一例室性早搏患者射頻消融術后并發急性心肌梗死及腦梗死的搶救配合與護理

朱可佳 蔣亞辰 王培 佟小建

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

室性早搏(premature ventricular contraction，PVC)是臨床上較為常見的一種心律失常。 PVC 在正常人群中預后良好，但在器質性心臟病患者中，可能會增加死亡風險，常規藥物治療不佳并且副作用較大。 近年來，隨著科技的進步,經三維指導下導管射頻消融（RFCA）治療 PVC 的技術已日趨成熟[1]。 室性早搏行射頻消融術的患者常見并發癥有心包填塞、 房室傳導阻滯、冠脈損傷等。 我院曾有1 例患者室性早搏射頻消融術后發生了急性心肌梗死及急性腦梗死的嚴重并發癥，在11 個小時中先后行射頻消融術、經皮冠狀動脈支架植入術、左側大腦中動脈支架取栓術，通過醫護技的密切配和，積極的治療與護理，歷時32天，患者好轉出院，現將護理體會介紹如下。

1 病例簡介

患者女性，51 歲，已婚。主訴心悸 10 天。24 h 動態心電圖結果示竇性心律， 頻發多源性室性早搏，部分二聯律，部分三聯律，部分成對，偶成間位性、短陣室性心動過速。 既往高血壓病史6 年， 最高160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），藥物控制，平時血壓120/80 mmHg。 入院診斷：心律失常、頻發多源性室性期前收縮、非持續性室性心動過速、高血壓2 級（極高危）。 入院后完善相關檢查未見明顯異常。入院后第3 天1：23 局麻下行室早、室速射頻消融治療。 分別于右室流出道、游離壁、右冠竇行靶向消融治療，室早消失，手術成功。術后心率81 次/分，血壓156/94 mmHg。 4：20 發現患者大汗，脈搏不可測，左右臂血壓不可測。 迅速靜脈補液，多巴胺、阿托品藥物治療，密切觀察。 6：46 患者血壓114/65 mmHg，復查心電圖ST 段抬高，提示下壁心肌梗死。8：03 局麻下經左側股動脈行CAG+PCI 治療，示右冠開口次全閉塞植入支架1 枚。 術中患者血壓90/60 mmHg，意識不清，經神經內科會診，急行頭CT 檢查。 11：10局麻下行全腦血管造影+腦血管支架取栓術，于左側大腦中動脈M1 段取出長約2 mm 血栓1 枚。術后返回病房，生命體征平穩，神志差、嗜睡、不能對答，左側肢體及右下肢可動，肌力檢查不能配合，下肢肌力4 級。 至術后第28 天患者神志恢復，肌力恢復，好轉出院。 出院診斷為急性腦梗死、急性心肌梗死、心律失常、頻發多源性室性期前收縮、非持續性室性心動過速、高血壓2 級（極高危）。

2 搶救配合

2.1 人員激活與配置 一鍵啟動可顯著降低導管室啟動時間[2]，確保患者及時得到救治。該患者射頻消融術后突發急性心肌梗死（acute myocardial infraction，AMI）。 由科住院及上級醫師評估確認手術指征一鍵啟動導管室急診組長，由急診組長激活急診小組。急診小組由 1 名術者、1 名助手、2 名護士 A 和 B、1 名技師組成，急診小組成員在30 min 內到崗。

2.2 搶救用物準備 搶救車內用物時刻處于完好備用狀態，如簡易呼吸器、口咽通氣、開口器、氣管插管包、心包穿刺包等；搶救中常用藥物如腎上腺、阿托品、多巴胺、間羥胺等提前配制；除顫器、便攜式超聲機等提前開機。

2.3 術中搶救配合 手術開始后，護士A 在控制間負責護理記錄， 護士B 在手術間負責遞送術中使用耗材。術中冠脈造影示右冠狀動脈閉塞并伴有大量血栓，行血栓抽吸后于右冠狀動脈植入1 枚支架。 患者心率 95 次/分，血壓85/45 mmHg，血氧飽和度90%，呼之不應，瞳孔散大，對光反射消失，有自主呼吸。 護士A快速進入手術間站位患者旁，調節氧流量10 L/min，并遵醫囑快速給藥及對患者進行動態評估。 護士B負責手術物品及藥品遞送， 搶救過程中藥品由2 名護士核對，手術耗材由護士B 和助手核對，所有醫囑均經復述并得到術者確認后執行。 由技師負責臨時記錄，最后由護士A 整理并完善護理記錄。 科住院醫師行心臟超聲未見心包積液， 懷疑術中血栓脫落導致腦血管閉塞，迅速聯系神經內科醫師會診。

2.4 患者安全轉運 神經內科醫師會診建議急行頭CT 檢查，以排除腦出血。此時患者生命體征平穩，有自主呼吸，仍呼之不應。 迅速建立轉運小組，由科住院、護士B、神經內科醫師組成。 科住院聯系CT 室，住院部電梯間，保證轉運通道通暢。為便于腦血管介入時手術路徑的建立，患者保留股動脈鞘管。轉運過程中給予患者氧氣袋吸氧，配戴心電、血氧、血壓監護，攜帶除顫器、搶救包進行轉運。

3 護理

3.1 術前評估與護理 該患者出現一系列的并發癥追其根源是射頻消融術中對右冠竇靶點消融時組織損傷產生血栓所引起。 術前評估患者室性早搏起源部位。 通過患者12 導聯心電圖大致判定為左室起源。左室起源室性早搏需經動脈系統到達靶點，相對右室起源的室性早搏，血栓形成風險、并發癥后果嚴重性較大。 評估患者術前的凝血功能、術前抗凝、抗血小板藥物的使用情況。 術前3 天口服阿斯匹林抗凝，測定出凝血時間、血小板計數。 做好患者心理護理，緩解患者緊張焦慮情緒。 完善患者術前準備，建立靜脈通路，導管室備好手術物品。

3.2 術中護理 該患者先后歷經3 次介入手術。

3.2.1 射頻消融術護理 術中密切監測患者生命體征，預防心包壓塞、迷走反射、房室傳導阻滯的發生。消融導管放電期間密切關注心電示波的變化， 防止室速室顫等惡性心率失常的發生。 該患者心內膜激動標測示右冠狀動脈竇內起源早搏， 配合醫生連接造影裝置，通過造影找到冠脈開口位置。股動脈穿刺成功后，給予肝素 5 000 U，1 h 后追加 1 000 U。 監測ACT,維持數值在250～350 s。監測動脈血壓變化。實時評估患者癥狀及意識狀態。

3.2.2 冠狀動脈介入治療術護理 在PCI 過程中對患者充分肝素化。在血栓抽吸時，密切監測血栓抽吸前后的血壓變化以及再灌注時患者心電圖的改變。患者于血栓抽吸并在右冠狀動脈植入支架后出現低血壓及意識喪失。 排除導管打折、管路內氣泡、導管內異物導致壓力改變因素，及時行心臟彩超，未見心包積液，排除心包壓塞。 觀察手術入路，未發生血腫及出血。分析患者意識喪失的原因，可能是導管鉤掛右冠時導致射頻消融術損傷組織處血栓脫落所致或右冠狀動脈血栓脫落所致，及時進行干預。

3.2.3 腦血管取栓術護理 發病12 h 內行機械取栓能明顯改善前循環大血管閉塞所致的急性腦梗死患者的預后[3]。 快速開通閉塞腦血管是關鍵。 因患者PCI 術中突發腦卒中，故保留患者股動脈鞘管，急行頭CT 檢查，排除腦出血后行腦血管取栓術。 術中生命體征監測仍是重中之重。 腦血管對溫度敏感性較高，術中所用灌注鹽水以及造影劑均經37 ℃的恒溫箱加溫處理。該患者術中躁動，對四肢及頭部進行約束，確保患者術中安全及頭部影像固定且清晰。

3.3 術后護理

3.3.1 心理護理 患者短時間內歷經3 次手術，緊張、焦慮、恐懼情緒極為明顯。 術后患者意識雖未完全恢復， 但對患者的單方交流與安慰有助于緩解患者的心理問題。做好家屬的解釋工作與病情介紹，讓家屬多陪伴消除患者不良情緒。患者雖未能自訴，但術后不良情緒減少。

3.3.2 股動脈護理 股動脈入路常見并發癥有出血、動靜脈瘺、假性動脈瘤、腹膜后血腫等并發癥。 患者處于意識模糊狀態， 故做好肢體約束，24 h 監護。待ACT 小于180 s 時拔除鞘管，加壓包扎8 h，制動12 h。 定時按摩患者術肢，預防血栓的形成。 患者傷口愈合良好。

3.3.3 水化治療 水化治療是目前預防造影劑腎病普遍接受的一種治療方案[4]。患者3 次手術過程中都有造影劑的應用， 術后的水化可以減少造影劑腎病的發生。術后 12 h 根據患者體質量以 1～1.5 mL/（kg·h）輸注生理鹽水1 000 mL。 尿量1 200 mL。 術后24 h復查腎功能未見異常。

3.3.4 預防心包壓塞的發生 無論是射頻消融還是AMI，術后都有發生心包壓塞的可能。 密切監測患者的心率、心律、血壓的變化。 心律異常時要識別是否為患者原有室性早搏及室速， 心電圖異常要識別是否為支架內血栓形成。患者術后心電示竇性心率，未見異常，未發生心包壓塞。

3.3.5 預防腦水腫與顱內壓增高 遵醫囑靜脈使用甘露醇，使用時注意要快速滴注。待解除肢體制動后抬高床頭至 20～45°。 因頭頸部過度扭曲、 激動、用力、發熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘可引起顱內壓增高[5]。 保持患者舒適體位，多與其溝通，緩解患者緊張情緒。 術后第1 天通過胃管給予乳果糖15 mL預防便秘，患者未發生腦水腫及顱內壓增高。

3.3.6 血糖的管理 卒中后低血糖發生率較低，但導致后果嚴重。維持患者血糖水平在7.7～10 mmol/L[5]。該患者術后處于意識模糊狀態，對于自身癥狀不能自訴。監測其四段血糖，空腹血糖波動在5.3～7.9 mmol/L，餐后 2 h 血糖波動在 9.9～15.8 mmol/L。

3.3.7 其他護理 采用飲水試驗測試得知患者吞咽功能不良。為患者留置胃管，給予低鹽、低脂、高蛋白流質飲食， 保證患者營養攝入。 該患者術后體溫37.5 ℃。因以上3 種手術都會導致體溫的升高，考慮為組織吸收熱，未予特殊處理，術后第3 天體溫恢復正常。 誤吸及長期臥床是該患者發生肺炎的危險因素， 因此通過留置胃管和及時的翻身拍背有效的預防肺炎發生。

4 小結

隨著臨床室性心律失常患者介入治療的廣泛應用，無論選擇二維或三維的方式均會面臨術中與術后并發癥的風險。 通過對此例患者術后并發癥的發生、搶救及護理的總結，進一步體會到介入手術無大小、無難易之分均需認真對待。 術前各項內容的評估，術中各項指標的監測，術后各方面的護理，都是非常重要和必要的，不能輕視其中任何一個環節。 嚴格執行規范操作，使手術風險降至最低，確保患者安全。