NICU患兒醫用粘膠相關性皮膚損傷最佳循證實踐方案的應用

黃盼盼,陳劼,胡曉靜,李麗玲,呂天嬋,楊童玲

醫用粘膠劑可以定義為用來拉合傷口邊緣或將一些外在物品如膠布、敷料、導管、電極片、造口袋等固定于皮膚的產品[1]。NICU患兒因病情危重，需使用醫用粘膠產品固定管路、傷口敷料及儀器監測。如果粘膠產品使用不當，可能造成皮膚表皮層和真皮層損傷。2013年，國際皮膚護理及造口護理協會發布一項專家共識[1]，將這類皮膚損傷定義為醫用粘膠相關性皮膚損傷(Medical Adhesive-Related Skin Injury, MARSI)，指將醫用粘膠產品移除后，皮膚出現持續30 min及以上的紅斑和/或其他皮膚異常(包括但不限于水皰、大皰、糜爛或撕裂)。研究表明，NICU患兒MARSI的日現患率高達24.97%[2]。MARSI不僅增加患兒的痛苦、損害其皮膚屏障功能，導致進一步的并發癥(如感染、愈合延遲、留下瘢痕)[3]，還增加醫療費用及醫護人員工作量。有學者證實護理專案可降低MARSI發生率，但并非基于循證且照護對象非新生兒[4-5]。因此，本研究擬通過質量改進，將檢索到的證據以流程的方式整合到現有的臨床護理實踐中，制訂和應用“降低NICU患兒醫用粘膠相關性皮膚損傷”最佳循證實踐方案，以期提高醫護人員對于MARSI的認知，降低新生兒MARSI發生率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2020年1月至2021年4月住院期間使用過粘膠產品的患兒。納入標準：①患兒入院時日齡≤28 d；②患兒住院期間使用過醫用粘膠產品(如醫用膠帶、電極貼片等)；③患兒家長同意參與調查。排除標準：①患有先天性皮膚系統疾病(如先天性梅毒、大皰表皮松解癥等)患兒；②入院時已存在皮膚損傷的患兒。根據樣本量計算公式[6]：

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2實施方法

對照組采用常規方法使用醫用粘膠產品。觀察組采用基于循證的實踐方案，具體如下。

1.2.1方案制訂

1.2.1.1證據獲得 按照“6S”證據金字塔模型進行證據檢索。中文檢索詞：新生兒，重癥監護病房、新生兒，敷料、膠帶、醫用粘膠劑，醫用粘膠相關性皮膚損傷、膠帶損傷、表皮剝脫、皮膚損傷。英文檢索式：infant*，newborn*，neonat*；medical dressing，adhesive tape，medical adhesive；MARSI，medical adhesive-related skin injury， tape injury，epidermal stripping，skin injury，skin integrity。檢索時限至2021年1月。由2名研究人員獨立篩選文獻、單獨評價、提取資料，當意見不一致時，則請第三方循證護理專家進行裁定。初步檢索，共獲得文獻530篇。經篩選后，最終納入文獻10篇。其中包括指南1篇[7]，證據總結1篇[8]，系統評價4篇[9-12]，專家共識1篇[13]，隨機對照試驗1篇[14]，類實驗性研究1篇[15]，隊列研究1篇[16]。根據篩選出的文獻內容，形成最佳證據總結。證據預分級和推薦級別采用2014年版JBI循證衛生保健中心證據預分級和推薦級別系統。把證據內容與臨床護理實踐相結合，提出以下5條最佳實踐推薦建議：①在使用粘膠產品前，移除、更換粘膠產品時都應評估并記錄患兒的皮膚情況(證據等級：Level 5，A級推薦)。②對醫療保健專業人員開展有關于MARSI的教育，包括皮膚準備工作，醫用粘膠劑使用和移除技術以及皮膚保護膜和/或祛粘劑的使用(證據等級：Level 5 ，A級推薦)。③粘膠產品的選擇應根據皮膚評估的結果、預期用途、皮膚損傷的風險以及粘膠產品是否會被反復移除(證據等級：Level 1，A級推薦)。④遵循適當的粘膠產品移除技巧，移除動作緩慢、順著毛發生長方向、180°平行去除粘膠產品(證據等級：Level 2 ，A級推薦)。⑤酌情使用皮膚保護膜和粘膠祛除劑(證據等級：Level 1，B級推薦)。

1.2.1.2最佳證據與現有臨床實踐的差距分析

1.2.1.2.1科室現狀 本科室目前暫無粘膠產品使用流程及規范，臨床護士根據經驗在固定胃管、鼻導管、氣管插管等管路時，常規在患兒皮膚表面粘貼水膠體保護皮膚；為極低或超低出生體重兒祛除粘膠產品時，使用不含乙醇的祛粘劑；在更換PICC敷貼時，先使用皮膚保護膜再將敷貼粘附在管路上。粘膠產品散在存放在輸液車上。

1.2.1.2.2根源分析 參照最佳實踐要求，采用魚骨圖分析降低NICU患兒醫用粘膠相關性皮膚損傷的障礙因素，主要體現在醫護人員認知不足、粘膠產品準備不足、MARSI管理制度不完善三個方面。根據根源分析結果，結合最佳證據及循證護理團隊的專業判斷，形成“降低NICU患兒醫用粘膠相關性皮膚損傷的最佳循證實踐方案”。

1.2.2方案實施

1.2.2.1方案實施前準備

由護士長、造口專科護士、護理組長、醫生等8名人員組成循證護理小組，針對魚骨圖中的醫護人員、產品、管理制度三方面進行改革。

1.2.2.1.1提高醫護人員認知 ①設計培訓課程。由護士長組織，造口師主講預防MARSI課程，內容包括MARSI的定義與分類、高危患兒的識別、常見醫用粘膠產品、皮膚保護產品、粘膠祛除劑、正確的粘膠產品使用及移除手法。在課程培訓之后進行理論考核，同時將課程設置為NICU新進人員必修課程之一。②拍攝教育短片，短片內容包括兩部分，第一部分內容是正確的粘膠產品使用和移除方式、皮膚保護膜和祛粘劑的使用方法，同時呈現常見的錯誤粘貼及移除手法。第二部分是各種管路(如氣管插管、靜脈留置針、導尿管、臍動靜脈置管、胸腔閉式引流管等)的固定和更換流程。③開展工作坊，由造口師示教粘膠產品的使用和移除手法，同時讓組員感受正確與錯誤移除粘膠產品的疼痛感差異，示教結束后挑選部分人員進行當場操作，指出存在問題。④將常見粘膠產品圖示卡置于靜脈注射車、PICC換藥車、操作車上。圖示卡內容包括醫用粘膠相關產品、皮膚保護產品、粘膠祛除產品的使用介紹，說明其使用范圍及注意事項，同時配有產品實物可觸及，幫助對產品進行識別。⑤設計高風險警示標語，在高風險患兒床單位上放置警示標語，提醒醫護人員正確使用和移除粘膠產品：待皮膚干燥后采用無張力粘貼粘膠產品，移除粘膠產品時動作緩慢、順著毛發生長方向、180°平行去除粘膠產品。

1.2.2.1.2更換部分粘膠產品，備齊祛粘劑 給光療患兒使用邊框為硅酮材質的眼罩保護眼睛，使用硅酮膠布避免皮膚損傷。所有患兒備齊祛粘劑。因本科室配置的祛粘劑為非無菌產品，因此，日常移除或更換非無菌區域的粘膠產品時，均可使用此祛粘劑。如果需要更換無菌區域的粘膠產品時，可使用安爾碘棉簽浸潤無菌區域，再以低角度緩慢移除粘膠產品。如果發現祛粘噴霧不可避免會刺激患兒，可使用祛粘擦紙。在祛除防水型粘膠產品(如造口袋、敷貼等)時，可將產品邊緣微微翹起，持噴劑噴在產品邊緣。在祛除非防水型產品(如醫用膠布等)時，可持噴劑將產品充分浸潤后祛除。

1.2.2.1.3MARSI管理制度的完善 建構預防MARSI照護標準，包括使用紗卷、網套等非黏性產品或自黏帶的選擇、皮膚評估流程、MARSI的預防等。運用醫用粘膠相關性皮膚損傷評估單，登記MARSI患兒相關資料，每月統計發生率及嚴重程度。運用粘膠產品正確使用查檢表每月評估醫護人員操作執行正確率。每月統計資料于下月質量控制會議上分析討論。

1.2.2.2實施方案 ①根據最佳證據，在患兒使用粘膠產品前，移除、更換粘膠產品時都應對其皮膚情況進行評估，評估的內容包括包括病史的采集(包括危險因素，如皮膚病)以及對皮膚總體狀況(溫度、膚色、濕度、水腫、脆弱性、完整性等)的視診及觸診檢查。進行皮膚評估后，給高危患兒做標識。同時，還需評估有無粘膠產品的替代品如紗卷、網套等非黏性產品或自黏帶可供選擇。②若無替代品選擇，則根據根據預期用途、解剖位置和皮膚環境合理地選擇醫用粘膠產品(血管通路固定選擇透明的聚乙烯敷料、面部適宜選擇含有硅酮的粘膠產品、水腫的皮膚環境或者需要活動的區域選擇延展性好的粘膠產品)。③使用粘膠產品局部皮膚準備，保持皮膚清潔與干爽，必要時修剪頭發，合理選擇皮膚消毒劑，考慮使用液態有機硅皮膚保護膜保護皮膚，當皮膚有破損時則使用無菌皮膚保護膜，固定各種導管和插管前使用水膠體敷料貼于固定部位。④正確粘貼：無張力粘貼、順著皮膚紋理粘貼、粘貼表明平整。⑤正確移除：移除動作緩慢、順著毛發生長方向、180°平行移除粘膠產品，考慮使用有機硅基祛粘劑。移除粘膠產品時將緩解疼痛的策略納入日常實踐中，非藥物措施包括袋鼠式護理及母乳喂養等。

1.3評價方法 ①MARSI發生率和嚴重程度分類。由研究者收集數據，數據收集成功后由研究小組3人共同確認皮膚損傷嚴重程度[17]和類型。輕度，皮膚完整，僅出現紅斑或腫脹；中度，皮膚完整性部分受損或浸漬；重度，皮膚全層受損伴皮瓣缺失或過敏性皮炎。②移除粘膠產品后患兒疼痛情況。采用早產兒疼痛評估量表(Premature Infant Pain Profile,PIPP)[18]進行評估。該量表共7個條目，通過對患兒的孕周、行為狀態、心率、SpO2、皺眉、擠眼睛、鼻唇溝的動作進行評分，最低0分，最高21分，>6分提示存在疼痛，分數越高，疼痛越顯著。③醫護人員的知識、行為改變。知識改變采用肖婳婳等[19]設計的MARSI認知問卷進行評估，該問卷共29個條目，得分越高提示醫護人員的MARSI認知越好，經5名兒科護理管理專家和造口傷口專家測得該問卷的內容效度是0.994。選取20名新生兒科護士時隔3周后進行進行重復檢測，該問卷的重測信度系數是0.722。行為改變由研究者根據使用粘膠產品操作查檢表不定期觀察醫護人員的臨床操作行為是否與查檢表中的項目相符合。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患兒MARSI發生率及嚴重程度比較 見表2。

表2 兩組患兒MARSI發生率及嚴重程度比較 例(%)

2.2兩組患兒移除粘膠產品后疼痛評分比較 對照組疼痛評分8.0(7.0,10.0)，觀察組評分6.0(5.0,7.5)，兩組比較，Z=-2.728，P=0.006。

2.3循證實踐前后醫護人員認知、行為比較 見表3。

表3 循證實踐前后醫護人員認知、行為比較

3 討論

3.1循證方案的應用可降低NICU患兒醫用粘膠相關性皮膚損傷 有研究證實,果膠屏障可以保護早產兒的皮膚，降低MARSI發生率[20]。推薦使用有機硅祛粘劑，移除粘膠產品時對皮膚損傷小，疼痛感降低。在新生兒中(包括大皰表皮松解癥的患兒)，研究人員已證實其安全性和有效性[21]。但這些證據相對零散。秦珮孺[4]通過護理專案的形式將小兒加護病房MARSI的發生率從12.5%降至5.18%。郭衛婷等[22]在老年患者中通過質量改進項目，老年患者醫用粘膠相關性皮膚損傷發生率由10.08%降至0.76%。本研究中，循證實踐方案實施后NICU患兒醫用粘膠相關性皮膚損傷的發生率從30.52%降至11.69%，移除粘膠疼痛程度亦顯著下降(P<0.01)。證實循證方案可以降低降低NICU新生兒醫用粘膠相關性皮膚損傷。究其原因，循證實踐方案在文獻檢索、文獻質量評價、證據篩選的基礎上制訂,證據新穎、全面，更具有科學性和實用性。在循證方案實施前，通過提高醫護人員認知、更換部分粘膠產品、備齊祛粘劑、完善MARSI管理制度等方面做好準備工作，保障循證方案的順利實施。醫護人員在使用粘膠產品時按照最佳實踐方案執行，有效降低了MARSI的發生率及其嚴重程度。

3.2循證實踐項目可以提高醫護人員的認知，規范其操作行為 醫護人員作為粘膠產品的使用者，操作的規范與患兒發生醫用粘膠相關性皮膚損傷的發生密切相關。呂娟等[23]對老年患者發生MARSI的相關因素分析中發現，約70%護理人員對MARSI的概念及預防知識只有些許了解甚至一點都不了解。2020年MARSI專家共識[3]提出預防MARSI的首要措施是做好醫護人員的教育培訓工作；臨床護士注冊前后傷口管理和皮膚護理培訓應該納入MARSI的課程。研究者在前期的現況調查中發現護士雖是使用粘膠產品的主體，醫生也時常使用醫用粘膠產品。因此，不能僅關注護士對于粘膠產品的認知，在做MARSI的教育培訓工作時應該將醫生、護士一起納入。通過規劃預防MARSI在職教育、制作粘膠產品圖示卡、設計高風險警示標語、拍攝教育短片、建構預防MARSI照護標準、開展工作坊、建立查檢制度的形式提升醫護人員的認知、規范操作行為。結果顯示，循證實踐前后，醫生、護士的認知、行為均有一定程度的改善(P<0.05，P<0.01)。總之，循證實踐項目的開展可以提高醫護人員對醫用粘膠相關性皮膚損傷的認知,規范操作行為，從而降低NICU患兒MARSI發生率及其嚴重程度。

4 小結

本研究通過循證的方法找出最佳證據，通過魚骨圖分析最佳證據與實際的差距，找出障礙因素，通過提升醫護人員的認知、規范操作行為，完善MARSI的管理流程、更換部分粘膠產品，實施最佳循證實踐方案，NICU患兒醫用粘膠相關性皮膚損傷顯著降低。本研究對象集中在上海市一所三級甲等專科醫院的NICU，建議今后開展多中心研究，進一步推進循證實踐的發展。