從“文明”就醫的公民意識檢視《文明就醫患者倡議(西安宣言)》*

周琬琳，黃慧嫻，陳 旻

(1 福建醫科大學健康學院，福建 福州 350122，wanling71@fjmu.edu.cn；2 福建醫科大學醫學人文研究中心，福建 福州 350122；3 福建醫科大學衛生健康研究院，福建 福州 350122)

文明行醫的概念其實是要求醫護人員在臨床實踐中提升并體現醫德與倫理的概念。我國古代“醫乃仁術”的追求實際上是傳統儒家的仁義與醫學本質的完美結合。《希波克拉底誓言》所揭示的醫學宗旨“我之唯一目的，為病人謀利益”也強調醫術與仁術的結合，這不僅是身為醫護人員對于患者的義務感和責任感，更是一種使命感[1]。行醫傳統著重在自我道德修養的“醫德”，隨著時代的變遷及觀念的改變，陸續出臺了《紐倫堡法典》《赫爾辛基宣言》及《貝爾蒙報告》三大生命倫理指導文件，明確內在“醫德”養成之外強調外在倫理規范與法規來保障患者及其受試者權益的要求。近年來國內出臺的多份倫理規范文件都一再強調醫護人員應當如何體現醫德、遵守倫理規范。然而，在醫德倫理不斷被強調及提升的過程中，“患德”卻被忽略了。醫患沖突事件層出不窮，醫方誠然有建立良性溝通的責任，患方也應有相應的義務。醫患是一對利益共同體、命運共同體。醫護人員有其應盡的責任與義務，患者使用權利、享受權利的同時，也應該盡到相應的責任與義務，文明就醫的概念孕育而生。

“文明”與“公民意識”概念息息相關。何謂公民意識，國內外學界從不同維度給出相應的界定。國內有學者指出，它是一個包含著法律意識、道德倫理意識等豐富而深刻內容的人的思想意義范疇[2]。從道德的層面來看，公民意識是在社會良好的公共生活和公共秩序中養成的公民質量”[3]，從法律規范層面來看，公民意識指“公民關于自身權利、義務的自我意識和自我認同的總稱”[4]。 大體上來說，公民意識與個人在所屬社會中所呈現的道德意識與法律規則意識有關，后者可理解為廣義的規則意識。以下將從道德意識與規則意識兩方面來檢視文明就醫。

1 人文脈絡下的“文明”就醫概念

1.1 文化與文明的區分

區分文化與文明概念是重要的，特別是當人們宣稱可以透過某種教育或教化方式來提升公民素質時，為何使用的概念是“文明就醫”而非“文化就醫”。因為只有“文明”可以被習得，“文明就醫”的宣言才是可能的。

德國學者伊里亞斯在他的著作《文明的進程》一書當中區分了文化及文明，指出“文化”是一個民族使其為自己的特性，也是使得不同文化之間有其差異性所在；“文明”則是表現出人類的普遍行為與成就，是使各個民族之間的差異性能縮小的那些東西。此外，伊里亞斯也指出文化是一種不用特地學習，是浸潤在其中就能潛移默化、耳濡目染的。文明是需要通過不斷的學習才能成就的[5]。法國歷史學家基佐界定“文明”是“包含的第一個事實是進展、發展這個事實。它是國民生活的不斷完善，嚴格意義上的社會發展，人與人之間的關系發展”[6]。簡單來說，文化是特殊性的，沒有優劣之分，但是文明是有程度上的差異的，包含人文素養的提升與養成。例如歐洲文明從中古世紀黑暗時期發展到今日高度文明狀態。非洲部落的文化需要被尊重，但是文明發展程度是較為落后的。著名的啟蒙思想家、教育家福澤諭吉認為廣義的文明概念不僅僅只是提升人民的物質需求，更重要的是要“礪智修德，把人類提高到高尚的境界”[7]，福澤諭吉的觀點正好呼應馬克思與恩格斯將文明劃分為物質文明與精神文明兩種形式，并且指出不論是物質文明還是精神文明，都必須通過人的不斷實踐才得以產生與發展[8]。通過對文化及文明概念的界定與區分，將文明概念放在醫學人文的脈絡中來檢視“文明”就醫的概念，可以得出三個基本含義：①文明除了物質形式還包含精神形式；②文明是需要習得的；③文明是人與人之間關系不斷發展的歷程。文明就醫的前提是人們要有“文明”，而“有文明”指的是自身道德、法律等素養也要提升，否則文明程度依然是落后的。至于文明的具體內涵是指什么則要視不同脈絡而定，以醫患關系為例，“文明”可以是一種公民意識的呈現。

從這三個基本含義出發所發展出來的公民意識在可以細分為道德意識及規則意識兩個主軸，文明就醫在道德意識上，主要著重在患者就醫時個人內在德行上的養成與提升；在規則意識上，則是強調患者就醫時個人應對于法律規范等外在規則的正確認識與遵循。

1.2 “不文明”的就醫

中國醫師協會在2018年發布的《中國醫師執業狀況白皮書》中指出，62%的醫師經歷過不同程度的醫療糾紛；在傷醫問題上，有66%的醫師經歷過不同程度的醫患沖突，其中有51%為偶爾的語言暴力。醫患沖突的主體是醫方及患方，研究表明沒有良好的醫患溝通是構成醫患沖突的主要原因之一。構建良好的醫患溝通責任，以往強調主體在于醫方。隨著醫學模式及醫患關系模式的轉變，以“患者為中心”已成為全球醫療活動醫學人道主義的指導原則。醫學生需要學習并完成醫學倫理學及醫患溝通等醫學人文課程，各大醫學?？茖W校都已有開設相關的醫學人文課程，用來培養德技兼備的醫護從業人員；已經執業者，除需要接受繼續教育之外，執業期間也被要求要時時考慮以患者最佳利益來進行醫護活動，并需嚴格遵守醫學倫理規范，秉持良好的醫患溝通是建構和諧的醫患關系的基礎，在實踐中落實醫患溝通精神及技巧的學習。

然而，構建良好的醫患溝通及和諧的醫患關系并不是醫護人員(醫方)單方面努力就足夠，不應只體現醫方對患方有醫療義務與責任。“溝通”二字的核心內涵是人與人互相理解、相互信任。醫患溝通強調醫患雙方圍繞診療、健康服務及心理和社會等相關因素，通過醫患雙方各有特征的全方位信息的多種途徑達成共識，建立信任合作關系，達到維護健康、促進醫學發展的目的[9]。換言之，要建構和諧的醫患關系不能僅依靠醫護人員，患方也應當有相應的責任與義務。隨著“以醫者為中心”主導的模式轉變成“以患者為中心”的模式，患者的權利受到道德辯護進而受到法規的保障，患者日益增強的權利意識及不當使用權利的醫患沖突事件層出不窮，加上個別媒體的偏頗報道加劇了醫患之間的不信任，在某種程度上削弱了醫護人員對神圣醫療行為的信念與熱忱。

1987年，有學者針對患者的就醫道德進行討論[10]。有學者針對近年來國內發生的患方不理智行為的社會現象，將患方不文明就醫行為分為六大類[11]：第一類，傷害、辱罵甚至殺害醫護人員的行為；第二類，為了獲取經濟利益，刻意鬧事要求賠償，或是濫用醫保為他人取藥等行為；第三類，違反公德行為。例如在醫院吸煙、就診插隊及知道自己患了傳染病卻不采取防止疾病傳播措施等；第四類，未經醫護人員同意擅自干預醫療活動、擅自離院及要求醫師開假處方或假證明等違規行為；第五類，拒簽同意書、隱瞞或有目的地夸大病情、提出過高醫療要求等認知偏差行為；第六類，送紅包禮品、托關系等刻意討好醫護人員的行為。這六類行為不僅顯示出患德的缺失，也可能導致醫護人員“救死扶傷”的神圣熱情的卻步。

針對這些患方不文明就醫的現象，由《中國醫學倫理學》雜志牽頭起草的《文明就醫患者倡議(西安宣言)》于2019年8月31日正式發布?！段拿骶歪t患者倡議(西安宣言)》共有十條，可歸結為道德意識、規則意識及信任建立三個大主軸。其中，道德意識主要涉及自律問題及權利-義務概念；規則意識可從相關法規的認識談起；信任問題被包含在患者自身責任意識及應盡的患者義務內，從患方角度呼吁對醫患命運共同體的認識，一同共建和諧醫患關系。

2 文明就醫的公民意識

2.1 反求諸己——道德意識

從醫生的角度來看，一個醫生如果要贏得患者的尊重，除了具備精湛的醫療技術外，良好的“醫德”是獲得人們尊重敬佩的關鍵。醫術與仁術相結合，是醫學本質所在。醫乃仁術，醫學職業精神要求醫務工作者不僅需要致力于提高業務能力、不斷提高醫療質量，以及依法行醫，它對“醫師”這個職業還有道德期待，例如， 對患者誠實、為患者保密、與患者保持適當距離等。

從康德義務論來說，“人為自己立法”，康德認為人們所感受到的是一種自我的內部立法，要求自己遵循道德命令而行為。這表現為人的自律道德法則[12]。由于道德行為中所遵從的律令是出于自我的要求，因此，行動者同時是立法者。他的立法是自己給出的，是自由的，因此是自律的行動者[12]。人人都是遵循道德的行動者，不僅是醫生，患者也是道德行動者。醫生有醫德，患者也應該有相應的“患德”?！盎嫉隆碧刂富颊咴诰歪t情境下的道德，本質上和醫生應有醫德、老師應有師德是一樣的，在不同的場域中會有特別需要強調的德行要求。患德是患者的一種內在道德意識培養并且是自我要求的。

患者在醫療活動中雖然不需要具備專業醫學知識與技能，但是患者就醫時應當有患者的樣態，體現在《文明就醫患者倡議(西安宣言)》中，包含：①自覺維護醫學的尊嚴和神圣；②自覺自愿學習醫療知識，提升自身科學素養；③尊重醫護人員的生命與人格；④尊重醫護人員的專業知識與技能；⑤積極配合診療，有疑便問，多與醫生溝通交流等五條。此中，兩個“自覺”與兩個“尊重”要求患者身為道德行動者應具備的自律道德意識，積極配合診療更是作為患者的責任及義務。

從詞源上來看，責任(responsibility) 來自于拉丁文respondeo，原意是回應、應答的意思，承擔責任也就是準備作出回應。換句話說，人們一旦對一個人、一個物作出回應、應答，就意味著已經開始對他們負有責任，就已經承擔起對于他們的責任。而義務(obligation)的詞根oblige，帶有強制、逼迫的意思，正是因為“我的權利，我才被迫接受了外界強加在我身上的義務和責任”[13]。換言之，權利、責任及義務是捆綁在一起的，這也是馬克思明確表達過的思想:“沒有無義務的權利,亦沒有無權利的義務”[14]?；颊咧幌硎軝嗬怀袚鄳呢熑魏土x務，把建立良好醫患關系的責任全推諉給醫護人員，是導致醫患關系惡化的重要因素之一。對醫護人員帶有偏見、不信任、不尊重醫護工作者，不理性辱罵甚至動手傷人、不能正確地看待疾病和醫學、過分要求醫療服務、惡性醫鬧等，都是常見患者缺乏責任意識的具體表現[15]。這些責任意識缺失的患者，其實是把醫護人員當作純然的工具對待，并沒有給予應有的尊重?？档碌哪康脑瓌t主張不能只把人當作工具，要同時當作目的來看待。醫護人員提供醫療服務，自有其工具性的價值，但是醫療活動也不同于一般的商業交易行為，尊重醫療專業所帶有的神圣性和醫護人員的專業及品格，將他們同時視為目的給予尊重才是有“患德”的表現。

2.2 失衡的權利與義務——規則意識

一個公正的社會，權利與義務應體現在同一主體上，如果權利與義務分別體現在兩個不同主體上，就會產生不公正的社會現象。在醫患關系中，如果權利與義務的主體不同，則會導致醫生作為權威主體，擁有提供醫療與否的權利，而患者只有聽從醫生指令的義務，或者是醫生只有為患者提供醫療服務的義務，而患者擁有主導命令醫生進行醫療的權利，兩者都是矯枉過正，違反社會公平正義原則。“權利與義務是一個統一的整體，患者有應享受的權利，也有應盡的義務?；颊咴诰S護自身權益的同時，也應維護醫院和醫務人員的權益。”[16]

何謂權利？指“利益以及為滿足此利益所需要的權力，權利就是利益，人們追求權利，實際上也就是追求利益?！倍傲x務”在辭海中的界定是“依據道德標準或法律規定每個人應該負的責任，與權利常互為因果[13]”正因為人們享受權利，所以應當承擔相應的義務，只享受權利而不履行相應的義務是不公正的。此外，“義務就是作為角色必須履行的職責,權利則是作為角色完成義務所必需的權力與應得的利益。角色的權利與義務相等,角色應當是權利與義務的統一體?！盵14]隨著社會的進步，患者權利意識覺醒，但是對權利與義務的正確認知尚待普及。

黑格爾在其著作《法哲學原理》中指出“一個人負有多少義務，就享有多少權利；他享有多少權利，也就負有多少義務”[17]，只想享有權利而不付出義務并非文明的心態。

有關患者的義務，中華醫學會醫學倫理學分會早在1998年就提出5項患者義務，這里的義務雖屬于“道德義務”層次，但是可對應到相關的“法律義務”。對應整理見表1。

表1 患者(道德)義務與法律義務

其中①②③體現在《文明就醫患者倡議(西安宣言)》中即是“積極配合診療，有疑便問，多與醫生溝通交流”一倡議；⑤體現在《文明就醫患者倡議(西安宣言)》中的“愿意與醫護人員共抗疾病，同筑健康/構建和諧的醫患關系”一倡議；而④則是《文明就醫患者倡議(西安宣言)》中“尊重醫護人員的生命與人格”及“尊重醫護人員的專業知識與技能”兩條倡議。

3 檢視《文明就醫患者倡議(西安宣言)》中的道德意識、規則意識、信任與共識

2019年《文明就醫患者倡議(西安宣言)》的十條倡議較1998年的5項患者義務多了要求提升患者的自律道德意識及尊重信任醫護人員這兩大內容，列表對應整理如下表2。

表2 《宣言》十倡議與相關法律規范

文明醫療不僅需要醫護人員從以醫者為中心主導的模式調整為以患者為中心的模式，加強醫學倫理學、醫患溝通等醫學人文的學習，達到“文明行醫”，患者方也應當要通過對道德意識、規則意識與信任意識的提升，使自己成為一個素養高的患者，達到“文明就醫”。醫患是利益共同體、命運共同體，只有當醫者“文明行醫”與患者“文明就醫”的共識形成，建構和諧醫患關系達到文明醫療才有可能。