臨床營養專科護士培訓實踐與成效

蔡有弟，鐘美濃，李曉玲，周雪玲，何曉蘭，黃師菊，陳妙霞，張美芬

住院患者普遍存在營養風險或營養不良問題[1-2]。研究表明，營養狀況是影響患者臨床結局的獨立危險因素，營養不良可導致住院患者并發癥增加、醫療費用增加、住院時間延長、生活質量降低和病死率升高[3-4]。臨床營養支持治療已成為治療疾病、促進患者康復的重要手段。臨床營養治療的實施需要多學科合作，護理團隊在其中起到非常重要的作用[5]。培養專科型、高層級的營養護理實踐人才已成為?？瓢l展的策略和方向[6]，但目前我國臨床營養?？谱o士培訓比較少，營養?？谱o士培訓尚無統一標準[7]。2019年，廣東省健康管理學會聯合中山大學附屬第三醫院在廣東省內舉辦了首屆臨床營養專科護士培訓班，并于2020年成功舉辦第二屆培訓班，至今共成功培訓營養專科護士115名。現將臨床營養?？谱o士培訓實踐與成效報告如下，旨在為國內臨床營養?？谱o士的培養提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 以全國各級醫院普通外科、心胸外科、神經內外科、康復醫學科、呼吸危重癥醫學科、腫瘤與放療科、心血管科、重癥監護室等與營養護理密切相關的臨床護理人員和護理管理者為培訓對象。學員錄取標準：具有3年以上臨床工作經驗(碩士學歷可適當放寬)，大專以上學歷，年齡≤40歲，平時工作表現優良，身體素質好，具有良好溝通能力的注冊護士。學員由醫院推薦報名，擇優錄取。共培訓2屆115名學員，來自全國6個省(廣東、湖南、廣西、云南、四川和浙江)50余所醫院，廣東省學員99人，省外學員16人。男1人，女114人；年齡21～40(32.49±5.72)歲；大專2人，本科106名，碩士7人；護士及護師62人，主管護師45人，副主任護師6人，主任護師人2人；二級醫院12人，三級醫院103人。

1.2方法

1.2.1培訓方法

1.2.1.1組織管理 項目小組成員共10人：組長1人(教授)，負責把握小組開展工作方向；副組長1人(主任護師)，負責組織協調、方案制訂，統籌安排與落實各項工作；其他小組成員(副教授1人，副主任護師3人，主管護師4人)負責實施培訓方案。以項目小組前期構建的臨床營養?？谱o士核心能力體系[8]為目標導向設計培訓體系，采用理論授課與臨床實踐相結合方式分階段完成培訓目標。學員全脫產形式進行培訓。選取廣東省內臨床營養護理開展比較好的8所三級甲等醫院作為臨床實踐基地，基地遴選條件：廣州市內的教學醫院，設置有營養專科，醫院開展了臨床營養護理實踐，具有專科培訓設備與技術力量支持，具備較好的臨床營養治療實踐與研究成果者優先。全程采取“一對一”導師制。導師遴選標準：營養護理實踐經驗豐富，具備主管護師以上職稱，有較強的教學和科研能力。根據學員專業方向，從各臨床實踐基地遴選導師，每位學員配備1名導師。導師全程負責學員的臨床學習過程，包括臨床護理和技能指導，指導學員進行患者教育、個案護理、業務查房等教學活動，檢查學員的實踐計劃進度，關心學員的學習需求和困難等。

1.2.1.2理論培訓 理論培訓4周，約160學時，采用集中方式培訓。理論培訓授課老師為高校講師(臨床營養系)、臨床醫療、營養、護理、藥學等領域約60名專家。正常情況下采用線下集體授課方式，每日統計學員上課出勤情況，要求學員100%出勤；新型冠狀病毒肺炎疫情防控階段采用基于“釘釘”平臺的線上直播授課方式，要求學員每節課簽到，結合學員觀看直播時長進行考勤，同樣要求100%出勤。課程內容涵蓋臨床營養歷史和發展、消化道解剖、腸屏障和腸道病理生理學、營養學基礎知識、營養風險篩查與營養評定、營養途徑的選擇與通路維護、腸內營養制劑的選擇、腸內和腸外營養規范化管理、特殊疾病營養支持與護理、居家營養護理、臨床營養指南和專家共識、臨床營養支持小組建立和建設、營養護士工作實踐、高級護理理論、營養護理教育與科研、臨床營養技能模擬教學與實操等。

1.2.1.3臨床實踐培訓 臨床實踐時間為8周，每位學員輪轉2個實踐基地，每個基地要求輪轉3個以上?？啤ｍ椖拷M制定《臨床營養?？谱o士培訓手冊》，明確臨床實踐培訓目標與方案。各基地根據總的培訓目標和方案，結合本單位的實際情況制訂具體的帶教計劃；培訓內容分為觀摩和實踐，側重于培養學員學習主動性，重視支持與引導。臨床實踐主要通過學員參與管床、護理查房、患者營養教育、業務學習或病例討論、跟隨營養門診或營養護理門診、參加學術活動等完成，真正掌握臨床營養護理知識和技能。運用工作坊、教學查房、病例討論、個案匯報、患者教育、科研開題與設計等多種教學方法完成培訓。各階段培訓計劃、內容和要求，見樣表1。

樣表1 臨床實踐階段具體要求

1.2.1.4考核 考核包括理論考核、?？萍寄芸己?、護理查房考核、個案考核、患者教育考核和科研考核，成績占比分別為20%、20%、15%、15%、10%和20%。①理論考核：由主辦單位統一安排理論考核，包括100道營養相關知識題目，每題1分，共100分，采用網絡鏈接的方式推送考卷完成考核。②技能考核：由臨床帶教老師在規定的?？萍夹g中抽取1項進行考核。③個案護理：負責1例存在營養問題的個案，實施篩查與評估、護理干預，總結護理經驗，書寫1份個案護理病例(包括病歷摘要、護理計劃、護理措施、效果評價和總結反思)。④?？撇榉浚褐鞒譅I養護理查房1次，由實踐基地總帶教與帶教老師考核。⑤患者教育：主持1次營養患者教育活動，由實踐基地總帶教與帶教老師考核。⑥護理科研答辯：在導師指導下完成護理科研選題和開題報告書寫，并完成科研答辯。所有考核材料完成后由基地和項目組成員評審，學員依據專家意見進行修改和完善后，將所有材料統一裝訂成冊并上交廣東省健康管理學會終審，通過考核合格者，授予“臨床營養?？谱o士”證書。

1.2.2評價方法 ①學員結業考核成績。②學員對?？谱o士培訓教學滿意度：自行設計，共20個條目，理論培訓5個條目，臨床實踐14個條目，總體評價1個條目。采用Likert 5級評分法，非常不滿意1分、不滿意2分、一般3分、滿意4分、非常滿意5分?？傮w滿意度=(滿意人數+非常滿意人數)/總人數。由學員分別于理論培訓結束后和臨床實習結束后自主填寫問卷進行評價。③學員培訓1年后工作開展情況與專業成果：采用問卷調查方式了解學員培訓畢業后返回原工作單位1年內的專科工作開展情況與成果。

1.2.3統計學方法 數據采用SPSS20.0軟件進行統計描述。

2 結果

2.1學員考核成績 115名學員答辯通過率100%。其中理論考試(82.46±7.09)分，操作考核(95.47±3.00)分，查房考核(94.95±2.76)分，個案考核(92.30±3.63)分，患者教育考核(95.37±2.20)分，科研答辯(87.77±3.34)分，總成績(90.69±2.28)分。

2.2學員對臨床營養?？谱o士培訓的滿意度 學員對培訓的總體滿意率為98.26%，其培訓滿意度評分見表1。

表1 學員對培訓的滿意度評分(n=115)

2.3學員培訓1年后營養相關工作開展情況與成果 見表2。

表2 學員培訓1年后營養相關工作開展情況與成果(n=115)

3 討論

3.1臨床營養專科護士培訓有效提高了?？谱o士營養相關知識和技能 營養治療已成為疾病治療的重要部分，良好營養方案的有效實施離不開專業的護理，培養合格的營養?？谱o理隊伍是提高臨床營養治療質量的關鍵環節，而專科護士培養關鍵是核心能力培養[9-12]。項目組基于前期構建的臨床營養?？谱o士核心能力評價指標體系制定培訓方案，在培訓過程中注重營養相關核心能力的培養，通過實施理論授課、臨床實踐、工作坊、教學查房、病例討論、個案匯報、患者教育、科研開題等，綜合培養學員營養知識與技能、個案護理能力、營養教育能力、營養管理能力、科研能力等。本培訓結果顯示，所有學員畢業考核及格，總成績(90.69±2.28)分，處于優秀水平；技能操作水平最高，為(95.47±3.00)分，但學員的理論考核成績較低，可能與護士培訓前營養知識缺乏、基礎較差[13]有關。本次培訓學員100%通過科研畢業答辯，凸顯一定的科研能力，可能與本研究注重專科護士的科研能力培養，課程設計中納入較多的科研課程有關。另外，本培訓實施全程“一對一”導師制，由營養護理實踐經驗豐富、教學和科研能力較強的導師指導學員如何開展個案、專題匯報、選題以及開展研究等，這與學員綜合能力提升有很大的關系。

3.2臨床營養專科護士培訓可促進?？谱o士的持續成長 當取得資格證書返回原單位后，臨床營養專科護士利用所學知識和技能開展營養相關護理實踐，顯示出培訓的實用性、有效性。有報道指出，我國?？谱o士的工作職責以體現?？铺厣淖o理會診、臨床教學指導、?？谱o理門診為主[14]，本次研究結果與報道基本一致。通過調查115名學員畢業后返回原工作單位1年內的?？乒ぷ鏖_展情況與成果，學員承擔臨床營養護理工作、營養護理管理工作、營養護理教學工作與營養護理科研工作明顯增多，呈現較好的學科輻射效果。提示營養?？谱o士培訓能夠促進?？谱o士的持續成長。參加本研究的學員大部分為臨床護士，本項目更加側重于培養學員對理論知識轉化能力與操作技能的實踐能力，學員畢業后能在原單位發揮自己的專業特長，如營養風險篩查和干預工作、營養護理門診、護理會診和隨訪工作。由此可見，本次培訓拓寬了營養?？谱o士的實踐領域，包括營養風篩查、營養評估、提出營養相關診斷、開具營養護理處方、選擇營養治療途徑、提供專業的居家營養指導等[15]。86.96%學員制訂或參與制訂營養相關規章制度、流程、指引，甚至部分學員開展了省市內的營養護理學習班或聯動社區營養的活動，成為醫院營養護理工作開展的主力軍；說明?？谱o士在提供專業護理服務中發揮了重要作用[16]。另外，畢業后學員在積極開展營養護理工作過程中，個人綜合能力也得到了提升；踴躍參加各級別營養相關競賽，主動應用科學管理工具改進護理質量，積極開展臨床研究和申報課題，應邀在各學術會議、學習班進行授課和經驗交流，輻射周邊地區，學術能力不斷提升，對促進學科的發展具有重要意義。

3.3?？谱o士對臨床營養專科護士培訓的認可度較高 臨床營養專科護士培訓是一項復雜、難度大的工作，涵蓋了理論課程設計、臨床實踐方案設計與教學、基地管理、考核評價等。本項目經過前期的籌備和探索，在理論培訓、臨床實踐培訓和考核評價等方面已形成較為完善、規范的培訓體系。于國內首次構建了臨床營養?？谱o士核心能力評價指標[8]，基于此評價指標體系構建?？谱o士培訓方案與評價指標；遴選來自各?？婆R床營養專家作為理論授課老師、臨床營養護理開展比較好的醫院作為實踐基地；采用多形式相結合授課和實踐教學；制定基地實踐階段的管理與監督制度；嚴格考核機制和注重培訓評價，從而保證了培訓質量和效果。本研究結果顯示，115名來自全國各地不同醫院的學員對培訓的總體平均滿意度為98.26%，提示學員對本次培訓認可度較高。

3.4臨床營養?？谱o士培訓有待進一步完善 目前國內臨床營養?？谱o士培訓比較少、形式不統一，缺乏明確的準入、實踐和評價標準[17]。本研究構建的臨床營養?？谱o士培訓體系相對較為完善，但仍存在一定的缺陷。在滿意度方面，本研究結果顯示學員對教材和臨床實踐階段專人帶教的滿意度稍低，可能因為理論培訓教材排版欠佳及部分基地未能設專人全程負責帶教，今后在這些方面應當進一步改進。在培訓課程方面，不同疾病狀態下患者的營養支持是不同的，營養?？谱o士培訓應細化、?？苹拍芊吓R床需求，未來的培訓工作將更加注重不同?？品较虻臓I養護士培養。在臨床實踐管理上，各醫院的營養護理發展水平不均衡，學員初始基礎參差不齊，基地帶教水平也難以一致，因此，需進一步完善培訓監督體系，盡量保證培養質量的同質性。另外，?？谱o士培訓后發展存在較大差異，個別醫院存在重培養、輕使用的現象，需各醫院建立營養?？谱o士的崗位和職責，并需建立全國統一的臨床營養?？谱o士資質認證機制，才能真正發揮?？谱o士的作用。本研究目前評價只是短期，仍需長期跟蹤，本研究小組將使用臨床營養專科護士核心能力評價體系對學員進行畢業考核及畢業后評價，考察和評估?？谱o士能力，督促?？谱o士在不同階段不斷提升自己，真正發揮臨床營養專科護士的作用。

4 小結

臨床營養?？谱o士的培養對于護理學科的發展具有深遠的意義。本研究以培養臨床營養專科護士應具備的核心能力為目標導向設置培訓方案，可提高專科護士的營養相關核心能力，促進專科護士的持續成長。