醫(yī)院醫(yī)保管理工作的難點及對策研究

劉慧

（淮安市第一人民醫(yī)院財務處，江蘇 淮安 223300）

對于醫(yī)療保險制度來說，自身是一項社會性保障體系，實施過程將會受到國家法律保護，展現出強制性和法律保護性特點。該政策的實施對群眾利益有著重要意義，換句話說，該政策的落實對促進社會穩(wěn)定發(fā)展起到了關鍵性作用?，F階段，相關部門根據醫(yī)保管理要求發(fā)布了相關政策和實施對策，這些對策被廣泛運用在醫(yī)院中，保證制度價值全面發(fā)揮，促進醫(yī)院與社會的和諧發(fā)展。

一、醫(yī)院醫(yī)保管理發(fā)展現狀

從目前情況來說，三醫(yī)聯動機制成為了促進醫(yī)療改革的重要舉措，醫(yī)保在醫(yī)院中的優(yōu)勢隨之凸顯，在全國范疇內普及和推廣。三醫(yī)聯動主要是指醫(yī)保體系改革、衛(wèi)生體系改革與藥品流通體系改革。受到市場發(fā)展環(huán)境影響，醫(yī)院醫(yī)保規(guī)模隨之擴充，醫(yī)保種類增多，在之前工傷、住院、門診中增加生育醫(yī)療、異地醫(yī)療等內容?；颊呤轻t(yī)院醫(yī)療服務的主體，政府已經把醫(yī)保部門之前傳統(tǒng)的基金支付管理模式調整為基金支付和管理，充分發(fā)揮監(jiān)管價值?，F階段，醫(yī)院醫(yī)保在三醫(yī)聯動機制中的作用逐漸凸顯，我國政府部門把醫(yī)保支付模式改革當作核心任務[1]。在國務院發(fā)布的相關政策中明確指出，應該循序漸進減少項目費用，結合醫(yī)保付費總額控制要求，全面實施以病種付費為根本和按照床日付費的方式，形成復合型付費模式。此外，結合診斷疾病類型支付相關費用，把醫(yī)保杠桿作用全面發(fā)揮，以實現醫(yī)療資源科學分配。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理工作難點

（一）定點機制建設困難

在當前醫(yī)保管理部門中，在醫(yī)院選擇過程中，需要從可以為患者提供報銷服務的醫(yī)院中選擇，在這種情況下，參保人員能夠自主選擇就醫(yī)醫(yī)院，在某種程度上加劇醫(yī)療行業(yè)之間的競爭。這種定點醫(yī)院政策的發(fā)布，讓原本患者就近治療的就醫(yī)方式發(fā)生變化，更改為定點醫(yī)院就醫(yī)，使得部分醫(yī)院中醫(yī)護人員在為患者提供就醫(yī)服務時，服務態(tài)度和服務質量隨之下降，而醫(yī)院中患者就醫(yī)支付的醫(yī)療費用發(fā)生變化?，F階段，在一些定點醫(yī)院中，為了實現自身的穩(wěn)定發(fā)展，在內部控制體系建設中，把醫(yī)療保險資金統(tǒng)籌獲得的數額和從事此工作員工工資數額相結合，其采用的是以為醫(yī)院收入數額為標準的工作模式，讓醫(yī)院醫(yī)務人員在實際工作中工作行為展現出趨利現象，給患者就醫(yī)帶來負面影響，通常會讓患者入院標準下降，無效住院時間延長，甚至還會發(fā)生無病住院、小病大養(yǎng)的狀況。

（二）患者與醫(yī)療人員關系緊張

現階段，參?；颊咴诮邮茚t(yī)療服務時，其對費用的重視比較高，消費意識強，這也是醫(yī)療政策發(fā)布后產生的必然結果。在正確操作模式中，醫(yī)療人員在給患者制定治療方案過程中，其首要工作在于向患者講述具體治療方案、醫(yī)學原理以及醫(yī)療保險政策中支付要求，也就是醫(yī)保支付范疇與醫(yī)保項目類型[2]。換句話說，該講解工作是醫(yī)療人員必須進行的工作，然而目前部分醫(yī)療人員在為患者提供醫(yī)療服務時通常沒有開展此項工作，這種現象比較普遍，使得部分相關人員缺乏服務意識和職業(yè)修養(yǎng)，再加上醫(yī)療人員對當前醫(yī)保政策內容了解不全面，導致醫(yī)療人員對于患者需要了解的各項內容不能及時講解與告知，這種因為相關人員沒有明確告知而產生的矛盾和治療過程中工作失誤，是造成患者與醫(yī)療人員關系緊張的重要因素。

（三）醫(yī)院擴張性消費

參?；颊咴诮邮茚t(yī)療服務時，通常會面臨醫(yī)保透支的狀況，而此狀況出現的主要原因就是患者對自己的醫(yī)療消費要求了解錯誤，這種錯誤產生原因比較多，如醫(yī)院沒有提供合理的檢查、用藥與治療服務，使得患者醫(yī)?；鹗艿较拗频那闆r下，高額的醫(yī)療費用導致患者醫(yī)保資金透支。醫(yī)療費用高是造成醫(yī)保資金透支的主要原因，并且讓人們感到擔憂的是，結合當前情況，醫(yī)療費用日益升高，所謂醫(yī)療費用高的基本原因就是藥品與醫(yī)療器械價格高，使用劑量大，一次性醫(yī)療材料使用頻繁。除此之外，醫(yī)保參保患者通常缺少醫(yī)療常識，其對醫(yī)療渴望比較急切，對于醫(yī)療消費需求和醫(yī)保政策了解不全面，在這種情況下，醫(yī)保參?；颊邔诮邮茚t(yī)療服務時提出一些不合理的醫(yī)療需求，這也是導致醫(yī)療成本升高的主要原因。這種狀況比較常見的在于患者對身體檢查方式選擇，其普遍認為檢查方式成本越大，檢查內容越詳細，提供的檢查結果更精準[3]。這種不專業(yè)的心理狀態(tài)導致醫(yī)療費用大量消耗，醫(yī)療資源損失嚴重。

（四）醫(yī)院內部監(jiān)督管理不嚴

一方面，實時有效監(jiān)督管理不嚴。在當前科技水平不斷提高，醫(yī)療服務日益變化的環(huán)境下，諸多先進的、高昂的醫(yī)療設備及醫(yī)療技術被廣泛應用在臨床醫(yī)療中，高精度的醫(yī)療設備及價格昂貴的醫(yī)療材料，預示著醫(yī)院醫(yī)療費用支出隨之增多，高昂的醫(yī)療藥品、醫(yī)療器械通常會伴隨醫(yī)療費用的增多，增加醫(yī)療成本。因為醫(yī)療需求呈現出趨高性特點，新的醫(yī)療技術刺激人們?yōu)榱双@得更專業(yè)的醫(yī)療服務，愿意支付高額的醫(yī)療費用。并且，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，患者數量增加，流動性增強，管理部門無法對這些問題進行動態(tài)監(jiān)管，實時追蹤，給醫(yī)保管理工作開展增添難度。另一方面，規(guī)范化監(jiān)管難度大。近年來，我國開始注重醫(yī)療保險管理，并且發(fā)布了相關政策，以處理看病貴、看病難的問題。即便醫(yī)保體系已經全面實施，有效處理患者看病難的問題，但是結合當前情況，我國醫(yī)保體系有待完善，雖然部分地區(qū)已經發(fā)布了相關標準，加大醫(yī)保管理，但是在整體上，醫(yī)保體系改革有待深入。在這種情況下，使得部分醫(yī)院醫(yī)保管理時效性不強，監(jiān)督管理不規(guī)范，稽查團隊綜合能力不強，再加上醫(yī)院運營管理比較復雜，增加綜合判斷難度。所以，醫(yī)院需要給予醫(yī)保管理工作高度重視，制定詳細的醫(yī)保管理計劃，規(guī)范化管理，以促進醫(yī)保管理水平的提升。

三、加強醫(yī)院醫(yī)保管理工作的相關對策

（一）科學構建醫(yī)保管理體系

醫(yī)院為了更好地實施醫(yī)保管理，獲取理想的管理效果，加強醫(yī)保管理體系建設是非常必要的。醫(yī)院需要結合實際情況，實施多樣化設計。一方面，醫(yī)院應成立專業(yè)的醫(yī)保管理機構，結合醫(yī)院實際情況和運營規(guī)模，在各個科室中選拔相關人才，分別從事數據統(tǒng)計調查、項目維護管理、臨床監(jiān)管、醫(yī)保結算等工作，有效提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平。另一方面，完善相關規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)保辦理流程，處理醫(yī)保糾紛問題，對臨床科室中醫(yī)保進行有效監(jiān)管，優(yōu)化醫(yī)保管理體系，提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平[4]。醫(yī)院還要協(xié)調各科室關系，督促科室相互配合，一同完成管理目標，保證醫(yī)院醫(yī)保管理質量。

（二）優(yōu)化醫(yī)院組織機構

醫(yī)院在開展醫(yī)保管理工作時，應該意識到為此工作設有獨立的部門或者科室，在科室配合下為醫(yī)院醫(yī)保管理體系實施提供保障，有效處理醫(yī)保管理中各種問題。該科室負責的工作在于幫助醫(yī)保參?；颊甙芽睾冕t(yī)療費用支出，幫助醫(yī)保參?；颊邷p少醫(yī)療成本，在和政府醫(yī)保管理部門、醫(yī)院及參保人員深入交流以后，對三方之間關系協(xié)調處理，保證三方利益不受影響。只有在專業(yè)組織機構的配合下，才能保證醫(yī)院醫(yī)保管理體系順利實施，對醫(yī)院運營發(fā)展有著重要意義。

（三）加強醫(yī)院內部管理

為了強化醫(yī)院內部管理，應制定一套全新的管理考核機制，并在該機制的約束下對參?；颊哌M入醫(yī)院到離開的整個過程進行監(jiān)管，保證其在就醫(yī)過程中不會發(fā)生弄虛作假的狀況。在醫(yī)院內部管理過程中，應對醫(yī)保參保患者在辦理入院手續(xù)時身份確認、使用藥物等進行追蹤、確定其康復出院相關手續(xù)，保證醫(yī)院管理的全面性和規(guī)范性。

（四）合理控制醫(yī)院收費

醫(yī)院是對醫(yī)保參?；颊咛峁┽t(yī)療服務時產生費用的控制主體，在這種環(huán)境下，通過醫(yī)院控制患者在接受治療時的各種費用，防止不合理費用問題發(fā)生，調控各方利益，平衡醫(yī)院收支，這也是醫(yī)院相關部門負責的主要工作。醫(yī)院在對參保人員提供各項醫(yī)療服務時，在保證醫(yī)療服務質量的情況下，對醫(yī)保資金科學規(guī)劃與安排，盡量減少其過度消耗。相關部門應建立一套滿足醫(yī)院運營發(fā)展要求的管理體系，加強各項費用支出監(jiān)管，完善醫(yī)保管理監(jiān)督機制，該機制在實施過程中需要整合醫(yī)保參?；颊吒黜椫笜?，通過數據分析為其制定規(guī)范且合理的醫(yī)保資金分配管理模式，定期向醫(yī)院上級部門匯報[5]。這種方式實施對醫(yī)?；颊咴卺t(yī)療服務中可能產生不合理費用進行規(guī)避，從而保證醫(yī)?；颊咦陨砝?。

（五）實施醫(yī)保一站式服務

為了更好地滿足醫(yī)保參?；颊邔嶋H需求，保證醫(yī)保參?；颊咦陨砝妫乐贯t(yī)保基金大量消耗，醫(yī)院需要結合實際情況建立一站式服務體系，給患者提供更專業(yè)且規(guī)范的醫(yī)療服務，提高患者對醫(yī)保的了解，防止盲目依賴醫(yī)療人員。一方面，確定一站式服務工作內容，在醫(yī)院為患者提供醫(yī)療服務過程中，需要對患者實際需求有一定的認識，為其提供針對性服務。在提供服務時，需要提供高效率、優(yōu)質的醫(yī)療服務，更好滿足患者自身需求，提高患者滿意度，簡化工作內容，提高工作水平，幫助患者處理各種問題。另一方面，實施咨詢服務，大部分患者對醫(yī)療賠付內容了解不全面，時常會發(fā)生辦理醫(yī)保漏證件的狀況，需要多次往返于醫(yī)院和醫(yī)保辦理機構，給患者帶來不便?；诖耍t(yī)院需要設有咨詢服務業(yè)務，為患者提供咨詢解答服務，提高醫(yī)保辦理效率。醫(yī)院還要實施一本就醫(yī)手冊項目，醫(yī)院患者數量比較多，面對大規(guī)模的業(yè)務，醫(yī)護人員力量明顯不足，在這種情況下，給患者發(fā)放就醫(yī)手冊，可以有效緩解醫(yī)療人員工作壓力，為患者提供優(yōu)質的服務。醫(yī)院可以實施醫(yī)保社區(qū)服務項目，由于醫(yī)保管理信息系統(tǒng)終端只是和區(qū)級系統(tǒng)連接，參保對象在辦理業(yè)務過程中，實施難度比較大。所以，需要把醫(yī)保管理系統(tǒng)朝著社區(qū)方向延伸，讓社區(qū)群眾能夠根據實際情況就近辦理業(yè)務，給群眾提供便利的同時，也能減輕醫(yī)療人員工作壓力與強度，提高醫(yī)保管理水平。醫(yī)院還要實施醫(yī)保服務網站項目，通過建立網絡平臺，結合信息時代發(fā)展要求，把信息技術應用其中，搭建網上咨詢服務平臺，給患者提供針對性的服務，讓患者對醫(yī)保有深入了解，降低醫(yī)保管理難度，提高醫(yī)保管理水平。

（六）提高醫(yī)務人員自覺性

在醫(yī)保政策全面實施過程中，只有對醫(yī)療人員自覺性和自律性進行監(jiān)管，對醫(yī)療實施過程規(guī)范性和專業(yè)性提高有著重要意義。在這種環(huán)境下，醫(yī)院應該通過其下屬醫(yī)保管理部門或者醫(yī)療科室對醫(yī)院內部各個科室進行定期檢查，通過定期抽查和定期檢查相互結合的管理模式，保證監(jiān)管工作有序進行。在監(jiān)督管理中，需要對科室內部參保患者、使用醫(yī)保保險卡、其本人的有效證件進行檢查，保證內容統(tǒng)一性，如果出現冒名頂替的狀況，一經發(fā)現嚴格按照政策要求進行處理。在監(jiān)督檢查環(huán)節(jié)中，應對醫(yī)保參?；颊邔嶋H情況進行檢查，并對各項指標和入院要求的指標比較分析，確定其住院要求合理，對醫(yī)院科室的放寬入院和分解入院情況進行檢查。在監(jiān)督檢查中，應對患者病歷信息、住院管理、執(zhí)行情況進行評估，反復確認，對于工作人員收費標準進行核實，對于用藥情況反復確認，對醫(yī)院中隨意收費、隨意開藥的狀況進行制止，保證醫(yī)院收費的規(guī)范性[6]。此外，醫(yī)院相關部門需要結合實際情況制定獎罰制度，根據考核標準對執(zhí)行效果好的部門或者個人提供相應獎勵，對違反相關要求的部門或者個人進行處罰，做到獎罰分明，利用這種獎罰制度對醫(yī)療人員在醫(yī)療過程中實際情況和行為進行監(jiān)管，對醫(yī)院內部人員執(zhí)行制度過程中的自覺性和自律性進行約束，規(guī)范醫(yī)療人員工作行為，提高醫(yī)院整體工作水平。

四、結束語

總而言之，醫(yī)保管理是醫(yī)院運營管理中重要部分之一，只有加強醫(yī)院醫(yī)保管理，才能協(xié)調醫(yī)院、患者與醫(yī)保之間關系，促進三者和諧發(fā)展。醫(yī)院在醫(yī)保管理中的各項問題在某種程度上將會給醫(yī)院管理效果帶來一定影響，為了提高醫(yī)院醫(yī)保管理水平，需要結合不同問題分析產生原因，積極探索有效的管理方法，以將醫(yī)院醫(yī)保管理中各項問題全面處理，從而實現醫(yī)、保、患共贏發(fā)展。