21 例多發性骨髓瘤骨病患者手術前后的護理

倪亞茜

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

多發性骨髓瘤（Multiple myeloma， MM）是一種以克隆性漿細胞異常增殖為特征的血液系統惡性腫瘤。 惡性漿細胞在患者骨髓中的克隆性增殖和積累導致相關終末器官的損害。如多發性骨髓瘤骨病、腎功能損害、貧血、高鈣血癥和罹患感染等[1-2]。 多發性骨髓瘤骨病（multiple myeloma bone disease, MMBD）是MM 的嚴重并發癥，常累及顱骨、脊柱、肋骨、骨盆及四肢長骨等，發生率高達80%以上。 包括骨髓瘤溶骨破壞導致的病理性骨折、脊髓與神經根壓迫癥、骨質疏松、高鈣血癥以及骨痛等[3-4]。 近年來，化療、干細胞移植和靶向治療等內科治療可使骨髓瘤得到有效控制，但外科手術仍然是治療MMBD、提高患者生活質量的主要手段之一。手術前后的護理質量對于保證手術效果和減少并發癥至關重要。2014 年1 月至2019 年12 月我科收治多發性骨髓瘤骨病患者21 例。 手術及護理效果良好。 現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 21 例，男 14 例，女 7 例，年齡 45～78 歲，平均（60±3.4）歲。 其中四肢長骨病理性骨折 11 例。 包括肱骨 6 例，股骨 4 例，脛骨 1 例；脊柱椎體單純壓縮性骨折5 例，脊柱壓縮骨折合并脊髓、神經根壓迫4 例；累及髂骨的溶骨性破壞1 例。X 線、CT 或MRI 檢查示多發溶骨性破壞和骨質疏松表現。 PET-CT 示多處異常的放射性冷凝灶[5]；尿常規檢查示尿蛋白陽性等異常。 全部病例于術前穿刺病理血涂片、骨髓涂片、組織病理檢查后確診。

1.2 手術方法 6 例肱骨、1 例脛骨病理性骨折患者行病灶刮除、 骨水泥填充骨缺損后鋼板螺釘內固定術；4 例股骨病理性骨折，2 例行骨水泥型人工股骨頭置換術，2 例行髓內釘內固定術；5 例脊柱椎體單純壓縮性骨折者行椎體成形術（PVP 和PKP）；4 例脊柱椎體壓縮骨折合并脊髓、 神經根壓迫者行腫瘤切除、椎管減壓、骨水泥填充、脊柱椎弓根釘內固定術；1 例累及髂骨的溶骨性破壞患者行病變擴大切除術。

1.3 治療效果 隨訪 3～36 個月，平均隨訪（14±2.3）個月。 21 例患者住院 8～30 天，平均（14±3.6）天。 住院期間4 例患者出現肺部感染， 其中1 例患者出現胸腔積液；3 例患者出現急性腎功能衰竭，伴有蛋白尿、管型尿、本周蛋白尿；3 例患者伴有高鈣血癥和高尿酸血癥；輕度貧血患者4 例，中度貧血2 例，重度貧血1 例。 21 例患者術前疼痛VAS 評分[6]平均為7.8分。術后 1 個月為 3.2 分，術后 3 個月 0.7 分。4 例脊髓神經功能受損患者，術后全部好轉；3 例由Frankel 分級[7]由 B 至 D，1 例由 Frankel 分級由 C 至 E。

2 手術前后的護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 多發性骨髓瘤是惡性腫瘤，患者對疾病均非常恐懼。 本組4 例脊柱骨髓瘤患者均合并不同程度的脊髓損傷及癱瘓， 患者及家屬對病情較為悲觀，有放棄治療的打算。術前1 周每日下午用30 分鐘時間與患者及家屬溝通，耐心向其講解手術的必要性和既往同類疾病患者良好的預后， 耐心解答患者及家屬的疑問，消除患者的悲觀情緒，幫助患者鼓起治療的勇氣，以積極的態度面對手術。

2.1.2 疼痛護理 骨痛是多發性骨髓瘤骨病的常見癥狀。 因骨髓瘤細胞在骨髓腔內大量增生，導致骨質疏松甚至溶骨性破壞，且抑制成骨細胞活性而致[8]。 患者腰背部、胸廓和四肢的骨痛一般呈進行性加重，如翻身、活動時疼痛加劇。 神經根因壓迫而出現神經痛。按階梯治療方案治療疼痛。輕微疼痛時對疼痛部位局部按摩、熱敷、理療；輕度疼痛時給予非甾體類抗炎止痛藥如塞來昔布、依托考昔等；中度疼痛時給予弱阿片類藥物， 口服鹽酸曲馬多緩釋片或肌肉注射地佐辛；重度疼痛時使用強阿片類藥物，鹽酸羥考酮片口服，肌肉注射嗎啡等。給藥時嚴格掌握給藥的時間、劑量及給藥途徑，并嚴密觀察藥物止痛效果。 病室內創造安靜的環境，發放“探視證”，限制探視人員的數量。 每位患者僅限1 人次/天，停留時間不得超過30 分鐘。 針對傍晚疼痛較劇烈的情況，每日下午引導患者看書、 聽音樂以轉移患者的注意力。 書籍以輕松、娛樂的內容為主，音樂以鋼琴曲等輕音樂為主，不超過50 分貝。本組21 例患者術前疼痛VAS 評分平均為7.8 分，給予疼痛藥物治療和上述護理措施后，平均分降為4.8 分，效果良好，未出現不良反應。

2.1.3 病理性骨折護理 骨髓瘤細胞分泌破骨細胞活性因子，激活機體破骨細胞，促使骨溶解、破壞骨質[9]。 約30%以上的患者受輕微外力便可出現病理性骨折，嚴重者壓迫脊髓、神經導致神經系統癥狀，甚至癱瘓[10]。 本組21 例患者中以四肢長骨病理性骨折為主要癥狀首診的有11 例， 脊柱病理性骨折9例，骼骨病變1 例。 11 例四肢長骨病理性骨折患者遵醫囑給予佩戴合適的支具保護患肢，避免負重。翻身及下地活動時避免磕碰，防止跌倒；9 例脊柱病理性骨折患者絕對臥床（硬板床），佩戴腰圍。 頸部、腰部和腘窩處墊薄軟枕， 軸向翻身。 每2 小時翻身1次，翻身時3 個人合作，力量適度，動作輕柔、緩慢，防止神經癥狀加重。1 例髂骨病變患者，避免患者系腰帶， 減少下床活動。 指導所有患者在床上適度活動，避免廢用性肌肉萎縮。本組患者住院期間未發生新的病理性骨折。

2.2 術后護理

2.2.1 飲食護理 術后加強營養， 給予富含鐵的飲食。如水果、蔬菜、谷物、蛋類等，低鉀飲食；囑患者多飲水以增加排尿，使每日尿量2 500 mL 以上；限制豆制品、奶制品等高鈣食物，動物內臟、海鮮類、肉類等高嘌呤食物的攝取。 給予高熱量、高蛋白、富含維生素、膳食纖維的飲食。

2.2.2 用藥護理 肺部感染患者遵醫囑給予霧化吸入布地奈德、氨溴索等，每日3 次；中、重度貧血患者遵醫囑給予補充硫酸亞鐵、蔗糖鐵等鐵劑；應用降鈣素、二磷酸鹽藥物治療降低血鈣；非布司他、丙磺舒藥物降低血尿酸。術后12 小時給予腹部皮下注射低分子肝素鈣38 IU/kg，每日1 次，出院后口服利伐沙班10 mg，每日1 次，至術后35 天。預防下肢深靜脈血栓。

2.2.3 功能鍛煉 當脊髓和神經根受到腫瘤或破碎的骨折塊壓迫時可能出現更嚴重的疼痛及脊髓功能受損，甚至發展為截癱。 盡早手術、徹底減壓是恢復脊髓神經根功能的有效手段[4]。脊柱術后每日訓練患者膀胱功能，按摩下肢肌肉，術后第2 日即開始功能鍛煉。 對髖、膝、踝關節進行抗阻力伸、屈等練習，每日3 次，每次40 分鐘。 本組4 例脊髓神經功能受損患者，術后效果明顯。 3 例Frankel 分級由B 級降至D 級，1 例 Frankel 分級由 C 級降至 E 級。 四肢手術后密切觀察患肢的運動、感覺及末梢血運情況，股骨頭置換術后給予穿“丁字鞋”，防止髖關節脫位，按摩小腿后側肌肉，每小時1 次。 患者床上行功能鍛煉，如肱二頭肌、股四頭肌鍛煉、擴胸運動等，避免肌肉萎縮。

2.2.4 并發癥的護理

2.2.4.1 預防術后早期并發癥 防止骨水泥滲漏導致脊髓神經損傷、肺栓塞、發熱反應等早期并發癥[11]；防止椎管減壓術后早期的水腫反應、血腫壓迫加重脊髓神經損傷。術后每1 小時觀察患者下肢感覺、運動及括約肌功能、大小便情況。 每2 小時翻身拍背，預防壓瘡。

2.2.4.2 感染的預防與護理 MM 患者免疫功能降低，容易發生感染。 病房每日2 次有效通風及消毒，患者勤漱口、勤洗手、多飲水、多排尿，預防口腔感染、泌尿系感染。 密切觀察手術切口愈合情況。 本組4 例患者出現肺部感染，1 例患者出現少量胸腔積液。遵醫囑給予口服頭孢地尼分散片100 mg，每日1次，連續1 周。 拍背及加強排痰護理后，患者癥狀明顯好轉，復查CT 后胸腔積液明顯吸收。

2.2.4.3 貧血護理 MM 患者骨髓細胞受抑制， 紅細胞壽命縮短，易造成貧血。遵醫囑加強營養和鐵劑的補充。 本組中輕度貧血患者4 例，中度貧血2 例，重度貧血1 例。 出院前復查，2 例中度貧血均轉為輕度貧血，1 例重度貧血者轉為中度貧血。

2.2.4.4 腎功能損害及高鈣血癥等護理 MM 患者常并發腎功能損害。 因溶骨性破壞、骨質損害而脫鈣，核酸分解代謝增強，血尿酸產生過多出現高尿酸血癥[12]。 本組3 例患者出現急性腎功能衰竭。 給予嚴格控制液體輸入量、給予低鉀飲食。 之后于腎內科行床旁血濾器處理。 3 例患者伴有高鈣血癥和高尿酸血癥，出現輕微的嘔吐、電解質紊亂等癥狀。在控制飲食的基礎上遵醫囑給予肌肉注射降鈣素6 U/kg， 每日1次；口服苯溴馬隆50 mg，每日1 次。治療1 周后復查血鈣和尿酸已明顯降低。 治療前血鈣濃度平均為3.55 mmol/L，血尿酸平均為 760 μmol/L。 治療1 周后血鈣濃度平均為2.46 mmol/L，血尿酸平均為440 μmol/L。

3 小結

骨髓瘤骨病外科治療的目的主要是緩解癥狀、提高生活質量，為患者后續的治療創造條件[13]。 手術前后的護理質量對于保證手術效果， 提高患者預后至關重要。 在本組患者護理中，術前加強心理護理，通過階梯藥物治療和看書、聽音樂等以緩解疼痛；佩戴支具、限制活動等以預防病理性骨折；術后注意飲食、藥物護理，加強脊髓神經功能損傷后的康復鍛煉護理，防治感染、貧血、腎功能損害、高鈣血癥、高尿酸血癥等并發癥均取得了較好的效果。