心力衰竭患者醫護聯合門診自我管理指導模式的構建與應用

吳燕華,張賢,林穎,徐曉華,董忻悅,陸飛歆,張倩,龔晨

心力衰竭(下稱心衰)是心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血功能受損的臨床綜合征[1]，具有高患病率、高病死率的特點[2]。我國心衰患病率已從2003年的0.9%增至2015年的2%～3%[3-4]，其出院后再入院率高達27%～50%[5-6]。自我管理水平低，導致心衰患者反復住院[7]，嚴重影響患者的生活質量，增加醫療負擔[8]，已成為國內外共同的公共健康問題[2,9]。研究顯示，自我管理行為會隨出院時間的延長呈下降趨勢[10]，故亟需解決患者長期自我管理行為的維持問題，從而提升患者的生活質量。有研究指出，在心衰患者長期健康管理的過程中，醫護共同參與心衰患者門診隨訪，護士對患者的生活方式、行為方式指導與醫生的藥物治療處方形成互補，實現醫護合作，可以保持患者的自我管理行為[11]。但目前國內醫護聯合門診的健康指導模式開展尚不完善[12]，故本研究以我院心衰醫護聯合門診為基礎，構建基于心衰患者醫護聯合門診自我管理指導模式，并探討其對心衰患者自我管理行為、心衰知識水平及生活質量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣方法，選取至我院心衰醫護聯合門診就診的272例心衰患者為研究對象。納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]中的診斷標準，由三級醫院診斷為慢性心衰；②年齡≥18歲；③心衰病史≥3個月；④NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；⑤患者知情同意自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：①慢性心衰急性發作期或終末期；②患有精神疾病、老年癡呆、認知障礙等有溝通障礙者；③合并其他系統嚴重疾病，影響預后者，如肝腎功能障礙、腦卒中嚴重后遺癥、癌癥等。按就診時間進行分組，2020年5～9月就診的136例患者為對照組，2020年10月至2021年2月就診的136例患者為干預組，共263例患者完成研究，對照組131例，干預組132例，兩組共失訪9例。兩組患者一般資料比較，見表1。本研究已獲得醫院倫理委員會批準(B2021-317R)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組進行常規醫護聯合門診，患者就診時心衰護理門診專科護士先對患者進行自我管理行為調查，測量血壓、體質量、記錄用藥情況，收取復查項目結果，如血檢驗報告、胸片、超聲心動圖、動態心電圖等。醫生根據患者近期情況調整治療方案，并予簡單健康指導。護士根據患者治療方案予自我管理指導，包括自我行為管理、藥物管理、飲食管理、運動管理，并告知下次隨訪時間，囑其定期進行心衰門診隨訪。干預組在對照組的基礎上，采用心衰醫護聯合門診的自我管理指導模式，具體如下。

1.2.1.1模式的構建 組建心內科醫護人員團隊，由心內科護士長負責，包括主任醫師2名、主治醫師3名、副主任護師1名、主管護師5名、護師7名。檢索國內外數據庫，針對心衰患者自我管理行為的影響因素(知識、自我效能、藥物治療方案復雜程度、心理狀態、認知情況、年齡、教育程度)及自我管理過程中遇到的困難(服藥依從性差、知識缺乏、癥狀識別能力差、不能堅持測體質量和限制飲水等)，進一步檢索相關教育指導措施。將影響患者自我管理行為的因素分類，將措施進行整合，形成心衰醫護聯合門診的自我管理指導模式。醫生護士針對各自的健康指導重點對患者現存的問題進行健康指導。該模式包括：①門診健康教育。護士主導的健康教育包括自我行為管理、藥物管理、飲食管理、運動管理、心衰隨訪手冊的使用方法(復診計劃、重點指標監測、特殊就診記錄、隨訪記錄表、癥狀評估表、出入量記錄表、日常管理記錄表、藥物調整記錄表)、管理技巧(如使用藥盒、定鬧鐘等)、心理指導；醫生主導的健康教育包括疾病相關知識宣教(用藥方法強調、根據病情針對性健康指導)。②線上健康教育講座。基于我科醫護團隊前期建立的心衰移動健康平臺[13]由醫生和護士共同給患者進行健康教育，每個月至少2次，每次醫生和護士各教育20 min，并提供線上答疑20 min，以強化患者及主要照顧者自我管理知識，內容包括心衰合并糖尿病、高血壓的管理，自我管理(容量、心率、飲食、用藥、運動、睡眠等)。③榜樣案例宣傳。線上健康教育時結合榜樣案例進行講解，為患者樹立戰勝疾病的信心。

1.2.1.2運作流程 患者就診時先由心衰護理門診專科護士根據心衰隨訪手冊對患者進行初步評估，將獲取的信息交予醫生，由醫生為患者提供針對性的專業診療和健康教育。診療后由心衰護理門診專科護士教會患者使用心衰隨訪手冊，并對患者進行自我行為管理、藥物管理、飲食管理、運動管理、管理技巧的指導和心理指導，協助患者及家屬關注我院心衰移動健康平臺[13]，告知獲取線上講座方法、門診隨訪預約方法、自我管理反饋方法、心衰信箱使用方法。每個月隨訪前1周，由心衰護理門診專科護士通過電話隨訪患者，協助患者網絡預約復診時間。

1.2.2評價方法 ①自我護理行為。采用Riegel等[14]研制的心力衰竭自我護理指數量表(the Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI)，該量表由郭金玉等[15]漢化，共22個條目，包括3個亞量表。其中自我護理維持10個條目，總分40分；自我護理管理6個條目，總分24分；自我護理信心6個條目，總分24分。除自我護理管理中的2個條目采用Likert 5級(0～4分)計分法以外，其余條目均采取4級(1～4分)計分法。3個量表可單獨使用，分別測量各自維度的概念，各個維度可轉化為100分的標準化計分，量表總分為300分，得分越高說明心衰患者的自我護理行為越好。總量表Cronbach′s α系數為0.853[16]。②心衰知識水平。采用錢海蘭[17]漢化的Atlanta心衰知識問卷2版(Atlanta Heart Failure Knowledge Test-V2,AHFKTV2)，其中24道單選題、6道是非題，答對1題得1分，答錯為0分，總分0～30分，得分越高表示患者心衰知識水平越高。其Cronbach′s α系數患者和照顧者分別為0.73、0.71。③生活質量。采用堪薩斯城心肌病量表(Kansas City Cardiomyo-pathy Questionnaire，KCCQ)[18]，包括23個問題，需要4～6 min填寫，由軀體受限得分(第1題的6個小問題)、自我評價得分(第2題)、 癥狀得分(第3～9題)、社會功能得分(第15題的5個小問題)、自我認識得分(第10～11題)、臨床得分(身體受限+癥狀得分)、心理方面得分(第12～14題)及總得分(臨床得分+社會功能得分+心理方面得分)8個方面的得分構成，得分越高說明生活質量越好。該量表總分及各維度，除了自我評價由1小題組成外，其余Cronbach′s α系數≥0.8，本研究使用總分進行心衰患者生活質量評價。于干預前、干預3個月后各評價1次。

2 結果

兩組患者干預前后自我護理、心衰知識、生活質量評分比較，見表2。

表2 兩組患者干預前后自我護理、心衰知識、生活質量評分比較

3 討論

3.1心衰患者醫護聯合門診自我管理指導可提高患者的自我護理行為 本研究結果顯示，干預3個月后兩組患者自我護理總分及其3個亞量表評分均有所提高，但干預組評分顯著高于對照組(均P<0.01)。與Stewart等[11]研究結果一致。晏婷等[19]研究發現，為患者提供醫護心衰門診的延續性管理，可以有效改善患者自我護理行為。心衰診療指南[1，20]中，均提出了給所有心衰患者提供從住院到家庭的全程健康自我管理的建議。患者自我管理行為差主要表現在服藥依從性低、知識缺乏、癥狀識別能力差、不能堅持測體質量和限制飲水等[14,21]。常規的醫護聯合門診局限于現場的健康教育，忽略了對心衰患者自我管理行為的長期督促與宣教，且宣教內容僅限于針對患者現有癥狀進行，內容較局限，缺乏整體性。本研究構建的心衰患者醫護聯合門診自我管理指導模式通過門診健康教育、線上健康教育和榜樣案例宣傳能彌補常規醫護聯合門診的局限性。前期經過系統檢索文獻，歸納總結影響患者自我管理行為的因素，制定全面的宣教內容。現場的門診健康教育讓患者對自我管理方法有了初步了解；對其發放心衰門診隨訪手冊，讓患者在記錄過程中對疾病監測的項目有全面認識，使其漸漸養成自我監測、定期隨訪的習慣，讓患者在癥狀出現前及時就診，使癥狀得到及時控制[22]。此外，線上教育是對患者自我管理方法的再次強化，利用集中的時間段對患者及照顧者進行自我管理重要性的強化，系統性對心衰患者進行容量管理、心率管理、飲食管理、用藥管理、運動管理、睡眠管理指導，利用心衰移動健康平臺及時對患者進行答疑解惑，進行自我管理行為反饋，為心衰患者提供了醫護聯合門診的延續性管理，故可促進患者自我護理管理維持，提高自我管理和自我護理信心，進而有效提高患者自我護理水平。

3.2心衰患者醫護聯合門診自我管理指導可提高患者的心衰知識水平和生活質量 本研究結果顯示，干預3個月后兩組患者心衰知識水平、生活質量評分均有提高，但干預組顯著高于對照組(均P<0.01)。心衰知識水平與患者自我護理行為存在正相關關系[23]，良好的心衰知識水平可以促進患者的自我護理行為，通過健康教育可以有效提高患者的心衰知識水平[13,24]，且利用移動程序進行健康教育可以更有效地提高患者的心衰知識水平[25]。本研究通過門診健康教育、線上講座兩種方式對患者進行定期的針對性健康教育，較對照組的健康教育方式更具有延續性，內容更豐富全面，患者也有更多時間吸收消化新知識，故心衰知識水平較高。改善心衰患者的生活質量是《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]對心衰患者的治療目標之一。有研究顯示，自我護理信心與生活質量具有相關性[26]，提高心衰患者自我護理信心有助于改善其生活質量，自我管理干預可以提高患者生活質量[27]。有Meta分析結果顯示，通過遠程醫療管理可以改善心衰患者生活質量[28]。本研究構建的心衰患者醫護聯合門診自我管理指導模式，打破常規醫護聯合門診短暫宣教的模式，將醫護聯合門診從醫院延伸到患者家庭中，為患者提供系統的心衰自我管理知識，使患者心衰知識水平得到提高，進而提高其自我管理水平，改善生活質量。

4 小結

本研究構建的心衰患者醫護聯合門診自我管理指導模式可以提高心衰患者的自我護理行為、心衰知識水平及生活質量，可以更好地為心衰患者提供高質量的延續性護理，將醫院門診延伸到患者家庭中，有利于優化門診醫療護理服務。本研究受經費和時間限制，僅在我院進行研究，且僅隨訪了3個月，其長期使用的臨床價值和推廣度有待進一步探究。此外，該模式尚缺乏完善的、系統的管理方案，今后在使用過程中將進行完善。