75例心房顫動行二代冷凍球囊消融術患者的護理

史秋寅 湯衛紅 陳泳 智宏

（東南大學附屬中大醫院，江蘇 南京 210009）

心房顫動（房顫）是常見的心律失常疾病之一，在我國的發病率約為0.7%，且患病率隨年齡增加而成倍增加[1]。房顫可增加缺血性腦卒中、體循環動脈栓塞、心功能不全等疾病的發生。導管消融治療房顫的方法可在減輕癥狀的同時，降低患者缺血性中風和死亡的發生率[2]。相比射頻消融，冷凍球囊消融術的嚴重并發癥發生率更低、安全性更好，且患者術中無明顯疼痛感，接受度更高[3]。二代冷凍球囊從2016年8月起在國內逐漸應用，二代冷凍球囊導管的制冷劑噴口由一代冷凍球囊導管的4個增加到8個，新球囊設計的改進不僅增強了冷凍消融治療的效力，更擴展了冷凍消融治療的范圍，其實現肺靜脈隔離的速度更快，可縮短手術和X線暴露時間，成功率也更高[4-5]。我院2018年9月至2020年11月,共為75例房顫患者行二代冷凍球囊消融術，取得了較好的結果。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018年9月至2020年11月于我院就診并診斷為心房顫動，擬行房顫冷凍球囊消融術的患者共75例，男39例，女36例，平均年齡（67±9.2）歲。本組患者合并高血壓16例、冠心病11例、糖尿病13例，同時合并糖尿病、高血壓8例，有腦梗死病史者9例。患者入院后行實驗室檢查、心電圖檢查診斷為心房顫動，術前完善經食道超聲檢查排除心房內血栓。

1.2 治療方法與轉歸 患者均采用二代冷凍球囊行消融術，術前簽署知情同意書。術中取平臥位，局麻下采取Selding’s法經左股靜脈途徑置入心室電極導管,送入冠狀靜脈竇電極，經右側股靜脈途徑行房間隔穿刺,進行肺靜脈造影,結合三維解剖重建明確左右肺靜脈開口及前庭的解剖位置。將二代冷凍球囊送至靶肺靜脈處，利用一氧化二氮（N2O）使消融部位溫度降低（-30～-55℃），從而使周圍組織冷凍，細胞壞死形成瘢痕。手術中單次冷凍消融時間≤180秒，一般按左上、左下、右上、右下的順序逐個消融4個肺靜脈口，直至實現肺靜脈電隔離，達到阻斷來自肺靜脈的干擾心臟正常跳動的電信號以治療房顫。

75例患者均成功實施二代冷凍球囊消融術。所有患者圍手術期未出現心包填塞、肺靜脈狹窄或心房-食管瘺等重大并發癥[6]。1例患者出現膈神經損傷，于術后9小時恢復；1例患者出現血管迷走反應，經急救處理后恢復；4例患者住院期間出現股靜脈出血/血腫，給予加壓包扎止血并適當制動后逐漸恢復；4例患者術后出現惡心、嘔吐，給予對癥處理后緩解。所有患者并發癥均得以糾正，治療效果滿意，均康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病情觀察與指導 胸悶、心悸、乏力、運動能力下降等是房顫患者常見的臨床表現。本組部分患者在入院前或住院后有上述癥狀發作，加強對患者不適癥狀的觀察，主動詢問患者有無不適主訴，觀察其心率、心律、血壓等情況，不適發作時向醫生匯報并遵醫囑實施治療和護理措施。評估患者使用抗栓藥物情況（如阿司匹林、氯吡格雷、華法林、達比加群等）并觀察有無出血征象，患者入院后嚴格按醫囑服藥。指導患者戒煙，避免飲酒及濃茶、咖啡，忌過度活動或情緒激動，保證足夠的休息。

2.1.2 完善術前檢查 入院后協助患者完成必要的檢查，如心電圖、血常規、尿常規、纖溶功能、肝腎功能、甲狀腺功能等。術前遵醫囑行經食道超聲心動圖檢查，以明確心房是否有血栓。行肺靜脈CT血管造影（CTA）檢查以了解左心房和肺靜脈結構，提高術中消融精準性，減少肺靜脈狹窄發生。

2.1.3 心理護理 部分患者因病程長，房顫反復發作，加之手術費用較高，對消融知識了解不足等，存在緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。護士在充分理解患者及家屬心理感受的基礎上，介紹手術的過程、方法、所需的配合及術后的注意事項，增強患者的治療信心，減輕不良情緒反應，使患者能夠積極配合手術。由于手術采取的是局部麻醉，對患者配合程度要求較高，術前詳細指導手術過程中的配合要點及可能出現的反應使患者有充分的心理準備。

2.1.4 術前準備 術前1天訓練患者床上排便，指導術前8小時禁食、4小時禁水。術日晨測量患者生命體征，左上肢建立靜脈通路，遵醫囑予抗生素預防感染，備好術中藥物，如造影劑、枸櫞酸芬太尼、奧美拉唑、咪達唑侖（力月西）等，并與心導管室護士做好詳細交接。

2.2 術中護理

2.2.1 設備及物品準備 備好相關儀器設備及冷凍消融導管，如心電記錄儀、除顫儀、臨時起搏器、冷凍消融儀、活化凝血時間（ACT）監測儀、微量泵等，術前對冷凍球囊導管消融系統等各手術儀器進行調試，保證術中使用時各項儀器性能完好。

2.2.2 術中觀察與指導 術中嚴密監測患者的心率、心律、呼吸等生命體征，準確做好各項記錄，一旦發生異常情況，積極配合醫生處理。房間隔穿刺成功后，及時監測ACT，遵醫囑調整肝素用量，維持ACT在250～350秒，防止術中血栓的發生，后每隔15～30分鐘監測1次ACT。在冷凍消融時，患者若出現胸悶、胸痛、咳嗽等不適一般為暫時性，當消融終止時癥狀會緩解或消失。告知患者出現各種癥狀時，醫護人員會密切觀察及處理。術中患者意識清醒，在手術過程中多與患者交流，詢問其感受，分散其注意力以緩解對陌生環境和手術帶來的緊張感等。

2.2.3 常見并發癥的預防 冷凍球囊消融術常見并發癥有膈神經損傷、心包填塞、血管迷走神經反射等，如有異常情況，需積極協助處理。①膈神經損傷是冷凍球囊消融術的主要并發癥[6]，輕者無癥狀，重者可有呼吸困難、活動后氣促等臨床表現。術中一旦發現膈肌運動減弱或消失，應立即停止冷凍消融。一般情況下,消融停止后觀察數秒鐘至數十分鐘,膈神經的功能即可恢復，大部分患者在術后隨訪中恢復,永久性膈神經損傷的概率極低[5]。術中加強患者呼吸、血氧飽和度等觀察。本組1例患者術中發生膈神經損傷，患者出現輕度呼吸困難，立即匯報醫生暫停消融。術后回病室，護士持續關注患者呼吸頻率、深度情況，嚴密觀察患者是否有呼吸困難、咳嗽、呃逆等臨床表現，該患者于術后9小時自行恢復。②心包填塞為此手術的嚴重并發癥。需密切觀察患者神志、心率、血壓情況，關注有無煩躁、胸悶氣促、心率增快、呼吸困難、面色蒼白、大汗等心包填塞的表現。一旦發生，需緊急行心包穿刺甚至外科手術治療。本組無患者出現心包填塞。③術中觀察有無出現血管迷走神經反射的表現，如心率減慢、血壓下降、面色蒼白、大汗、打哈欠等，備好阿托品、間羥胺等急救用藥，術中予以鼻導管吸氧。本組1例患者在消融過程中出現心率下降，48次/分，血壓降至84/52 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴出汗、面色蒼白，判斷為血管迷走神經反射。迅速遵醫囑給予快速補液、加大氧流量及阿托品0.5 mg靜脈注射后，患者癥狀緩解，心率及血壓逐漸升至正常。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察 術后遵醫囑予心電監護，監測心率、心律、呼吸、血壓的變化，術后第1、2天每日行心電圖檢查，關注房顫的轉復及有無心律失常的發生。同時關注患者有無頭痛、頭暈、神志、肢體有無麻木及活動情況，警惕腦栓塞的發生，如有異常，及時匯報醫生。本組患者術后無栓塞事件的發生。

2.3.2 并發癥的觀察與護理 ①穿刺點出血/血腫：由于消融術后需持續抗凝治療，穿刺點出血風險增加，術后護理需加強對穿刺部位的觀察。本手術傷口為左、右股靜脈，術后予彈力繃帶加壓包扎，穿刺傷口處予0.5 kg沙袋壓迫2～4小時，術后2小時每半小時觀察1次，觀察穿刺部位有無滲血，穿刺點周圍有無出現皮下血腫、瘀斑，觀察患者的肢體觸覺、痛覺、溫度、顏色、皮溫及足背動脈搏動情況。臥床期間，指導和協助患者下肢踝泵活動以預防下肢深靜脈血栓的發生。無出血/血腫并發癥及行心電監護的患者，術后12小時可下床活動，護士指導并協助其進行首次下床活動。次日予傷口換藥，保持穿刺點局部清潔、干燥。本組大部分患者傷口愈合良好，2例患者術后發生穿刺點滲血，考慮與患者自行過早活動及使用抗凝藥物有關，給予局部重新加壓包扎后停止滲血。另2例患者術后出現股靜脈血腫，考慮手術穿刺中誤傷周圍血管所致，經超聲檢查排除動靜脈瘺及假性動脈瘤，醫生予重新包扎傷口，護士在局部血腫處做好標記，囑延遲下床24小時和36小時。期間護士密切觀察血腫有無進展，3～5天后血腫逐漸消退。②胃腸道癥狀：少數患者術后會有胃腸道反應，可能與麻醉藥物有關，因大量嘔吐后容易出現電解質紊亂，注意監測電解質變化。本組4例患者術后出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物。指導患者嘔吐時頭偏向一側，預防窒息，并遵醫囑予藥物抑酸、止吐、補鉀、補液治療，患者于手術第2天癥狀均得到緩解。

2.3.3 飲食護理 術后2～3小時指導患者進食溫熱、易消化、不易產氣的食物，避免腹脹[7]，避免進食牛奶、豆漿及甜食等。術后出現惡心、嘔吐的4例患者，暫緩進食進水，待癥狀緩解后少量試飲溫水，再逐漸過渡到清淡、半流質飲食直至普食。

2.3.4 用藥護理 ①抗凝治療：因術后早期是血栓形成的高危期,應在術后當天或第2天繼續口服抗凝藥物治療至少2個月[1]。同時向患者及家屬宣教抗凝治療的重要性和注意事項，取得理解與配合，提高患者服藥依從性。如服用華法林，繼續按方案使用，重視國際標準化比值（INR）監測，一般將INR維持在2.0～3.0之間[8]。指導使用軟毛牙刷，注意有無皮膚黏膜青紫、口鼻腔出血、痰中帶血、血尿、血便等出血征象。本組2例患者有一過性少量牙齦出血，未予特殊處理，加強觀察，未再出現牙齦出血。②抗心律失常治療：術后遵醫囑予胺碘酮口服或靜脈給藥,以利于維持竇性心律。靜脈用藥時使用微量泵控制速度，主要副作用是低血壓和心動過緩，用藥期間監測心率、心律和血壓，并預防外周靜脈炎的發生。口服劑型宜餐后服藥或與牛奶同服，以減輕胃腸道反應。本組2例患者外周留置針泵入胺碘酮時出現穿刺處紅腫、疼痛，予局部貼敷，3～4天后局部紅腫、疼痛逐漸消退。3例患者因心率快、房性早搏多，加用倍他樂克和/或異搏定治療。③預防感染：24小時內遵醫囑預防性應用頭孢一代抗生素，如頭孢硫脒1 g、五水頭孢唑林鈉1 g等靜脈滴注，每8小時1次，期間每日3次監測并記錄體溫的變化。本組患者無手術相關感染發生。

2.4 出院指導和術后隨訪 該手術在隨訪期間可能出現一定比例的復發，而治療成功的標準是消融3個月后,不使用抗心律失常藥物而無房顫/房撲/房速發作[1]。患者術后一般需接受至少2個月的口服抗凝藥、3個月抗心律失常藥治療。術后3個月內為房顫消融空白期，需嚴格遵醫囑服用，切勿隨意減量或停藥，同時教會患者及家屬監測脈搏的方法。出院時護士詳細告知患者服藥期間的注意事項，術后半月查肝腎功能、電解質、心電圖，1月、3月、半年門診行心臟彩超、動態心電圖、甲狀腺功能、胸部影像等檢查。追蹤術后3個月來我院隨訪的56例患者，經24小時動態心電圖檢查，有3例患者出現房顫復發，無患者發生嚴重心動過緩、竇性停搏或房室傳導阻滯。

3 小結

二代冷凍球囊消融術是近年來治療房顫的重要手段。有文獻報道，二代冷凍球囊治療房顫在1年期的有效率達80%～91%[9]。但由于手術操作較復雜，且存在一定的風險及并發癥，所以高質量的護理至關重要。做好圍手術期護理，預防和處理并發癥，做好患者的出院健康指導，對于保障手術的成功具有重要意義。