手術患者術中獲得性壓力性損傷發生特征及危險因素的多中心研究

郭莉,高興蓮，趙詩雨，劉婷，常后嬋，李莉，曾玉，邊冬梅，易鳳瓊

術中獲得性壓力性損傷(Intraoperatively Acquired Pressure Injury, IAPI)指在手術過程中長時間持續受到壓力、摩擦力和(或)剪切力的作用而發生的皮膚局限性損傷，大多數發生在術后1～3 d，也會發生在術后6 d內[1-3]。IAPI的發生率差異較大[4]。國內每例壓力性損傷患者有效治療成本為906.64～1767.00元[5]。IAPI不僅增加手術患者生理和心理負擔，延長住院時間，同時影響其預后治療，而且增加醫療資源的消耗，是手術室護理關注焦點與改善重點[6-7]。本項目對全國7所三級甲等綜合性醫院住院手術患者進行多中心調查研究，分析手術患者圍手術期IAPI的發生特征及影響因素，為臨床防治IAPI發生提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，調查全國7所三級甲等綜合性醫院于2019年11月至2020年12月實施外科手術的患者，7所醫院分布于武漢、北京、廣州、沈陽、西安、南昌、重慶7個城市。納入標準：①實施并完成外科手術；②患者或家屬自愿參與本次調查，并簽署知情同意書。排除標準：①急診手術；②局麻手術；③存在昏迷、智障等意識障礙；④術前已發生壓力性損傷；④資料不完整。本研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1調查工具 調查表由研究者設計。①一般資料：包括性別、年齡、科室、床號、住院號、帶入壓力性損傷情況、手術體位等。②3S手術患者術中獲得性壓力性損傷高危因素評估表[2]：由本研究組編制，評估表的Cronbach′s α系數為0.648，內容效度為0.989。術前高危因素包括麻醉分級、體重指數、術前受壓部位皮膚狀態、術前肢體活動、預計手術時間、高危疾病(糖尿病)，術中高危因素包括體溫丟失因素、手術出血量、術中壓力剪切力改變、實際手術時間。③術后發生壓力性損傷結果評定，包括其損傷部位和損傷分期。IAPI評定參照2019年美國壓力性損傷顧問小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)發布的壓力性損傷最新分期標準進行評估[8]。

1.2.2調查方法 研究開始前，對7所調研醫院的管理者及臨床專科護士統一進行IAPI調查工具的線上或線下培訓。包括IAPI理論和分期判斷，3S手術患者術中獲得性壓力性損傷高危因素評估表使用方法及每個條目的評定細則，IAPI高危患者預防策略，發生IAPI后處理流程、交接和回訪等。培訓完成后進行考核，保證臨床?？谱o士對IAPI評估與預防知識及方法的掌握，確保7所醫院評估的一致性。并建立手術患者IAPI多中心研究QQ群與微信群，發現問題及時溝通處理。經考核合格的手術室?？谱o士能準確使用評估表，獨立且準確評估IAPI的風險。評估時機為術前、術中、手術結束時3個時間段。每例患者由手術間2名護士對IAPI高危因素進行評估，取得一致意見確定是否為高危患者。對于IAPI高風險人群，采取相應的預防措施，包括記憶海綿手術床墊、硅膠床墊、啫喱/海綿體位墊、自粘性軟聚硅酮多層型泡沫敷料、軟枕等。術后即刻觀察受壓部位皮膚是否異常，如有受壓部位皮膚異常，手術室護士追蹤至術后72 h。

1.2.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統計分析，行描述性統計分析、χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1IAPI發生部位及分期情況 本研究共納入擇期手術患者8 622例，其中男4 285例，女4 337例；年齡1～93(47.82±18.58)歲。麻醉方式：全身麻醉7 988例，椎管內麻醉621例，其他13例。發生IAPI 197例(2.28%)；共217處，其中1期198處，2期16處，3期3處。IAPI發生部位及分期見表1。

表1 IAPI發生部位及分期情況(n=217) 處(%)

2.2不同手術體位、科室、年齡患者IAPI發生率 見表2。

表2 不同手術體位、科室、年齡患者IAPI發生率

2.3IAPI單因素分析 以評估表中的10個變量為自變量進行單因素分析，結果見表3。

2.4IAPI多因素分析 以是否發生IAPI為因變量(0=否，1=是)，單因素分析中10個變量為自變量(高危疾病否=0，是=1；體重指數18.5～23.9=0，其他=1；其他變量按照表3順序依次賦值1～4)進行Logistic回歸分析，結果見表4。多因素Logistic回歸分析模型系數綜合檢驗結果，χ2=286.234，P<0.05，模型總體有效。

表3 IAPI的單因素分析 例

表4 IAPI危險因素的Logistic回歸分析結果(n=8622)

3 討論

3.1手術患者IAPI多中心聯合調研的意義 壓力性損傷是全球性健康問題，很多歐美國家將醫院獲得性壓力性損傷發生率作為醫護質量指標之一，我國三級綜合醫院評審標準中亦將其作為臨床護理質量的關鍵指標，并將壓力性損傷現患率調研作為持續性質量改進的一部分。本研究從地域、規模、等級等方面對參研醫院進行綜合考量，入選的7所醫院為三級甲等醫院，涵蓋了華東、華南、華北、華中、東北、西北、西南7個地域，在全國具有一定代表性。7所醫院的多中心聯合調研可了解我國手術室IAPI分布特征和相關因素等；提高手術室醫護人員對IAPI的認知、評估及預防，便于制訂針對性的整改措施；獲得中國具有代表性的結果，與其他國家的調研結果進行比較，相互借鑒、學習。

3.2手術患者IAPI發生特征分析

3.2.1IAPI發生率及年齡分布 本研究中手術患者IAPI發生率為2.28%，低于有關文獻[8]的報道。分析原因：①總樣本基數偏大，排除標準中僅排除局麻手術患者，未設置特定的年齡、體位、手術時間等限制因素；②未對術后即時未顯現但有可能在術后1～6 d出現IAPI的手術患者進行追蹤觀察。年齡對IAPI發生的影響已被很多文獻證實。有研究表明，40歲以上患者的壓瘡發生率為40歲以下患者的6～7倍[9]。本研究納入了所有年齡段，發現IAPI發生率最高的年齡段是75歲以上(3.53%)，30～44歲青壯年期發生率最低，隨著年齡減小或者增加，IAPI發生率均遞增。這可能與30～44歲處于人體生理功能最佳時期，新陳代謝快有關，因此，對于老年人應重點關注。

3.2.2IAPI發生部位及體位分析 本研究中共197例手術患者發生IAPI 217處。發生的部位主要在骶尾部、背部、髂前上棘/髂棘、下肢，與手術患者安置體位密切相關。IAPI發生率前三位的手術體位是坐位、俯臥位和側臥位。坐位時，患者上半身重量集中在骶尾部；側臥位時受壓點則多見于髂棘和雙下肢。手術室護理人員應結合患者手術體位特點，識別不同手術體位下IAPI的好發部位，預測并選用支撐面大和材質合適的體位墊來避免IAPI的發生[10]。手術后觀察到的壓力性損傷結果與分期，應采取書面文字交接或巡回護士與病房及ICU責任護士進行面對面交接。內容包括壓力性損傷分期、面積、部位、手術時間、干預措施等，讓責任護士清晰地了解患者術后皮膚及手術狀況，如術中體位、手術時長、術中失血、術中皮膚護理，及時實施壓力性損傷防護干預措施，使患者壓力性損傷護理得到延續，有效地預防和減少手術壓力性損傷后再損傷的發生[10]。通過臨床多學科聯合，對術后異常皮膚患者進行24 h、48 h、72 h等時間點的追蹤，建立與病房之間的有效溝通機制，形成IAPI從手術室到ICU，再到病房的動態鏈式管理模式。

3.2.3IAPI發生科室分析 手術患者的科室分布間接反映手術類型的不同，手術類型被認為是IAPI發生的危險因素之一[6]。本研究結果提示不同手術科室的IAPI發生率差別較大。表2顯示，8 622例手術患者壓力性損傷發生率前三位手術科室依次為胸外科、神經外科和骨科。胸外科手術患者的手術體位多為側臥位，受壓部位面積小且手術時間長；神經外科手術患者的手術體位多為側臥位和半坐臥位，且手術時間長，受壓部位壓力和剪切力會隨著手術時間延長不斷增加；骨科手術患者多為俯臥位或仰臥位，手術過程中常規使用釘、鑿、鉆、鋸等工具操作，給予患者比較重的額外壓力，俯臥位時，面部皮膚細嫩，防護措施不當易發生壓力性損傷。提示手術室護理人員將胸外科、神經外科、骨科等手術患者納入IAPI風險管理的重點人群，安置手術體位時應重點關注壓力性損傷的防護措施是否符合?？埔?。

3.3手術患者發生IAPI的相關因素分析 壓力性損傷形成是一個復雜的過程，其發生與諸多因素有關。多因素分析結果顯示，麻醉分級、體重指數、受壓部位皮膚狀態、術前肢體活動、高危疾病、手術出血量、實際手術時間是IAPI發生的獨立危險因素。①麻醉分級：麻醉風險源于手術分級和患者身體狀況，因此分級越高壓力性損傷風險越高[11]。②體重指數：相較正常體質量，當手術患者偏重時，體質量過大，受壓部位承受壓力增加；偏瘦時，體質量過輕，受壓部位和骨突出部位，沒有脂肪和肌肉組織支撐和緩沖，壓力性損傷風險便增加[12]。③受壓部位皮膚狀態：當機體處于低蛋白血癥導致水腫狀態時或受壓部位皮膚出現局部損傷如紅斑、水皰、破潰等，皮膚彈力降低，滲透壓下降，對壓力耐受性降低，壓力性損傷風險增加。④術前肢體活動：若患者在術前已存在肢體活動受限，長時間臥床不能自理，局部受壓風險持續增加。⑤高危疾?。禾悄虿』颊逫API風險大與患者的血紅蛋白、糖化血紅蛋白、血清白蛋白等有關[13]。⑥手術出血量：術中大量出血導致蛋白丟失和軟組織毛細血管循環不良，是術中發生皮膚形態改變的高危因素。⑦實際手術時間：手術時間越長，患者皮膚受壓時間越長，發生壓力性損傷風險越大。計劃手術時間沒有統計學意義，是因為每臺手術因患者基礎情況不同和術中情況不同，實際手術時間受到影響，從而影響計劃手術的估算。體溫丟失因素沒有統計學意義，可能因為隨著腹腔鏡、宮腔鏡、胸腔鏡等微創手術的發展，器官冷稀釋或者低體溫降溫治療較少發生。壓力剪切力改變沒有統計學意義，可能因為臨床使用的手術床設備沒有調節角度顯示，導致巡回護士很難精準判斷手術體位增加10°、10～30°、30～60°或者>60°之間的區別。

4 結論

多中心研究結果顯示，手術患者是發生IAPI的高危人群，損傷部位集中于骶尾部，且損傷程度以1期為主，IAPI的發生與麻醉分級、體重指數、受壓部位皮膚狀態、術前肢體活動、高危疾病(糖尿病)、手術出血量、實際手術時間密切相關。