2例經皮左心室室壁瘤封堵術患者的圍手術期護理

張容 李燕

（武漢亞洲心臟病醫院，湖北 武漢 430000）

左心室室壁瘤（Left ventricular aneurysm,LVA）是急性心肌梗死的常見并發癥，指心臟節段性室壁矛盾運動，室壁運動減弱，停止甚至發生反向運動從而導致心室射血分數降低的區域，其形成會破壞心室結構，使心臟收縮及舒張受限，心肌梗死患者的預后惡化，增加心絞痛、惡性心律失常和栓塞等影響預后的并發癥發生率，甚至導致死亡[1]。LVA在急性心肌梗死患者的發生率為10%～38%,其形成主要與局部心肌組織壞死、變薄，導致局部心肌收縮力減弱，心肌重構有關。急性心肌梗死根據診療方案不同分為非ST段抬高型心肌梗死與ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）,STEMI患者并發LVA可導致心功能惡化，誘發室性心率失常和形成附壁血栓，增加患者心血管疾病的死亡風險[2-4]。我院為2例STEMI患者經皮冠狀動脈介入術（PCI）術后LVA形成行經皮左心室室壁瘤封堵術，造影顯示室壁瘤隔離效果良好。現將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2例患者，均為男性，年齡分別是50歲和52歲。均因急性心肌梗死，PCI術后2年，為進一步治療收入我院。第1例患者于2020年9月22日入院，患者無胸悶癥狀，心臟彩超示左心室擴大，LV 5.9 cm，EF值34%，左心室心尖局部可見4.8 cm×2.7 cm瘤樣膨出；第2例患者于2020年10月27日入院，患者有胸悶癥狀，心臟彩超示左心室擴大，LV 7.0 cm，EF值30%，左心室心尖局部可見5.1 cm×2.8 cm瘤樣膨出。2例患者皆左心室節段性室壁運動異常，心尖圓鈍，室壁變薄，左心室收縮功能減低，可見矛盾運動，其內未見明顯血栓回聲附壁。2例患者在局麻下成功行左心室造影+經皮左心室室壁瘤封堵術，造影顯示室壁瘤隔離效果良好，于術后第4天出院。

1.2 手術方法及效果 患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。經皮行右橈動脈穿刺置鞘，應用微穿刺針行右側股動脈穿刺，置8F鞘管，并用兩把ProGlide血管縫合器預縫合；由右橈動脈置入pigtail導管至左心室，并置入0.035 superstiff導絲，交換18F鞘管，并成功置入輸送系統至左心室，置入PVR-85s HeartechR左心室封堵系統，造影定位下釋放，復查造影顯示室壁瘤隔離效果良好，左心室封堵器系統植入成功，無殘余漏和心包積液等并發癥發生，遂成功撤出系統；保留橈動脈鞘管，股動脈縫合器完成右股動脈創口縫合，降主動脈造影顯示股動脈無滲血，并加壓包扎止血。術畢，轉CCU持續監護治療24小時。術后右股動脈傷口沙袋壓迫8小時,制動24小時，術后復查床旁彩超無心包積液與心包填塞、無殘余漏和封堵傘脫落等。術后4天出院并指導遵醫囑執行心臟康復處方。術后1個月隨訪，復查心臟超聲封堵器位置正常，未見心包積液，左心室前間隔、左心室前壁及心尖部室壁運動幅度明顯減低，未見穿隔分流信號，余室壁運動幅度尚可,心腔造影見心尖封堵器位置正常，可見造影劑經封堵器進入原始壁瘤內，未見明顯充盈缺損。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視 術前1天導管室護士訪視患者，仔細查看患者的檢驗報告、心電圖和心臟彩超等檢查結果，耐心向患者和家屬介紹導管室環境，手術麻醉的方法和注意事項。患者患急性心肌梗死2年余，長期服藥仍有氣短等癥狀，對封堵手術改善癥狀期望值較高。護士向患者解釋冠心病仍需終生服藥，且室壁瘤封堵術后心功能的改善需要一個過程，術后也需要保持積極良好的心態等，減輕患者和家屬的焦慮和緊張心理。術前晚病房護士告知患者晚上10點后禁食，零點后禁水。第1例患者夜間可安靜入睡，第2例患者夜間緊張難以入眠，遵醫囑給予艾司唑侖片1 mg口服后入睡。

2.1.2 皮膚護理 術前1天備皮，備皮區域主要是會陰部和右前臂毛發，并檢查身體皮膚有無破損，囑患者術前晚沐浴，換寬松干凈的病員服。

2.1.3 導管室準備 手術當日早晨導管室常規衛生清潔后打開臭氧機進行空氣消毒，調節好室內的溫濕度，保持室內環境整潔和溫濕度適宜。準備橈動脈大孔包和器械包，準備手術耗材，根據CT結果準備合適的封堵器、輸送系統、導引鞘管等。檢測除顫儀和麻醉機是否自檢通過，檢查監護儀、主動脈反搏球囊儀、臨時起搏器等設備是否正常并保持備用狀態。抽取多巴胺、利多卡因、阿托品、地塞米松、肝素等藥物，做好藥品標識，注明配藥時間和藥品劑量，準備1支魚精蛋白備用，抽取腎上腺素、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、654-2等麻醉急救藥，取瑞芬太尼、右美托嘧啶、依托米脂、力月西等藥物備用，準備碘美普爾造影劑200 mL。

2.2 術中護理配合

2.2.1 安全護理 患者進入導管室核對患者信息，協助患者平挪到手術床，脫掉衣服蓋毛毯保暖，連接心電監護和指脈氧，貼體外除顫電極板連接除顫儀，取約束帶環繞固定患者的雙臂。

2.2.2 管道護理 患者平臥于手術床上后給予鼻導管吸氧，氧流量2～4 L/min,固定好鼻導管的位置，防止術中操作DSA機器鼻氧管被纏繞。檢查患者靜脈留置針的位置，留置針的型號至少大于20G，檢查外周輸液管路是否通暢，輸液固定是否牢固，去除輸液管路的連接針頭和肝素帽，連接3個三通開關與留置針直接連接，按醫囑給予地塞米松10 mg靜脈推注。患者手術麻醉方式是局麻備全麻，麻醉機開機自檢通過后呼吸回路連接好麻醉面罩，放在一旁備用。檢查高壓注射器模式和參數，準備200 mL造影劑，將高壓注射筒內吸滿造影劑，連接高壓注射筒的管路排氣備用,準備500 mL生理鹽水+0.4 mL肝素連接壓力傳感器排氣待用。各管道用不同顏色的標簽紙標注，方便使用時區分。

2.2.3 手術護理配合 準備冰生理鹽水倒至手術操作臺上的無菌盤內，打開無影燈對準無菌盤，協助術者裝載封堵器，裝載完畢撤除無影燈，封堵器準備跨過二尖瓣進入左心室時1名護士在除顫儀旁密切觀察心電波形，跨瓣過程中第1例患者偶有室性早搏出現，第2例患者出現短陣室速，未經用藥和電復律，跨瓣完成后2例患者心電波形恢復正常。

2.2.4 并發癥的護理 手術所采用的輸送系統比較粗且體內手術導管較多，所有器械導管進入體內要先沖生理鹽水并回抽見回血才能進行下一步操作，防止發生空氣或血栓栓塞。術中高度警惕心包積液與心臟填塞的發生，嚴格規范操作，動作輕柔。嚴密觀察患者的生命體征、不適癥狀和造影影像，觀察心影搏動是否正常。出現心率減慢、血壓下降、心影搏動減弱迅速遵醫囑給予升壓藥和阿托品，加做急診床旁超聲，心包積液量少可觀察自行吸收，量大有心包填塞時及時行心包穿刺及引流，及時記錄引流液的量和顏色，監測活化凝血時間（ACT）數值變化，必要時使用魚精蛋白進行拮抗。術前CT影像充分評估室壁瘤形態，根據影像結果選擇合適的封堵器型號，防止選擇過小型號封堵器，避免殘余漏的發生。本組2例患者手術過程順利均無上述并發癥的發生。

2.3 術后護理

2.3.1 傷口護理 介入護士與CCU護士做好手術情況和皮膚情況交接，檢查傷口敷料是否干燥有無滲血，取沙袋壓迫右股動脈傷口8小時,囑患者右腿制動24小時，記錄時間。觀察右足背動脈搏動、皮溫和顏色，并班班交接記錄。

2.3.2 生命體征監測 連接MP50心電監護儀，密切監測患者的血壓、心率、呼吸變化，觀察心電波形，警惕心包填塞、惡性心律失常等并發癥的發生。

2.3.3 并發癥的觀察 術后行床旁心電圖和床旁超聲檢查，觀察心電圖有無異常，有無心包積液。患者術后使用肝素抗凝，密切監測活化部分凝血活酶時間數值變化，觀察患者牙齦、結膜、傷口等有無出血，及時向醫生匯報，根據結果調整肝素用量。

2.3.4 一般護理 患者術后可進食，飲食應清淡低鹽低脂，囑患者多飲水排空造影劑，觀察記錄尿量。經水化后第1例患者術后5小時尿量僅500 mL,遵醫囑給予速尿20 mg靜脈推注后尿量達1 500 mL。患者轉入CCU家屬只能在固定的時間前來探視，監護室環境陌生，運行的儀器設備較多，注意調整好儀器的報警參數，向患者做好解釋工作減輕其恐懼焦慮感。

2.4 出院指導 患者轉入病房后指導患者測心室率，靜息狀態下心室率控制在55～60次/分。堅持遵醫囑服藥，積極控制血壓、血脂、血糖，戒煙限酒，低鹽低脂飲食，注意休息，適量的有氧運動。定期復查血壓、血脂、肝腎功能、心電圖等，出院后分別于第1、3、12月復查心臟彩超。第1例患者口服華法林抗凝，指導其積極復查國際標準化比值（INR）以調整華法林用藥劑量，INR值控制在2～3之間較為理想；第2例患者口服利伐沙班片抗凝，可以不需要監測INR值。指導患者在口服抗凝藥期間密切觀察牙齦、鼻腔、眼結膜有無出血，有無皮膚瘀斑、黑便、血尿等，發現異常及時到醫院就診。

3 小結

2例患者在出院后復查，胸悶氣促癥狀明顯改善，心臟彩超左心室前間隔、左心室前壁及心尖部室壁運動幅度明顯減低。6分鐘步行試驗第1例增加190米，第2例增加90米，術后效果明顯。由此可見左心室室壁瘤封堵術對于心肌梗死后左心室重構和心功能的改善有明顯效果，而作為護理人員需具有扎實的理論基礎，嫻熟的技能操作，多學科的專業知識和良好的觀察應變能力，預先評估，熟悉患者病情和檢查檢驗結果，術中耗材準備充分，嚴密仔細配合，預估風險，術后精心護理，及時對癥處理，是保證手術成功的關鍵。