醫院醫保管理工作的難點及對策研究

劉慧

（淮安市第一人民醫院財務處，江蘇 淮安 223300）

對于醫療保險制度來說，自身是一項社會性保障體系，實施過程將會受到國家法律保護，展現出強制性和法律保護性特點。該政策的實施對群眾利益有著重要意義，換句話說，該政策的落實對促進社會穩定發展起到了關鍵性作用?，F階段，相關部門根據醫保管理要求發布了相關政策和實施對策，這些對策被廣泛運用在醫院中，保證制度價值全面發揮，促進醫院與社會的和諧發展。

一、醫院醫保管理發展現狀

從目前情況來說，三醫聯動機制成為了促進醫療改革的重要舉措，醫保在醫院中的優勢隨之凸顯，在全國范疇內普及和推廣。三醫聯動主要是指醫保體系改革、衛生體系改革與藥品流通體系改革。受到市場發展環境影響，醫院醫保規模隨之擴充，醫保種類增多，在之前工傷、住院、門診中增加生育醫療、異地醫療等內容。患者是醫院醫療服務的主體，政府已經把醫保部門之前傳統的基金支付管理模式調整為基金支付和管理，充分發揮監管價值?，F階段，醫院醫保在三醫聯動機制中的作用逐漸凸顯，我國政府部門把醫保支付模式改革當作核心任務[1]。在國務院發布的相關政策中明確指出，應該循序漸進減少項目費用，結合醫保付費總額控制要求，全面實施以病種付費為根本和按照床日付費的方式，形成復合型付費模式。此外，結合診斷疾病類型支付相關費用，把醫保杠桿作用全面發揮，以實現醫療資源科學分配。

二、醫院醫保管理工作難點

（一）定點機制建設困難

在當前醫保管理部門中，在醫院選擇過程中，需要從可以為患者提供報銷服務的醫院中選擇，在這種情況下，參保人員能夠自主選擇就醫醫院，在某種程度上加劇醫療行業之間的競爭。這種定點醫院政策的發布，讓原本患者就近治療的就醫方式發生變化，更改為定點醫院就醫，使得部分醫院中醫護人員在為患者提供就醫服務時，服務態度和服務質量隨之下降，而醫院中患者就醫支付的醫療費用發生變化?，F階段，在一些定點醫院中，為了實現自身的穩定發展，在內部控制體系建設中，把醫療保險資金統籌獲得的數額和從事此工作員工工資數額相結合，其采用的是以為醫院收入數額為標準的工作模式，讓醫院醫務人員在實際工作中工作行為展現出趨利現象，給患者就醫帶來負面影響，通常會讓患者入院標準下降，無效住院時間延長，甚至還會發生無病住院、小病大養的狀況。

（二）患者與醫療人員關系緊張

現階段，參?；颊咴诮邮茚t療服務時，其對費用的重視比較高，消費意識強，這也是醫療政策發布后產生的必然結果。在正確操作模式中，醫療人員在給患者制定治療方案過程中，其首要工作在于向患者講述具體治療方案、醫學原理以及醫療保險政策中支付要求，也就是醫保支付范疇與醫保項目類型[2]。換句話說，該講解工作是醫療人員必須進行的工作，然而目前部分醫療人員在為患者提供醫療服務時通常沒有開展此項工作，這種現象比較普遍，使得部分相關人員缺乏服務意識和職業修養，再加上醫療人員對當前醫保政策內容了解不全面，導致醫療人員對于患者需要了解的各項內容不能及時講解與告知，這種因為相關人員沒有明確告知而產生的矛盾和治療過程中工作失誤，是造成患者與醫療人員關系緊張的重要因素。

（三）醫院擴張性消費

參?；颊咴诮邮茚t療服務時，通常會面臨醫保透支的狀況，而此狀況出現的主要原因就是患者對自己的醫療消費要求了解錯誤，這種錯誤產生原因比較多，如醫院沒有提供合理的檢查、用藥與治療服務，使得患者醫保基金受到限制的情況下，高額的醫療費用導致患者醫保資金透支。醫療費用高是造成醫保資金透支的主要原因，并且讓人們感到擔憂的是，結合當前情況，醫療費用日益升高，所謂醫療費用高的基本原因就是藥品與醫療器械價格高，使用劑量大，一次性醫療材料使用頻繁。除此之外，醫保參保患者通常缺少醫療常識，其對醫療渴望比較急切，對于醫療消費需求和醫保政策了解不全面，在這種情況下，醫保參?；颊邔诮邮茚t療服務時提出一些不合理的醫療需求，這也是導致醫療成本升高的主要原因。這種狀況比較常見的在于患者對身體檢查方式選擇，其普遍認為檢查方式成本越大，檢查內容越詳細，提供的檢查結果更精準[3]。這種不專業的心理狀態導致醫療費用大量消耗，醫療資源損失嚴重。

（四）醫院內部監督管理不嚴

一方面，實時有效監督管理不嚴。在當前科技水平不斷提高，醫療服務日益變化的環境下，諸多先進的、高昂的醫療設備及醫療技術被廣泛應用在臨床醫療中，高精度的醫療設備及價格昂貴的醫療材料，預示著醫院醫療費用支出隨之增多，高昂的醫療藥品、醫療器械通常會伴隨醫療費用的增多，增加醫療成本。因為醫療需求呈現出趨高性特點，新的醫療技術刺激人們為了獲得更專業的醫療服務，愿意支付高額的醫療費用。并且，隨著醫院規模的不斷擴大，患者數量增加，流動性增強，管理部門無法對這些問題進行動態監管，實時追蹤，給醫保管理工作開展增添難度。另一方面，規范化監管難度大。近年來，我國開始注重醫療保險管理，并且發布了相關政策，以處理看病貴、看病難的問題。即便醫保體系已經全面實施，有效處理患者看病難的問題，但是結合當前情況，我國醫保體系有待完善，雖然部分地區已經發布了相關標準，加大醫保管理，但是在整體上，醫保體系改革有待深入。在這種情況下，使得部分醫院醫保管理時效性不強，監督管理不規范，稽查團隊綜合能力不強，再加上醫院運營管理比較復雜，增加綜合判斷難度。所以，醫院需要給予醫保管理工作高度重視，制定詳細的醫保管理計劃，規范化管理，以促進醫保管理水平的提升。

三、加強醫院醫保管理工作的相關對策

（一）科學構建醫保管理體系

醫院為了更好地實施醫保管理，獲取理想的管理效果，加強醫保管理體系建設是非常必要的。醫院需要結合實際情況，實施多樣化設計。一方面，醫院應成立專業的醫保管理機構，結合醫院實際情況和運營規模，在各個科室中選拔相關人才，分別從事數據統計調查、項目維護管理、臨床監管、醫保結算等工作，有效提高醫院醫保管理水平。另一方面，完善相關規章制度，規范醫保辦理流程，處理醫保糾紛問題，對臨床科室中醫保進行有效監管，優化醫保管理體系，提高醫院醫保管理水平[4]。醫院還要協調各科室關系，督促科室相互配合，一同完成管理目標，保證醫院醫保管理質量。

（二）優化醫院組織機構

醫院在開展醫保管理工作時，應該意識到為此工作設有獨立的部門或者科室，在科室配合下為醫院醫保管理體系實施提供保障，有效處理醫保管理中各種問題。該科室負責的工作在于幫助醫保參保患者把控好醫療費用支出，幫助醫保參?；颊邷p少醫療成本，在和政府醫保管理部門、醫院及參保人員深入交流以后，對三方之間關系協調處理，保證三方利益不受影響。只有在專業組織機構的配合下，才能保證醫院醫保管理體系順利實施，對醫院運營發展有著重要意義。

（三）加強醫院內部管理

為了強化醫院內部管理，應制定一套全新的管理考核機制，并在該機制的約束下對參保患者進入醫院到離開的整個過程進行監管，保證其在就醫過程中不會發生弄虛作假的狀況。在醫院內部管理過程中，應對醫保參?；颊咴谵k理入院手續時身份確認、使用藥物等進行追蹤、確定其康復出院相關手續，保證醫院管理的全面性和規范性。

（四）合理控制醫院收費

醫院是對醫保參保患者提供醫療服務時產生費用的控制主體，在這種環境下，通過醫院控制患者在接受治療時的各種費用，防止不合理費用問題發生，調控各方利益，平衡醫院收支，這也是醫院相關部門負責的主要工作。醫院在對參保人員提供各項醫療服務時，在保證醫療服務質量的情況下，對醫保資金科學規劃與安排，盡量減少其過度消耗。相關部門應建立一套滿足醫院運營發展要求的管理體系，加強各項費用支出監管，完善醫保管理監督機制，該機制在實施過程中需要整合醫保參保患者各項指標，通過數據分析為其制定規范且合理的醫保資金分配管理模式，定期向醫院上級部門匯報[5]。這種方式實施對醫保患者在醫療服務中可能產生不合理費用進行規避，從而保證醫?；颊咦陨砝?。

（五）實施醫保一站式服務

為了更好地滿足醫保參保患者實際需求，保證醫保參?；颊咦陨砝妫乐贯t?；鸫罅肯?，醫院需要結合實際情況建立一站式服務體系，給患者提供更專業且規范的醫療服務，提高患者對醫保的了解，防止盲目依賴醫療人員。一方面，確定一站式服務工作內容，在醫院為患者提供醫療服務過程中，需要對患者實際需求有一定的認識，為其提供針對性服務。在提供服務時，需要提供高效率、優質的醫療服務，更好滿足患者自身需求，提高患者滿意度，簡化工作內容，提高工作水平，幫助患者處理各種問題。另一方面，實施咨詢服務，大部分患者對醫療賠付內容了解不全面，時常會發生辦理醫保漏證件的狀況，需要多次往返于醫院和醫保辦理機構，給患者帶來不便?；诖?，醫院需要設有咨詢服務業務，為患者提供咨詢解答服務，提高醫保辦理效率。醫院還要實施一本就醫手冊項目，醫院患者數量比較多，面對大規模的業務，醫護人員力量明顯不足，在這種情況下，給患者發放就醫手冊，可以有效緩解醫療人員工作壓力，為患者提供優質的服務。醫院可以實施醫保社區服務項目，由于醫保管理信息系統終端只是和區級系統連接，參保對象在辦理業務過程中，實施難度比較大。所以，需要把醫保管理系統朝著社區方向延伸，讓社區群眾能夠根據實際情況就近辦理業務，給群眾提供便利的同時，也能減輕醫療人員工作壓力與強度，提高醫保管理水平。醫院還要實施醫保服務網站項目，通過建立網絡平臺，結合信息時代發展要求，把信息技術應用其中，搭建網上咨詢服務平臺，給患者提供針對性的服務，讓患者對醫保有深入了解，降低醫保管理難度，提高醫保管理水平。

（六）提高醫務人員自覺性

在醫保政策全面實施過程中，只有對醫療人員自覺性和自律性進行監管，對醫療實施過程規范性和專業性提高有著重要意義。在這種環境下，醫院應該通過其下屬醫保管理部門或者醫療科室對醫院內部各個科室進行定期檢查，通過定期抽查和定期檢查相互結合的管理模式，保證監管工作有序進行。在監督管理中，需要對科室內部參保患者、使用醫保保險卡、其本人的有效證件進行檢查，保證內容統一性，如果出現冒名頂替的狀況，一經發現嚴格按照政策要求進行處理。在監督檢查環節中，應對醫保參?；颊邔嶋H情況進行檢查，并對各項指標和入院要求的指標比較分析，確定其住院要求合理，對醫院科室的放寬入院和分解入院情況進行檢查。在監督檢查中，應對患者病歷信息、住院管理、執行情況進行評估，反復確認，對于工作人員收費標準進行核實，對于用藥情況反復確認，對醫院中隨意收費、隨意開藥的狀況進行制止，保證醫院收費的規范性[6]。此外，醫院相關部門需要結合實際情況制定獎罰制度，根據考核標準對執行效果好的部門或者個人提供相應獎勵，對違反相關要求的部門或者個人進行處罰，做到獎罰分明，利用這種獎罰制度對醫療人員在醫療過程中實際情況和行為進行監管，對醫院內部人員執行制度過程中的自覺性和自律性進行約束，規范醫療人員工作行為，提高醫院整體工作水平。

四、結束語

總而言之，醫保管理是醫院運營管理中重要部分之一，只有加強醫院醫保管理，才能協調醫院、患者與醫保之間關系，促進三者和諧發展。醫院在醫保管理中的各項問題在某種程度上將會給醫院管理效果帶來一定影響，為了提高醫院醫保管理水平，需要結合不同問題分析產生原因，積極探索有效的管理方法，以將醫院醫保管理中各項問題全面處理，從而實現醫、保、患共贏發展。