醫養結合背景下醫學生臨終關懷與死亡態度現狀及其相關性研究*

付 洋，馬俊玲，劉雪婷，裴一巖，侯乃峰，叢文靜，尹 梅**

(1 哈爾濱醫科大學人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150081,fuyang1985.ok@163.com；2 哈爾濱醫科大學第二臨床醫學院，黑龍江 哈爾濱 150081；3 哈爾濱醫科大學第四臨床醫學院，黑龍江 哈爾濱 150081)

十九大報告中明確指出：“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡化事業和產業發展[1]。”當前我國60歲及以上人口接近2.5億，失能、半失能老年人超過4000萬。伴隨著老齡化日趨嚴重，社會對臨終關懷的需求日益增多，如何讓老年人舒適、有尊嚴、平靜地離世也是生命全周期、健康全過程的重要環節。為了滿足老年人日益增長的養老需求，國家積極尋找中國特色的醫養結合發展道路，以適合我國多層次、多樣化的健康養老服務。

1 目的與方法

醫養結合是指醫療資源與養老資源相結合，實現社會資源利用的最大化。其中“醫”包括醫療健康保健服務，具體有醫療服務，健康咨詢服務、健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關懷服務等；“養”，包括生活照護服務、精神心理服務、文化活動服務[1]。醫養結合內涵中包含“臨終關懷”的內容，從“軀體、精神心理、社會和靈魂”不同角度給予老年人支持，不但符合個人希望相對高品質走完生命最后旅程的訴求，更是國家戰略中確保“生命全周期”的重要一環。對于臨終患者則更需要“養”這重要一環，包括給予日常照顧、進行心理和精神撫慰等。

研究表明，若醫務人員對死亡持正向態度，那么醫務人員將在其涉及患者臨終關懷的醫療服務時表現出更加積極主動的服務意識,為老年患者提供相對高品質的生活，幫助他們走完生命的最后旅程。如果醫務人員在接受專業化訓練時，沒有接受過例如“死亡教育” “生命意義” “安寧照顧”等內容的課程，其無法用正確而理性的態度面對死亡，那么他們將會產生逃避情緒，嚴重者則拒絕與臨終患者交流[2]。當前，我國正在面臨著嚴峻的“老齡化”問題，老年人既是醫養結合的普適對象，又是“臨終關懷”的特適對象和主要人群，臨終關懷就成了醫養結合不可或缺的重要一環。

醫學生作為祖國醫療衛生事業未來的中堅力量，同時也是“醫養結合”實施的主體，其如何看待“死亡”，對于“死亡”抱有何種態度，以及如何在臨床過程中實施臨終關懷尤為重要。本研究主要對臨床醫學生的臨終關懷和死亡態度的現狀及其相關性進行研究，了解影響醫學生臨終關懷態度的因素，旨在為醫學院校完善生命關懷課程，促進醫養結合養老服務提供參考。

1.1 對象

2019年8月至10月,采用便利抽樣的方法抽取哈爾濱醫科大學第四臨床醫學院2016級臨床醫學三年級130名醫學生進行調查。納入標準：自愿參加本研究者并取得知情同意;意識清醒且無影響身體的重大疾病者。排除標準:意識障礙或患有精神疾病者;無法正確理解和完成問卷內容者。

1.2 調查方法

采用問卷調查方式。在知情同意、保護學生隱私基礎上，用統一指導語以班級為單位在問卷星上調研。 2019年 8月至10月，共發放問卷130份，回收有效問卷116份，有效回收率89.23%。調查問卷包括：一般人口學特征、FATCOD臨終關懷態度量表和死亡態度量表。

臨終關懷態度量表。本研究采用王麗萍修訂的中文版佛羅梅爾特臨終關懷態度量表FATCOD-B[3]，該量表的信度和效度良好，其總量表的Cronbach’s α系數為0.796，重測信度為0.959。中文版FATCOD-B量表共包含29個條目,按照 Likert 5分法計分，總分介于 29～145 分之間，量表得分越高說明態度越積極。

死亡態度量表。本研究采用廖芳娟翻譯的由 Wong、Reker等編制的死亡態度描繪修訂版(Death Attitude Profile-Revised)，唐魯等[3]進行文化調適。該量表的 Cronbach’s α信度系數為0.857，Split-half折半系數為0.864，此量表共有32 項條目，分為死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受和逃離接受共5個維度。量表采用 Likert 5點計分法，得分越高說明其態度越趨向于該維度的死亡態度。

1.3 統計學處理

本次研究使用IBMSPSS 25.0軟件進行數據統計分析，對數據進行正態檢驗和描述性分析，采用獨立樣本t檢驗、相關分析以及多元線性逐步回歸分析對數據進行統計學分析，所有統計檢驗都采用雙側檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫學生的人口學資料

在116名調查對象中，男生41人(35.34%)，女生75人(64.66%)；城市學生54人(46.55%)，農村學生62人(53.45%)；獨生子女56人(48.28%)，非獨生子女60人(51.72%);自愿學醫94人(81.03%)，非自愿學醫22人(18.97%)；未來愿意從事臨終照護工作61人(52.59%)，未來不愿意從事臨終照護工作55人(47.41%)；直系親屬曾因慢性痛苦性疾病去世51人(43.97%)，直系親屬未曾因慢性痛苦性疾病去世65人(56.03%)；知道臨終關懷具體如何實施24人(20.69%),不知道臨終關懷具體如何實施92人(79.31%)；有接觸臨終患者及死亡的經歷48人(41.38%)，沒有接觸臨終患者及死亡的經歷68人(58.62%)；自己或家人患上某種無法醫治的疾病，會尋求臨終關懷104人(89.66%)，自己或家人患上某種無法醫治的疾病，不會尋求臨終關懷12人(10.34%)。

2.2 不同特征的醫學生臨終關懷態度量表得分情況

不同特征的醫學生的臨終關懷態度量表的得分情況中，將來是否有意愿從事臨終照護醫療工作、是否了解臨終關懷實施步驟和細節、學生本人以及親屬是否會尋求臨終關懷的幫助這三項對于臨終關懷態度量表得分有差異性(P<0.05)(見表1)。

表1 不同特征的醫學生臨終關懷量表得分情況

續表

2.3 影響醫學生臨終關懷態度的多元逐步回歸分析

以臨終關懷態度量表總分作為因變量，上述影響因素作為自變量進行多元逐步線性回歸分析。結果顯示，未來是否愿意從事臨終照護工作、是否知道臨終關懷具體如何實施、自己及家人患上某種無法醫治的疾病，是否會尋求臨終關懷這三項對于臨終關懷態度有影響(P<0.05)(見表2)。

表2 影響醫學生臨終關懷態度的多元逐步回歸分析

2.4 醫學生臨終關懷態度總分和死亡態度得分的相關性分析

醫學生的臨終關懷態度得分與死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受四個維度具有一定的相關性，而與逃離接受不具有相關性。其中，與死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受三個維度具有一定的負相關性，與自然接受具有一定的正相關性(見表3)。

以醫學生死亡態度中的死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受四個維度得分作為自變量，以臨終關懷態度總分作為因變量進行多元線性逐步回歸分析，進入回歸方程的為自然接受、趨近接受、死亡逃避三個維度，得出的回歸方程有意義(P< 0.05)(見表4)。

表3 醫學生臨終關懷態度得分和死亡態度得分的相關性(r)

表4 醫學生臨終關懷態度多元線性回歸分析

3 討論

在我國，臨終關懷的需求較大，但是提供臨終關懷的專業機構和專業人員卻較少[4]。由于綜合性的醫院很少愿意去收留臨終患者，臨終關懷面臨的不少難題待解[5]。常規情況下臨終患者“醫”的服務比較容易獲得，如，姑息治療，其中包括鎮痛、補充營養等在內。相比之下，臨終患者更需要“養”，包括給予臨終患者及其家屬日常照顧、進行心理撫慰等。因此，臨終患者最需要的是醫養結合模式，且唯有這種模式，才能匹配好供需關系[6]。

醫學生作為承載臨終關懷任務的主體，他們對于生命和死亡的態度直接影響照護臨終患者的生命質量，更加關系到我國醫養結合養老事業的發展[7]。

3.1 對于老年患者臨終照護的意愿

隨著中國老齡化程度的加劇，醫療工作中臨終關懷工作的需求不斷增加。2002年，世界衛生組織對于緩和醫學的定義進行修訂，其內容中特別強調了“軀體、精神心理、社會和靈魂”的需求[8]。如何在日常的醫療工作中實現讓患者最大限度的功能保留，能夠幫助患者緩解病痛，并且讓患者以較高的生活品質走完生命的最后旅程，是醫務人員學習和實施臨終關懷的“第一要義”。醫學生作為未來醫養結合政策重要的新生力量，他們對于老年患者的照護意愿將直接影響老年人的生活質量。在本次參與調查的醫學生中有61名學生(52.59%)表示選擇愿意從事對老年人的臨終照護，說明參與調研的醫學生在一定程度上愿意將臨終照護工作作為自己未來的職業。從調研結果得知，臨終關懷和死亡態度得分越高的學生越愿意從事老年患者的臨終照護工作。從調查中不難看出，要成為一名優秀的臨終關懷醫務工作者，不但需要精湛的臨床知識與技能，更要有正確的對于死亡態度的理解與對于老年患者的同理心。

3.2 臨終關懷接觸經歷

通過本次調查可知，了解臨終關懷的實施過程的學生對于臨終關懷態度分數較高。研究表明，醫務人員如果缺乏應對臨終患者的知識，面對臨終患者時可能會產生消極態度[9]，最終可能會選擇逃離。因此，醫學院校應開展諸如“死亡教育”“生命意義”“安寧照護”等方面的課程，而這些課程的形式可以多樣化，包括講座、分組討論、情景劇演繹、線上課程等形式，同時，應組織學生們真正參與到臨床的臨終關懷工作中去，醫學生未來將是“醫養結合”中承載臨終關懷任務的最佳主體，從一個臨終關懷工作者的角度去切實的體會與感受臨終患者和家屬的心態與需求，將臨終關懷的基礎理論與臨床實踐相結合，會提高醫學生對于臨終關懷的積極態度。

3.3 對于自己及家人未來臨終關懷的選擇

伴隨著醫學科技飛速的發展，醫學理念也發生了變化，臨終患者的醫治和照料有了更新的觀念，醫生常常面對的問題不是讓患者如何“活下去”，而是如何讓患者體面安詳的離開[10]。作為醫者，不僅是身體的治愈者，更需要將科學的態度和積極向上的人生觀傳達給患者，從心靈和精神上給予患者關懷，所以，醫生對于“臨終關懷”的態度是否積極尤為重要，直接影響到患者生活質量。通過研究，筆者發現如果醫生從自身角度會選擇或者幫助家人選擇臨終關懷照護，臨終關懷的積極態度的得分越高。

3.4 死亡態度與臨終關懷的相關性分析

臨床醫學專業的醫學生，其臨終關懷態度得分與死亡恐懼、死亡逃避、趨近接受三個維度具有一定的負相關(r=-0.295～-0.346)，分析原因可能是因為這些臨床醫學生接受專業的關于死亡態度的課程教育較少，也并未在臨床實習中真正切身接觸臨終關懷的工作，從而導致這些醫學生對于臨終關懷態度不積極。我國大部分醫學院校目前對于此方面的重視程度仍然相對國外來說較欠缺。與自然接受具有一定的正相關性(r=0.371)。這與孟召霞等[7]的研究一致，表明越能自然接受死亡的醫學生，臨終關懷得分相對較高。對于死亡和生命價值有客觀公正想法的人自然會理解臨終關懷的意義所在，自然可以平和客觀地對待臨終患者及其家屬。多元線性逐步回歸分析結果顯示，自然接受、死亡逃避、趨近接受可以預測對醫學生臨終關懷態度，這說明，我們可以通過提升死亡態度這些維度的分數來干預臨終關懷。綜上所述，在老齡化日益加劇的今天，我們要加強對于死亡態度、生命價值、臨終關懷等方面課程的重視，這是發展我國臨終關懷事業重要一環，也是為促進我國醫養結合事業培養養老照護人才不可或缺的重要條件。