)學(xué)、社會(huì)與個(gè)體在面對(duì)這一類疾病時(shí)產(chǎn)生了觀點(diǎn)與利益的碰撞。本文將以廣受醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)領(lǐng)域及公眾所關(guān)注的甲狀腺腫瘤為例，思考其差異，辨析其矛盾，為形成更合理的臨床決策提供依據(jù)與支撐。

甲狀腺腫瘤包括甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌。近20年來，其發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)都出現(xiàn)了急劇的上升。根據(jù)2020年發(fā)表的中國(guó)甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的患病率為11.6%，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)為7.0%，即總體患病率為18.6%，這些結(jié)節(jié)中包括約有5%～15%的甲狀腺癌[1]。甲狀腺癌已成為我國(guó)臨床上常見的惡性腫瘤，每年約以20.1%的速度增長(zhǎng)[2]。但普遍認(rèn)為其惡性程度低，預(yù)后良好，屬于相對(duì)惰性的腫瘤。因此，圍繞甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌的臨床診治是否存在過度醫(yī)療的討論甚囂塵上。但亦有研究指出，甲狀腺癌治療不足的問題也同時(shí)存在。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)甲狀腺癌的5年生存率明顯低于美國(guó)[3]。本文將梳理近年來甲狀腺腫瘤的相關(guān)研究證據(jù)，對(duì)該疾病的臨床診療策略進(jìn)行討論與反思。

1 甲狀腺惰性病變的界定

所謂“惰性”是相對(duì)于腫瘤的侵襲性而言，是對(duì)腫瘤動(dòng)態(tài)發(fā)展特點(diǎn)的描述，即腫瘤的表象特征。對(duì)于惰性病變的界定目前依然比較模糊，并無明確的客觀指標(biāo)來直接判斷。惡性腫瘤呈現(xiàn)何種臨床表現(xiàn)和預(yù)后是由其病理改變的生物學(xué)行為所決定的。對(duì)于甲狀腺癌而言，既包括侵襲性較低、預(yù)后較好的分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)，又包括侵襲性強(qiáng)、進(jìn)展快、死亡率高的低分化型甲狀腺癌和惡性程度極高的未分化型甲狀腺癌。因此，不能將所有甲狀腺癌都?xì)w于惰性病變。

DTC在甲狀腺癌中占比高達(dá)90%。尤其是甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer，PTC)，其生長(zhǎng)仍受促甲狀腺激素的調(diào)控，保留有一定正常甲狀腺細(xì)胞的功能，呈現(xiàn)出較為惰性的臨床發(fā)展過程，10年生存率可達(dá)90%以上[4]。因此，目前一些專家傾向于認(rèn)為DTC，尤其是PTC屬于惰性病變。社會(huì)上甚至稱之為“懶癌”“幸運(yùn)癌”。但需要指出的是，不能盲目地將DTC都判斷為惰性病變。Nilubol等[5]報(bào)道美國(guó)PTC患者手術(shù)后仍有12.3%的患者死于甲狀腺癌。更大規(guī)模的來自JAMA雜志的數(shù)據(jù)表明，美國(guó)PTC的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和死亡率雖未大幅度增加，但仍呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢(shì)[6]。將DTC都認(rèn)為惰性病變，容易造成以偏概全，延誤治療時(shí)機(jī)，影響患者預(yù)后。

實(shí)際上，甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)才是現(xiàn)階段被大多數(shù)專家所認(rèn)同的惰性病變，也是臨床診治策略上存在爭(zhēng)議最大的PTC。PTMC指的是直徑<1.0cm PTC。通過對(duì)流行病學(xué)資料的分析，發(fā)現(xiàn)近年來大多數(shù)新診斷的甲狀腺癌都是PTMC，是造成甲狀腺癌發(fā)病率劇增的主要源頭[7]。

從甲狀腺癌，到DTC，到PTC，到PTMC，代表著從整體到局部的逐步深入認(rèn)識(shí)。實(shí)際上真正被廣泛認(rèn)同為惰性病變的僅為PTMC。對(duì)于這種惰性病變，近年來一直在尋求更為合適的臨床策略，避免過度醫(yī)療。但需注意到，由于非專業(yè)人士對(duì)專業(yè)信息獲取時(shí)的衰減效應(yīng)，往往只能對(duì)主要概念形成有效記憶，因此容易以偏概全，將惰性病變的范圍無意中擴(kuò)大，形成甲狀腺癌都屬于惰性病變的概念，也會(huì)造成診療時(shí)機(jī)的延誤。在臨床現(xiàn)實(shí)中，甲狀腺癌的過度治療及治療不足同時(shí)存在。

2 辯證看待甲狀腺癌的篩查

隨著高度靈敏的檢測(cè)設(shè)備的推廣和健康檢查的普及，在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的肺部、乳腺、甲狀腺、前列腺及肝臟等器官的微小結(jié)節(jié)越來越多。例如，甲狀腺體檢的增加和B超分辨率的改進(jìn)導(dǎo)致甲狀腺癌的檢出率顯著增加。韓國(guó)將甲狀腺納入篩查項(xiàng)目后，當(dāng)年新增約40 000例甲狀腺癌，成為世界居首位的國(guó)家[8]。但新診斷的甲狀腺癌中以PTMC居多，癌癥死亡率并沒有隨發(fā)病率的上升而增加[7]。故而一些學(xué)者將全球范圍內(nèi)甲狀腺癌發(fā)病率的增加歸因于篩查效應(yīng)，認(rèn)為正是以B超為主的頸部影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用使得更多的隱匿甲狀腺癌得以發(fā)現(xiàn)，而這些甲狀腺癌完全有可能“人瘤共存”。這些提早發(fā)現(xiàn)的病變有可能給患者帶來恐慌與思想負(fù)擔(dān)，進(jìn)而主動(dòng)或被動(dòng)接受了過度的醫(yī)療干預(yù)。基于上述理由，部分學(xué)者提出禁止常規(guī)進(jìn)行甲狀腺癌的B超篩查。美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)委員會(huì)明確聲明反對(duì)在無癥狀的人群中開展甲狀腺癌的篩查[9]。

但亦有學(xué)者認(rèn)為，通過篩查能夠早期發(fā)現(xiàn)客觀已存在的病變，為臨床觀察與甄別留出寶貴的時(shí)間。微小癌并不能完全等同于低危癌。PTMC中既包含有相對(duì)安全的“靜息癌”，也包括處于早期階段的侵襲性腫瘤。現(xiàn)階段尚缺乏有效的手段能夠在發(fā)現(xiàn)時(shí)即準(zhǔn)確區(qū)分，但通過動(dòng)態(tài)觀察腫瘤的生長(zhǎng)習(xí)性，能夠盡早發(fā)現(xiàn)具有較強(qiáng)惡性侵襲潛能的甲狀腺癌。同時(shí)，亦有證據(jù)表明，通過尸檢或意外發(fā)現(xiàn)的微小癌與臨床常規(guī)篩查發(fā)現(xiàn)的微小癌并不完全一致，在病灶大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等生物學(xué)特征以及預(yù)后上均存在差異[10]。隨著民眾對(duì)健康的關(guān)注度越來越高，健康體檢的日漸普及，檢查儀器的升級(jí)換代，在這樣的社會(huì)發(fā)展背景下，發(fā)現(xiàn)早期病變是大勢(shì)所趨。甲狀腺癌高發(fā)的原因不僅僅是健康查體的普及和診療手段的進(jìn)步，環(huán)境因素和生活方式的改變，尤其是體重的增加也是導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)病率增高的重要原因。

問題的關(guān)鍵不在于提倡或反對(duì)早期篩查，而在于發(fā)現(xiàn)這些病變后應(yīng)有規(guī)范的診治策略來指導(dǎo)臨床行為，這樣才能避免恐慌，減少過度治療。在美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)2015年頒布的指南中，對(duì)于甲狀腺癌的篩查持中立態(tài)度，既不支持也不反對(duì)[11]。值得注意的是，雖然整體甲狀腺癌的死亡率沒有發(fā)生太大的變化，但晚期甲狀腺癌的死亡率還是有顯著增加，因此對(duì)于甲狀腺癌早期篩查的必要性還需辯證看待，全面考量。

3 日益規(guī)范的臨床診斷策略對(duì)甲狀腺惰性病變的識(shí)別

臨床上對(duì)于甲狀腺癌的診斷，實(shí)際上是從甲狀腺結(jié)節(jié)的識(shí)別開始。甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床極為常見，但其中絕大多數(shù)是良性病變。由單忠艷[12]牽頭的一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率較20年前增加了4.6倍。對(duì)于甲狀腺病變過度醫(yī)療的擔(dān)憂不僅是在如何對(duì)待甲狀腺癌上，還包括涉及面更廣的如何規(guī)范對(duì)待甲狀腺結(jié)節(jié)。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后需要進(jìn)行良惡性的判斷，這一工作充滿挑戰(zhàn)。現(xiàn)階段對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷尚無捷徑可走，規(guī)范的臨床診斷路徑正不斷完善。

3.1 不可忽略的臨床基本診斷步驟

臨床診療要從最基本的病史采集和體格檢查做起。臨床上大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)甚至甲狀腺癌的患者可以沒有任何癥狀，但仍需仔細(xì)詢問結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展過程。尤其是是否有甲狀腺癌的家族史及年幼時(shí)的放射線接觸史，對(duì)于良惡性判斷十分具有價(jià)值。同時(shí)，在對(duì)患者的問診過程中，醫(yī)生可獲知患者的情緒、態(tài)度等內(nèi)在心理狀態(tài)和文化、經(jīng)濟(jì)等社會(huì)特征。醫(yī)患之間也通過病史采集及體檢建立起良好的合作關(guān)系。這一切都將為后期醫(yī)患共同制定臨床決策奠定人文基礎(chǔ)。

3.2 規(guī)范的超聲檢查與報(bào)告

超聲檢查無創(chuàng)傷、費(fèi)用低廉且簡(jiǎn)便易行，因此在臨床應(yīng)用普遍。高分辨率超聲不僅可識(shí)別直徑>2mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，還能進(jìn)一步觀察甲狀腺結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)的形態(tài)特征來評(píng)估結(jié)節(jié)的良惡性。國(guó)內(nèi)外指南中都明確指出超聲是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)檢查[13]。隨著超聲影像學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)階段對(duì)于評(píng)估的要求越來越細(xì)致。規(guī)范的超聲報(bào)告應(yīng)包括甲狀腺腺體、結(jié)節(jié)及淋巴結(jié)等一系列結(jié)構(gòu)特征的描述，并對(duì)惡性風(fēng)險(xiǎn)程度做出初步的分級(jí)評(píng)估。但超聲檢查并非病理學(xué)檢查，是通過影像學(xué)特征來進(jìn)行評(píng)估的，受檢查實(shí)施者經(jīng)驗(yàn)與主觀影響較大。且在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，超聲報(bào)告的質(zhì)量并不一致，評(píng)估內(nèi)容缺漏及不規(guī)范的現(xiàn)象屢見不鮮，這樣對(duì)病變的良惡性判斷及后期追蹤觀察都形成了實(shí)際的臨床陷阱。

3.3 具有重要判斷價(jià)值的甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查

甲狀腺細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)是目前公認(rèn)的術(shù)前判斷結(jié)節(jié)良惡性、敏感性與特異性最高的檢查。在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的描述中，一致認(rèn)為FNAB操作簡(jiǎn)便，患者易于接受，是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)、動(dòng)態(tài)觀察病變進(jìn)展的主要手段。但在中國(guó)受醫(yī)療條件和技術(shù)所限，臨床上甲狀腺細(xì)針穿刺并未能廣泛普及。且穿刺成功率在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異性較大，醫(yī)務(wù)人員對(duì)穿刺適應(yīng)證理解存在偏差且應(yīng)用不當(dāng)，患者懼怕有創(chuàng)操作而拒絕進(jìn)行等問題導(dǎo)致穿刺細(xì)胞學(xué)檢查難以規(guī)范開展。隨著循證研究的不斷深入，對(duì)穿刺適應(yīng)證給予了較以前更為明確的規(guī)定。2015年，ATA指南建議，為避免甲狀腺癌的“過度診斷”，對(duì)于無高危因素，無惡性征象的微小結(jié)節(jié)無需進(jìn)行FNAB[11]。因?yàn)榧词勾┐探Y(jié)果證實(shí)是惡性，微小癌的預(yù)后安全性依然很高。

規(guī)范的問診、體檢、甲狀腺B超能夠判斷臨床大部分的甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。明確良性的甲狀腺結(jié)節(jié)無需再進(jìn)行過多的檢查，定期動(dòng)態(tài)觀察即可。對(duì)于有疑問的病變，甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)的檢查有助于明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)。近年來，還不斷有超聲造影、彈性成像技術(shù)、分子標(biāo)志物等技術(shù)的引入，進(jìn)一步提高了臨床對(duì)甲狀腺病變良惡性鑒別的準(zhǔn)確率。但應(yīng)客觀看待這些新型檢查的臨床應(yīng)用，避免濫用，嚴(yán)格把握適應(yīng)證、規(guī)范操作才有助于合理診療。

4 甲狀腺惰性病變治療方式的選擇

由于絕大多數(shù)甲狀腺癌并不危及患者生命，尤其是PTMC，采取何種治療方式是臨床上爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。手術(shù)治療是甲狀腺癌的最主要的臨床治療方式。既往不管是什么程度的甲狀腺癌，即便是PTMC，由于擔(dān)心癌癥的侵襲性，如甲狀腺外侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，多建議患者進(jìn)行手術(shù)治療。但是，外科手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，也會(huì)帶來一些并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量。

對(duì)于PTMC這種相對(duì)惰性病變，能否不采用手術(shù)治療？近年，已出現(xiàn)了一種針對(duì)PTMC患者代替手術(shù)治療的方法，即“主動(dòng)監(jiān)測(cè)”(active surveillance，AS)，在監(jiān)視過程中如發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展再進(jìn)行積極手術(shù)[14]。對(duì)于惰性病變而言，AS能夠延緩或避免手術(shù)治療，減少潛在的甲狀腺惰性病變過度治療，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著越來越多的證據(jù)證實(shí)AS的安全性，國(guó)內(nèi)外已有多家甲狀腺癌治療指南支持在PTMC患者進(jìn)行充分評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)后采用AS代替積極手術(shù)[11,15]。但亦有專家持反對(duì)意見，認(rèn)為雖然PTMC一般預(yù)后良好，依然有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生，少數(shù)仍可能死于PTMC。PTMC并不一定就是早期癌，同時(shí)有一些分期較晚的PTMC隱藏其中，AS策略有可能導(dǎo)致后期手術(shù)難度增大，并發(fā)癥增多，甚至增加相應(yīng)死亡率。解決這個(gè)矛盾的關(guān)鍵在于，對(duì)于PTMC要注意兩個(gè)執(zhí)行AS策略時(shí)容易出現(xiàn)的誤區(qū)[16]：(1)并不是所有PTMC都是惰性病變。微小癌并不等同于低危癌，PTMC也可能具有較強(qiáng)的侵襲性。AS策略僅適用于經(jīng)過謹(jǐn)慎、充分評(píng)估后的低危PTMC。(2)AS是主動(dòng)監(jiān)測(cè)，不等同于普通觀察。這些低危PTMC患者要接受定期的超聲檢查，必要時(shí)還需進(jìn)行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，以評(píng)估病變是否發(fā)生了臨床進(jìn)展需要轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。AS與手術(shù)治療并不對(duì)立，是在對(duì)病變科學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)上采取對(duì)患者最大獲益/風(fēng)險(xiǎn)比的選擇，是在動(dòng)態(tài)積極監(jiān)測(cè)中因病制宜的治療策略。日本是目前AS應(yīng)用最為廣泛的國(guó)家，據(jù)統(tǒng)計(jì)約超過50%的低風(fēng)險(xiǎn)PTMC使用AS代替手術(shù)。但是，對(duì)AS的指征和建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并未統(tǒng)一，存在較大差異。因此，對(duì)于PTMC的干預(yù)策略，是選擇積極手術(shù)，還是選擇AS，需要更多的臨床依據(jù)來規(guī)范治療路徑。

由于PTC的惰性生物學(xué)特性已被大多數(shù)專家所接受，對(duì)于需要手術(shù)治療的甲狀腺癌，手術(shù)方式和手術(shù)范圍也較前有所改進(jìn)，逐漸趨向于更為規(guī)范、謹(jǐn)慎和相對(duì)保守。例如，對(duì)于直徑1cm～4cm的低危型甲狀腺癌可以采取甲狀腺部分切除；對(duì)于直徑<1cm低危型微小癌可以采取甲狀腺部分切除，也可以不選擇立即手術(shù)，代之以定期復(fù)查；預(yù)防性中央淋巴結(jié)切除的適應(yīng)證更加嚴(yán)格等。這樣一些手術(shù)具體操作的改變正是基于對(duì)甲狀腺癌生物學(xué)特性更深度的了解，更細(xì)致的病理分層，更具說服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而產(chǎn)生的臨床應(yīng)對(duì)策略。

5 臨床復(fù)雜性對(duì)診治決策的影響

不同時(shí)代的醫(yī)學(xué)模式是對(duì)當(dāng)時(shí)人類健康與疾病的特點(diǎn)和本質(zhì)的哲學(xué)概括，臨床行為實(shí)際上是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的共同衍生物。臨床上對(duì)于惰性病變到底采取何種診治策略實(shí)際上影響因素眾多。即便是有眾多的甲狀腺癌的指南與共識(shí)可依，但對(duì)于每一個(gè)具體病案，仍然不得不面對(duì)來自醫(yī)方、患方以及社會(huì)的執(zhí)行困難和理解偏差等諸多問題[17]。例如，在日本所進(jìn)行的低危PTMC患者AS觀察策略，是建立在高水平診療團(tuán)隊(duì)、素質(zhì)良好的患者、完善的綜合評(píng)估、和諧的社會(huì)醫(yī)療環(huán)境基礎(chǔ)之上的，在我國(guó)現(xiàn)階段難以全面復(fù)制與開展。我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平參差不齊，不同醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)更新有較大的差異，而患者普遍缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)有限，就診隨意性較大，難以追蹤觀察。同時(shí)，還存在患者難以接受觀察后病情加重的結(jié)果，以及醫(yī)生對(duì)潛在醫(yī)療糾紛的顧慮等問題。從上述可以看出，具體的臨床策略必須兼顧醫(yī)患雙方的人文、倫理及社會(huì)背景等諸多因素。

在制定臨床策略時(shí)需充分考慮患者的心理特征。臨床醫(yī)生所面對(duì)的不僅是“病”，還有“人”。患者面對(duì)甲狀腺癌時(shí)有恐慌、有焦慮，也有逃避。制定治療方案時(shí)，需要充分評(píng)估患者的內(nèi)在心理和承受能力。通過醫(yī)患交流形成共同決策是一種較為理想的臨床模式。不管是AS還是手術(shù)治療，都需要給患者提供必要的心理支持。影響患者生活質(zhì)量的不僅是病變本身和臨床診治策略，還有心理的輔導(dǎo)與人文關(guān)懷。

經(jīng)濟(jì)因素也對(duì)臨床行為產(chǎn)生影響。醫(yī)療保險(xiǎn)部門承受著甲狀腺癌帶來的巨額醫(yī)療支出的壓力。按照既往我國(guó)對(duì)《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中重疾險(xiǎn)的定義，甲狀腺癌屬惡性腫瘤，即購買了重疾險(xiǎn)的消費(fèi)者罹患甲狀腺癌后，可按重疾獲得賠付。但2021年2月1日開始執(zhí)行新的重疾界定。這是近13年以來重疾首次發(fā)生改變。新規(guī)則中突出的一項(xiàng)改變是，甲狀腺癌將根據(jù)TNM分期區(qū)分為不同輕重程度。Ⅰ期以上仍為重疾，按100%保額賠付，Ⅰ期及以下的甲狀腺癌不屬于惡性腫瘤，也就不算重大疾病，只賠付保額30%。這些醫(yī)療費(fèi)用支付方式的變革即來源于臨床，又將推動(dòng)臨床行為產(chǎn)生變化。

總之，甲狀腺惰性病變的界定、篩查、診斷與治療還存在著諸多的困惑與爭(zhēng)議。其根本原因在于對(duì)于醫(yī)學(xué)，對(duì)于自然科學(xué)，人類還有太多的未知。運(yùn)用哲學(xué)思想，從知性思維到辯證思維，能夠幫助解釋一定范圍內(nèi)的自然和社會(huì)中的現(xiàn)象，能夠幫助對(duì)未知領(lǐng)域的理性思考。甲狀腺腫瘤客觀存在著不一致性，雖然大多數(shù)患者呈緩慢進(jìn)展和預(yù)后良好，但仍有少部分患者的差異較大。因此，臨床上既存在一定程度的過度醫(yī)療，又同時(shí)存在診療不足的矛盾現(xiàn)象。理性看待事物的不一致性，尋求更多的證據(jù)幫助臨床決策是解決當(dāng)前矛盾的理性方法。近年來循證證據(jù)的不斷獲得，當(dāng)前的臨床診療策略已發(fā)生了更為合乎腫瘤生物學(xué)特征的可喜變化。隨著科學(xué)的不斷發(fā)展，如甲狀腺腫瘤高識(shí)別效能分子生物學(xué)探針的發(fā)現(xiàn)，安全優(yōu)效的治療手段的問世，目前的困惑與爭(zhēng)論將日趨明晰，但新的矛盾又會(huì)接踵而來。讓我們立足當(dāng)下，規(guī)范臨床行為，同時(shí)放眼未來，將臨床問題凝練成科學(xué)問題，積極探索疾病的奧秘，尋求更為合理的臨床策略。