患者出院計劃核心評價指標的構建

汪暉，王穎，尹世玉，蔡斯斯，樂霄，柯鍵，王冰花，江雅倩

隨著社會經濟的發展和醫療服務模式的轉變，為患者提供連續協調的健康服務、實現各醫療機構之間的無縫銜接成為必然趨勢[1]。出院計劃是幫助患者從某一護理階段無縫過渡到下一護理階段的有效實踐模式，其以患者需求為導向，通過多學科、多機構之間的協作，達到醫療資源合理使用、保證醫療服務連續性及患者安全的目的[2-4]。對出院計劃的實施效果進行評價，可體現患者、照護者、醫療機構是否因出院計劃獲益[5]。由于各國醫療衛生體制存在差異，出院計劃的評價指標及方式也存在差異。國外對出院計劃實施效果的評價指標主要側重于住院天數、再入院率、門/急診訪問次數、醫療護理服務費用等[6-8]。國內的出院計劃則更關注于患者的日常生活活動能力、自我照護能力、滿意度、生活質量等[9-11]。總體來說，國內出院計劃的實施尚缺乏統一、核心的評價指標，阻礙了出院計劃的深入推進。因此，本研究旨在通過循證研究結合德爾菲法構建出院計劃核心評價指標，為出院計劃服務質量的評價與監測提供指引，并為其持續改進和推廣應用建立基礎。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究小組 研究小組由9名成員組成，包括護理管理者2名，碩士研究生3名，臨床護理骨干4名。護理管理者負責資源協調、研究質量監控、遴選咨詢專家、與專家溝通、發放和回收咨詢問卷。碩士研究生負責文獻分析、整理和提取指標、編制專家咨詢問卷、分析專家咨詢結果，最終由小組共同商討確定指標內容。

1.1.2專家 遴選標準：①從事臨床護理、護理管理、護理科研或護理教育的研究或實踐工作；②具有副高級以上職稱；③對本研究感興趣，能配合堅持完成本研究各輪咨詢。最終16名專家完成3輪咨詢，來自我國東部、西部和中部地區。16名均為女性，年齡38～59歲，中位數48歲；學歷本科6人，碩士4人，博士6人；副高級職稱3人，正高級13人；從事本專業工作年限<20年2人，20～30年8人，≥31年6人；從事管理工作<10年1人，10～20年9人，≥21年6人；主要專業方向為護理管理9人，臨床護理8人，護理教育1人，老年護理2人，社區護理1人，臨床心理1人。

1.2方法

1.2.1文獻分析提取評價指標 本研究文獻研究主要采用范圍審查的形式進行文獻檢索。文獻納入標準：①描述、介紹、制作或發展出院計劃評價指標的近10年的原始文獻。循證指南、專家共識、最佳實踐、推薦實踐、證據總結、系統綜述、標準和政府文件。②研究對象為住院患者和急/門診患者的文獻。文獻排除標準：①非中、英文文獻；②非全文文獻；③評價指標描述不具體文獻。由3名項目組成員對檢出文獻進行閱讀和分析，以整合和收集出院計劃評價指標，形成原始評價指標27項，其中患者相關指標13項，照護者相關指標8項，醫療機構相關指標6項。

1.2.2專家咨詢

1.2.2.1編制專家咨詢問卷 通過小組討論擬定專家咨詢問卷，由三部分組成。①致專家信：簡要介紹構建出院計劃核心評價指標集的背景、方法、內容和意義，并解釋填表方法。②專家咨詢表：各類指標的重要程度和適用性均采用1～10進行打分，1=很不重要/很不適用，10=很重要/很適用；并在每項指標后增加修改意見欄目。③專家一般情況調查表：包括專家年齡、學歷等一般資料及對咨詢問卷內容熟悉程度和判斷依據的自我評價。專家的學術水平賦值為正高級1.0,副高級0.8，中級0.7。專家權威系數為學術水平、判斷依據系數及熟悉程度系數的均值[12]。

1.2.2.2實施專家咨詢 通過電子郵件形式與專家取得聯系并進行咨詢。分別于2019年6月、7月、8月進行了3輪咨詢。本研究采用界值法劃定篩選條件，根據專家咨詢結果分別計算出各指標重要性和適用性賦值均值、變異系數，并計算界值。其中賦值界值=均數-標準差，變異系數界值=均數+標準差[13]。指標賦值均值高于界值為高優指標，變異系數得分低于界值為低優指標[14]。若指標重要性和適用性其中之一不符合以上2項界值標準則予以刪除，有1項不符合標準的則結合專家的意見，經小組討論后考慮修改或予以刪除。

1.2.3統計學方法 應用SPSS22.0和Excel 2016對數據進行統計分析。專家的積極程度以問卷的回收率和應答率表示，專家的權威系數采用學術水平權、熟悉程度權、判斷依據權的均數表示。專家意見的協調程度采用指標的變異系數表示，各指標與原定研究內容的吻合程度采用內容效度指數(item-level Content Validity Index，I-CVI)表示。

2 結果

2.1專家積極性和權威性 每輪咨詢表的回收率和各問題的應答率均100%，說明專家的積極性高。16名專家的學術水平系數為0.981，判斷依據系數為0.893，熟悉程度系數為0.962，權威系數為0.945。

2.2出院計劃核心評價指標專家咨詢結果 第1輪專家咨詢各指標重要性賦值均數為8.19～9.75，變異系數為0.059～0.205；各指標適用性賦值均數為7.75～9.75，變異系數為0.059～0.237。依據指標篩選標準及專家意見，經小組討論，修改3項,增加1項,刪除6項。第2輪專家咨詢，各指標重要性賦值均數為8.56～9.81，變異系數為0.041～0.170；各指標適用性賦值均數為8.56～9.81，變異系數為0.041～0.188。依據篩選標準討論后刪除8項指標。第3輪專家咨詢結束后，刪除2項指標，最終保留12項出院計劃核心評價指標。其中患者相關指標7項，照護者相關指標2項，醫療機構相關指標3項。見表1。

表1 患者出院計劃核心評價指標專家咨詢結果

3 討論

3.1出院計劃核心評價指標制訂過程嚴謹，具有可靠性 范圍審查可作為開展任一研究的文獻準備工作，幫助研究者全面系統了解某一研究方向的核心概念和相關內容[15]。本研究使用范圍審查的方式系統檢索出院計劃相關政府、指南網站及權威的中英文數據庫，通過閱讀、篩選文獻，并采用標準化的表格提取文獻信息，確保了指標提取的完整性和全面性。同時，在指標篩選階段，研究進行了3輪專家咨詢以遴選核心指標，每輪專家咨詢問卷的回收率和應答率均達到100%，說明專家的積極性很高。在專家的權威性上，碩士以上學歷者占總人數的62.50%，正高級以上者占比81.25%，從事護理工作20年以上且從事管理工作10年以上者占比均達85%以上，專家總體權威系數在0.9以上，說明專家咨詢結果較可靠。最終所有指標的變異系數均小于0.25，說明專家的集中程度和協調程度較好[16]，確保了結論的準確性、科學性和有效性。

3.2出院計劃核心評價指標可用于患者出院計劃實施質量評估

蘇格蘭校際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SING)論證了核心指標集作為數據傳輸基礎的重要性，并指出該指標集應該是基于證據的，且包括所有被視為必要的項目[17]。由于目前各研究中出院計劃實施效果的監測內容、指標結構、評價方法有較大差異，因此本研究以“核心指標集”概念為指導篩選評價指標內容，各指標重要性和適用性得分均值均>8分、I-CVI值均>0.8，表明所得核心指標集具有較好的內容效度，各指標重要且適用，可作為出院計劃實施質量檢測的主要依據。

3.2.1患者相關結局指標 對患者結局的衡量是持續質量改進的重要手段。有文獻表示，衛生保健質量中結果的測量往往集中在護理提供者或衛生保健組織的角度，如費用、住院時間和患者死亡率[18]。在提倡患者參與的情況下，若評價指標未能充分地從患者的角度進行評價可能會降低評價的可信度和相關性，限制其對實際改善醫療質量的貢獻[19]。本研究中患者相關結局指標包括患者主觀報告結局和患者安全兩大類，患者的主觀報告結局指標包括滿意度、生活質量、自我效能、依從性等，其通過給患者機會來評估和傳達他們認為所接受的護理在多大程度上滿足了他們的價值觀和需求，優先考慮了患者的觀點，是出院計劃服務評價的重要組成部分[19]，而患者安全則聚焦于患者客觀結局，兩者有機結合體現了指標的完整性。另外，由于出院計劃涉及的患者主觀報告結局指標較多，在第2輪專家咨詢時，有專家建議合并同類指標，而出院準備度涵蓋了功能狀態、適應能力、社會支持三方面評價內容，因此，在專家小組討論時將同類別的患者功能相關指標予以刪除。

3.2.2照護者相關結局指標 在當前中國國情下，患者的照護任務多由其家屬承擔，將照護者相關指標納入出院計劃實施質量的評價體系確保了出院計劃實施的全面性和綜合性，是將患者視為由生理、心理、社會等多因素構成的整體人的體現。患者回家后照護者不僅需要承擔照護任務，還需應對患者疾病變化、自身護理專業知識缺乏、家庭經濟消耗等一系列問題，因此還需考慮照護者在知識、能力和心理上的準備程度[20-21]。本研究中依據專家咨詢結果最終遴選出照護者照護能力和照護者心理健康2個核心指標，其中照護者照護能力與患者結局緊密相關，照護者心理健康直接影響照護質量，也是實施出院計劃需要重點關注的內容[22]，因此指標具有較好的代表性。

3.2.3醫療機構相關結局指標 醫療機構相關結局指標最后僅保留患者出院后的急診訪問次數、非計劃門診訪問次數以及非計劃再入院間隔時長3項指標。出院計劃實施的目的是減少患者出院后非計劃的、不必要的醫療服務[23]，國外幾乎都以醫療服務利用度作為出院計劃等延續護理服務的首要評價指標[24]，而我國由于醫療信息平臺尚處于發展階段，可能對此類指標的追蹤存在一定難度。

3.3以出院計劃實施效果評價為抓手，推動護理服務質量的持續提升 國務院辦公廳于2019年1月印發了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發[2019]4號)[25]，要求在全國范圍啟動三級公立醫院績效考核工作，并聚焦醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價4個方面，設立55個考核指標，這是深化、細化公立醫院綜合改革的重要抓手，對加快建立健全分級診療制度和現代醫院管理制度具有重要意義。實施出院計劃這一舉措有助于全面提升醫療護理效率、醫院運營效率以及患者滿意度，對公立醫院綜合改革具有一定的推動作用。以出院計劃實施效果評價為抓手，有利于總結經驗，及時發現問題和不足，真實客觀反映各機構出院計劃的成效。目前國內出院計劃實施質量評價指標多以患者結局指標為主，醫療機構及照護者相關監測指標不多。建議醫療衛生機構以出院計劃核心評價指標為基礎，統一核心評價指標，在實踐中遴選敏感性評價指標、標準化指標對應的評價工具，提高考核的針對性和精準度；同時，可結合各專科特色，發展個性化的評價指標，促進出院計劃實施質量評價的全面性。

3.4小結 本項目確定了包含患者相關、照護者相關、醫療機構相關三大類核心評價指標集，為監督出院計劃實施質量提供了方向，實踐人員可用最小數量的指標最高效率地監測出院計劃實踐效果，有利于出院計劃效果評價的同質化。然而，隨著出院計劃的深入推進，實踐人員需要關注代表出院計劃實踐個性特征的非核心評價指標，同時需結合臨床實踐進一步探索出院計劃的結構、過程相關指標，明確各指標最適宜的評價方式、評價工具與評價時機，以促進出院計劃實踐的完整性和系統性。