后鞏膜加固術患者手術前后的護理

郎慶楠 劉華 嚴晶

（天津醫科大學眼科醫院，天津 300384）

高度近視又稱病理性近視。 是由于鞏膜代謝異常出現的后鞏膜進行性擴張，眼軸延長，導致眼球后極部的血液循環發生障礙， 引起后極部視網膜脈絡膜的慢性損傷， 逐漸發生退行性病變即高度近視視網膜病變[1]。后鞏膜加固術就是將生物材料或非生物材料對后極部薄弱的鞏膜進行加固的手術， 其目的是通過對后鞏膜加固阻斷眼軸延長的發展， 以改善眼球后段的血液供應， 阻止后鞏膜病理性近視視網膜病變的進展[2]。我院于 2019 年 3 月至 2020 年 1 月完成后鞏膜加固術19 例，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 19 例，男 6 例，女 13 例，年齡 12~75 歲，平均（52.1±16.5）歲。 單眼 13 例，雙眼 6例，共25 只眼。眼軸長度平均為(30.29±2.01) mm，最佳矯正視力為 0.15±0.12。 19 例(25 眼)患者手術順利。術后眼部細菌感染3 例，高眼壓5 例，嘔吐6 例，嚴重的結膜水腫5 例，復視、視物變形4 例，以上并發癥通過早期發現及經過相應的積極治療后好轉。術后3 個月眼軸長度平均為（28.58±1.70）mm，與術前相比均明顯下降，術后3 個月最佳矯正視力為0.18±0.15，與術前相比得到提高。

1.2 手術方法 本組19 例患者中18 例為后鞏膜加固術，1 例為后鞏膜加固+斜視矯正術。 患者取仰臥位，全麻滿意后，術野常規消毒，鋪巾。 充分開瞼，清洗術眼結膜囊， 以眼球顳下方為中心沿角膜緣剪開球結膜，將制作好的異體鞏膜條放置在外直肌、下直肌、下斜肌附著點與視神經之間，兩端分別固定于外直肌的顳側及下直肌鼻側的距角膜緣6 mm 外的鞏膜上[3]。 縫合結膜切口，抗生素點眼，紗布包蓋。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估及護理 患者入院后進行病情評估，包括患者的病情、治療過程、用藥、家庭關系、經濟及心理狀況。介紹醫院環境，使患者能熟悉并適應新環境。幫助患者完善全身及眼部相關檢查。為患者詳細講解預防跌倒相關知識，并根據對患者的風險評估，懸掛警示標識。做好與患者及家屬的溝通，護士配合醫生向患者及家屬詳細講解后鞏膜加固術手術目的和手術方式， 組織患者及家屬參與醫療小組的討論，鼓勵并認真傾聽患者及家屬講述內心想法，耐心解釋減輕其顧慮，從而得到患者及家屬的信任，消除患者緊張及不良情緒。 對于夜間睡眠欠佳的患者，遵醫囑睡前給予艾司唑侖1 mg 口服，使其保持良好的睡眠。

2.1.2 術前準備 給予眼科術前護理常規。 術前沖洗淚道， 常規生理鹽水沖洗雙眼結膜囊及左氧氟沙星點眼清潔和預防術后感染。本組10 例患者存在高眼壓癥狀，遵醫囑給予降眼壓滴眼液點眼每日2 次，使眼壓維持在正常范圍。告知患者術前注意事項，禁食8 小時，禁水4 小時。 手術前1 日幫助患者做好個人衛生，用深色記號筆標記術眼，用III 型安爾碘棉簽擦拭瞼緣及對睫毛根部進行消毒。

2.1.3 術前用藥 術日晨給予生理鹽水沖洗雙眼結膜囊和左氧氟沙星點雙眼。 術前半小時遵醫囑給予頭孢唑啉鈉1 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈點滴預防感染。

2.2 術后護理

2.2.1 全麻術后護理 患者術后平車送至病房，給予全麻術后護理常規。每半小時巡視病房，患者取去枕平臥位，心電監護、氧氣吸入4 小時。拉起床擋，防止患者墜床。 護士與麻醉師做好交接，包括：觀察患者生命體征，止疼泵的佩戴，眼墊、敷料是否有滲血滲液。 本組1 例患者在術后3 小時觀察發現敷料被滲液浸濕，及時更換敷料，并向患者及家屬解釋是術后傷口處的殘余血液及眼淚混合流出眼外造成的，不是術后出血，消除患者及家屬的顧慮。告知患者及家屬術后4 小時可以少量飲水，并鼓勵患者排尿。 本組1例患者術后出現排尿困難，給予溫熱毛巾敷小腹部，讓患者聽流水的聲音等方法促進排尿。 告知患者術后6 小時可以進食，主要以清淡易消化的半流質為主。

2.2.2 一般護理 全麻清醒后，護士配合麻醉師進行術后隨訪，詢問患者全身情況，檢查止疼泵是否正常通暢，鼓勵患者下床活動。 本組10 例患者術后4 小時能夠坐在床邊休息，6 小時后在護士的陪同下如廁及平地行走。 6 例患者因行雙眼手術不便下床活動，完成床上四肢伸展運動，術后6 小時協助患者進食，觀察有無嗆咳，防止窒息。13 例患者術后正常進食，6 例患者由于術后分別出現不同程度的嘔吐，通過止吐治療后，術后1 天恢復正常進食。

2.2.3 用藥護理

2.2.3.1 全身用藥 患者全麻術后回到病房， 遵醫囑給予葡萄糖氯化鈉1 000 mL+維生素C 3 g+維生素B6100 mg 靜脈點滴， 維持患者體液平衡及減少惡心、嘔吐癥狀，抗生素靜脈點滴抗炎抗感染治療。告知患者止疼泵用法及注意事項。同時加強夜間巡視，防止止疼泵在患者睡眠中脫出。 本組2 例患者在拔除止疼泵后發生輕度眼部疼痛癥狀， 醫生在排除眼壓高的情況下，給予止疼藥服用后均得到緩解。

2.2.3.2 眼部用藥 患者術后第1 天取下敷料，在揭開敷料時動作輕柔。患者術后眼周分泌物較多，用無菌棉簽蘸取少量氯化鈉注射液輕輕擦拭眼周分泌物，每日2 次，使眼睛周圍保持清潔。 遵醫囑給予左氧氟沙星及普拉洛芬兩種滴眼液分別滴術眼每日4次，氧氟沙星眼膏涂術眼每晚1 次，預防術后感染。0.2%卡替洛爾滴眼液滴術眼每日2 次控制眼壓。 滴眼藥前用蘸有眼藥水的棉簽從內眥向外眥擦拭眼部分泌物，滴藥時讓患者睜開眼向上看，輕輕扒開下眼瞼，距離眼睛1～2 cm 的位置，避免觸及眼瞼及睫毛，將滴眼液滴入下穹隆部1～2 滴即可。 輕提上眼瞼使藥液充分彌散。 囑患者滴眼藥后輕輕閉合眼瞼3～5分鐘，盡量不要反復眨眼，避免藥液溢出。 本組2 例患者滴眼藥時頻繁眨眼，配合度不佳，經過講解滴藥方法及注意事項，為其示范后均用藥順利。

2.2.4 心理護理 術后5 例患者出現結膜水腫等癥狀，其中3 例患者難以接受，擔心影響愈后。 向患者耐心解釋出現的并發癥通過積極處理后會恢復。 采用讓患者聽輕音樂、 鼓勵其早期下床活動等方法分散注意力以緩解消極情緒。 1 例患者術后結膜水腫嚴重，眼瞼閉合困難，眼周分泌物較多，眼壓高，患者煩躁、焦慮，夜間入睡困難，擔心手術沒有成功。通過與患者溝通，對患者提出的問題認真傾聽，同時針對患者眼部問題認真講解并積極治療，緩解心理壓力，3 天后患者眼部情況明顯好轉，結膜水腫消退，分泌物減少，眼壓降至正常范圍內。

2.2.5 并發癥的觀察與護理

2.2.5.1 眼瞼、球結膜水腫 眼瞼、球結膜水腫是后鞏膜加固術后常見的并發癥。由于炎癥反應，患者術眼會出現不同程度的眼瞼及球結膜水腫。 輕度水腫無需特殊治療，隨著眼部用藥治療，多在1 周后恢復正常。 如果水腫嚴重，需根據醫囑給予相應的治療。 本組5 例患者出現嚴重的眼瞼、結膜水腫，異物感，眼瞼閉合不全等癥狀。滴眼藥時動作輕柔，避免用力過度對眼球施壓,加蓋紗布或佩戴眼罩，防止角結膜長時間暴露。加蓋紗布每4 小時更換1 次，眼罩每天用酒精消毒3 次保持清潔。 同時注意觀察患者眼部情況。 通過抗生素滴眼及輸液抗炎治療， 患者在術后2～4 天內癥狀均得到了緩解。

2.2.5.2 高眼壓 由于異體鞏膜條加壓過緊， 部分患者術后出現高眼壓。本組5 例患者出現高眼壓，眼壓22～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），每日監測眼壓2次， 遵醫囑給予降眼壓滴眼液及口服醋甲唑安25 mg，每日 2 次，患者均在術后第 2～4 天眼壓恢復至 14～21 mmHg。

2.2.5.3 眶內炎癥反應 由于患者手術時間長， 創傷范圍大，眶內有植入物，感染風險較大。 本組3 例發生眶內炎癥反應。 術后24 小時出現術眼分泌物增多，眼紅、疼痛。及時通知主管醫生，給予頭孢唑啉鈉1 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL 靜脈點滴每日2 次抗感染治療。第3 天后患者眼部分泌物減少，紅腫癥狀減輕。

2.2.5.4 復視、視物變形 復視、視物變形是由于術中牽拉眼肌引起肌肉水腫所致。 本組4 例患者發生復視、視物變形。 術后第2 天如無不適主訴，指導患者進行眼球左右轉動，反復鍛煉，每次5 min[4]。 通過眼肌訓練，術后1～3 月均恢復。

2.2.5.5 惡心、嘔吐 術中強烈的牽拉眼肌、高眼壓、麻醉影響以及術后疼痛等，均會引起患者術后惡心、嘔吐。 本組6 例患者分別在術后6 小時至術后1 天內出現惡心、嘔吐癥狀。 遵醫囑給予氯丙嗪2 mL 肌肉注射、 鹽酸托烷司瓊氯化鈉注射液100 mL 止吐治療及乳酸林格氏液500 mL 靜脈點滴調節體液、電解質平衡，同時密切觀察巡視，防止嘔吐物誤吸至氣管，造成窒息。 嚴密觀察嘔吐物的性狀、顏色、量，并做好記錄。 在治療后1～2 天癥狀均得到緩解，患者能夠在護士的協助下進食。

2.3 出院指導及隨訪

2.3.1 出院指導 向患者及家屬進行用藥指導。 囑患者出院后要注意眼部休息，避免強光直射，戶外活動時佩戴防護鏡或墨鏡。1 個月內避免用水洗臉，可以用濕潤的干凈毛巾避開眼部擦拭臉部， 沐浴時避免水進到眼內。進食清淡食物、水果，保持大便通暢，避免用力。 適度運動，保持心情舒暢。 告知患者按時復查，如有異常及時就診。

2.3.2 隨訪 術后 7 天、1 個月、3 個月隨訪患者，詢問患者眼部情況，復測眼軸及近視度數，觀察是否發生并發癥等。 隨訪19 例患者，術后較術前眼軸均縮短，最佳矯正視力提高，均無嚴重的并發癥發生。

3 小結

后鞏膜加固術是目前治療高度近視眼底病變的主要治療方法。本院采用多學科醫護一體化模式為19 例高度近視患者實施手術。后鞏膜加固術手術難度大，術后反應重，易發生感染，給護理工作增加難度。通過針對性解決圍手術期出現的各種護理問題，保證患者術后順利康復。