0～3歲嬰幼兒心智發展比較及家庭教育實施策略研究

黃 靜，毛 萌

0～3歲嬰幼兒心智發展比較及家庭教育實施策略研究

黃 靜1，毛 萌2

（1. 深圳市鹽田區婦幼保健院 兒童保健科，廣東 深圳 518055；2.四川大學華西臨床醫學院，四川 成都 610065）

嬰幼兒時期是心智健康發展的關鍵期，對18、24、30月齡早產兒、足月低出生體重兒和足月兒發育商及各能區的比較，發現足月低出生體重兒組和足月正常兒的發育商及部分能區比較有落后，而足月低出生體重兒組又落后于早產兒。需要通過個性化的家庭早期教育指導、開發生活化家庭游戲等策略有效提升嬰幼兒神經心理發展水平。

嬰幼兒；心智發展；家庭教育

嬰幼兒時期是心智健康發展的關鍵期，如何引導家長早期關注嬰幼兒心智發展，早期發現影響孩子心智發展的存在的偏倚，及早干預，對嬰幼兒正常發育具有重要的意義。早產兒、低出生體重兒存在影響嬰幼兒心智發展的風險較高，更需要通過家庭教育進行早期干預。早產是新生兒死亡的主要原因，在每年死亡新生兒中，早產兒占35%。近年來，隨著圍產醫學的飛速發展和新生兒重癥監護救治水平的提高，早產兒的救治成功率大大提高[1]。調查結果顯示，我國城市早產兒發生率為8.1%[2]。對于足月低出生體重兒，國內外由于各國社會現實狀況不同，導致影響因素也不盡相同，報道的發生率不一，地域差異較大。在北京市通州區34726名孕婦中，分娩低出生體重兒共968例，平均出生體重為（2101.1±388.6）g。近五年低出生體重平均發生率為2.79%（968/34726），發生率從2.5%（99/3926）增加至3.0%（252/8381），且隨年份有上升趨勢（2趨勢=3.99，P<0.05）。在所有低出生體重兒中，極低出生體重10.7%，其平均出生體重為（1211.7±262.7）g。近五年中度低出生體重的發生率隨年份的增加而逐漸增高（2趨勢=4.85，P<0.05）[3]。近年來早產兒、低出生體重兒呈現增加趨勢，這些嬰幼兒存在影響心智正常發展的風險，需要通過加強家庭教育手段進行及時干預。

1 研究樣本

采用隨機的方法從市區內三家二級到三級婦產兒童醫院出生的電腦數據庫中抽取早產兒（PT：Preterm infant），足月低出生體重兒（FTLBW：full term low birth weight infant）和足月正常兒（FTNBW：full term normal birth weight infant），滿足納入和排除標準，并知情告知家長同意后，剔除孕期及出生數據不完整或失訪，獲得早產適于胎齡兒68例（PT組），足月低出生體重兒45例（FTLBW組）和正常足月兒102例（FTNBW組），建立隊列作為研究對象。所有入組嬰兒的母親有系統的產前檢查，胎齡由母親末次月經及胎兒B超確定?；€比較兩組間性別差異無統計學差異。

正常足月兒組：胎齡≥37周并<42周，新生兒出生體重≥2500g并≤4000g。

早產兒組：早產適于胎齡兒且胎齡<37周。

足月低出生體重兒組：胎齡≥37周，新生兒出生體重小于同胎齡兒組平均出生體重的第10百分位或2SD。

2 研究方法

（1）0～6歲兒童丹佛發育篩查（DDST：Denver Development Screening Test for ages 0 to 6 years）測試由專業人員按照要求評定步驟進行。結果用智力指數（mental index，MI）和發育商（developmental quotient，DQ）分值表示，≥85為正常，70～85為可疑，<70為異常[5]。

（2）Gesell兒童發展診斷量表（GDDS：Gesell Development Diagnosis scale）是目前公認的兒童評定神經發育的診斷性檢查工具量表，由經過培訓的專人在雙盲情況下進行測試，評估內容包括適應性、大運動、精細動作、語言和個人社交5個能區，測定智能發育商（DQ）。DQ評價標準：≥86分為正常；76～85分為邊緣狀態；≤75分為異常[6]。

（3）家庭訓練指導技術：根據研究對象不同月齡階段的發育評估的結果，對于比較落后的能區的給予個性化家庭訓練指導建議；所有嬰幼兒均給與相應月齡段的家庭親子游戲項目建議。

3 統計學分析

采用Excell2020數據錄入，SPSS22.0統計軟件進行統計學分析，t檢驗，多組均數的比較用方差分析，數據兩兩間比較用SNK-q檢驗，分類變量構成比的比較用行×列表的X2分析。

4 研究結果

嬰幼兒心智發育可分為大運動、精細動作、適應性、語言、個人—社會能力5大能區。評估結果通過“發育商”（DQ）來衡量嬰幼兒心智發展水平的核心指標。

4.1 三組兒童各能區發育商橫向比較

三組之間分別在三個月齡，做同期的能區發育商比較。

（1）早產兒組與足月正常組比較，早產兒組在18月齡、24月齡時5大能區的發育商（DQ）均落后。早產兒在胎齡18月齡時適應性（Ad）、大運動（BM）、精細運動（FM）、語言（LA）四個能區有落后，其q值分別為：q=6.08，q=5.24，q=5.41，q=4.63，且均有P<0.05；24月齡時適應性、語言有落后，其q值分別為q=4.75，q=5.23，且均有p<0.05；30月齡時，各能區落后不明顯。

（2）足月低出生體重兒組與足月兒組比較，足月低出生體重兒在18月齡、24月齡、30月齡的5大能區的發育商（DQ）均有落后。在胎齡18月齡時適應性（Ad）、大運動（BM）、精細運動（FM）、語言（LA）有落后，其q值分別為：q=5.26，q=4.81，q=4.78，q=5.12，且有P<0.05；24月齡時適應性（Ad）、大運動（BM）、精細運動（FM）、語言（LA）、社會能力（PS）均落后，其q值分別為：q=6.46，q=5.81，q=7.08，q=8.98，q=6.31，且有p<0.05；在30月齡時，五大能區均有落后，其q值分別為：q=11.01，q=6.88，q=8.32，q=5.61，q=5.72，且有P<0.05。

（3）早產兒組和足月低出生體重兒組比較，足月低出生體重兒組在胎齡18月齡時在五大能區均無差異；在24月齡時適應性、大運動有落后，其q值分別為：q=4.81，q=4.79，p<0.05；在30月齡時，大運動（BM）、精細運動（FM）、語言（LA）、社會能力（PS）有落后，其q值分別為：q=4.68，q=6.22，q=5.65，q=7.20，且有P<0.05。

4.2 三組兒童發育商組內縱向比較

三組分別在組內縱向比較三個月齡段（18月齡與24月齡，24月齡與30月齡，18月齡與30月齡）之間發育商的差異。

（1）足月兒組，18個月齡和24個月齡比較，適應性（Ad）、語言（LA）的變化有差異；24月齡和30月齡比較，差異不明顯，僅社會能力（PS）的變化有差異；18月齡和30月齡比較，足月兒組除大運動（BM）以外都有差異（見表1、圖1）。

（2）早產兒組，18個月齡和24個月齡比較的各個能區的變化，除個人—社會能力這項之外其余都有差異；24月齡和30月齡，早產兒組的精細運動（FM），語言（LA），社會能力（PS）變化有差異；18月齡和30月齡比較，早產兒組的五個能區的變化都有差異（見表2、圖2）。

（3）足月低出生體重兒組，18個月齡和24個月齡比較，適應性（Ad）和語言(LA)的變化有差異；24月齡和30月齡，僅適應性（Ad）變化有差異；18月齡和30月齡比較，適應性（Ad）和語言（LA）的變化有差異（見表3、圖3）。

4.3 研究結論

本研究隨訪18月齡、24月齡和30月齡早產兒組，足月低出生體重兒組和足月正常兒的發育商比較有落后，而足月低出生體重兒組又落后于早產兒。目前國內外的多數研究表明，出生體重越低對兒童智力的影響越大[7]，低出生體重對其學習能力的損傷是永久性的，足月低出生體重兒由于多種原因造成的明顯或不明顯的宮內發育障礙，有的在孕期就發現有明顯的宮內發育受限。新生兒的出生體重也與其遠期神經認知發育密切相關。大多研究得出共識，宮內營養受限致出生體重降低直接影響胎兒大腦的發育，導致認知儲備減少和認知能力下降[8]。

有研究提示嬰幼兒早期的干預對于嬰幼兒的神經心理發育促進有很重要的意義[9]。本研究也說明了這一點。大部分的早產兒，低出生體重兒最后都可以在神經心理發育方面預后比較好。但是少有部分早產兒，低出生體重兒在部分能區的表現到30月齡仍然落后于足月適于胎齡兒。所以對于早產兒和低出生體重兒童，早期干預非常必要。國內相當一部分研究也證明了這一點[10]。

表1 足月正常兒組發育商縱向比較結果

圖1 足月兒不同月齡發育商各能區的變化

表2 早產兒組發育商縱向比較結果

圖2 早產兒組不同月齡發育商各能區的結果

表3 足月低出生體重兒縱向比較結果

圖3 足月低出生體重兒組不同月齡發育商各能區的結果

5 家庭教育實施策略

家庭教育充分遵循嬰幼兒心智發展內在特點，并按照不同月齡的心智特點給相適應的家庭訓練指導。指導內容盡量以親子游戲的方式，輔以家長課堂，指導手冊等。家庭教育內容涵蓋了兒童神經心理發展主要方面包括：認知，語言，運動，感覺統合，情緒發展和社交。具體指導策略包括：

第一，注重開發個性化的家庭教育指導。本研究中對于嬰幼兒基于發育評估的個性化的家庭訓練指導，和親子游戲對于嬰幼兒包括早產兒，低出生體重兒的發育促進的效果都是有顯著意義的[11]。以往我們比較重視早產兒等的營養支持，本研究表明神經心理方面的早期干預也同樣重要。而且這種訓練指導在30月齡時仍然有必要繼續下去。早產兒童的發展與大多數足月兒童認知發育的發展軌跡有所不同，兒童的認知能力、智能發育在這個年齡階段發展迅速，早產兒有更大的發展潛力，早產兒之前的“落后”在這一時期得到機會并“加快發展”，甚至在更好的發展環境和恰當的干預下，能夠趕上足月正常兒。但在一定程度上也受到遺傳基礎的影響，由于這種發展是一個很快的動態變化過程，需要干預的重點也需不斷變化。研究證明早產兒需要強化和多次的智護訓練、家庭訓練指導的干預，需要差別化和有針對性的針對某些發育能區提供指導建議。然而目前我們而針對早產兒的智護訓練和家庭訓練指導在主要是參照足月兒的各月齡階段的訓練簡單的校正胎齡40周進行的，國內對于專門早產兒的家庭訓練和家庭訓練指導建議還處于空白階段，需要進一步深入研究。

第二，注重可融入生活化訓練。新生兒從出生開始就通過感知、運動和體驗使神經細胞通過突觸連接起來，為嬰幼兒認知、社會性及情緒情感等發展的生理基礎。如果缺乏生活境刺激，嬰幼兒的大腦發育受到阻礙，大腦重量可減少20%，且神經回路密度也會降低。家庭訓練指導盡量將親子游戲融入家庭生活中，將家庭訓練生活化，讓訓練更加自然，孩子和家長更容易接受。本研究隨訪中，給予了嬰幼兒家長大量可操作的生活化家庭早期指導，結果表明參與本研究的三組嬰幼兒各能區發育商得到了較顯著的提高。生活是人類認知的主要來源，兒童的成長是離不開生活的。而對0～3歲嬰幼兒來說，家庭與社會是豐富嬰幼兒認知發展的重要成長空間，通過生活“潤物細無聲”、“滴水石穿”的方式，借助豐富多彩的生活環境讓嬰幼兒自己感覺、體驗、實踐，才能促進嬰幼兒健康成長，為未來積蓄力量，而機械、死記硬背等立竿見影式的“教育”、“訓練”不僅無法激發嬰幼兒的求知欲望，還會增加他們的心理負擔，繼而厭學[12]。家庭教育指導中將精細動作的發展融入個人生活能力提升中，將言語訓練融合到親子互動游戲中，提高家庭教育的可操作性，相比過去刻板的家庭教育指導，不斷提高了家庭訓練的操作性，進一步把創新設計和開發生活化的早期家庭教育指導中。

第三，注重家庭訓練指導的相關影響因素。家庭訓練的效果同時也受到許多因素的影響，國內有研究提示嬰幼兒期智能發育指數與性別、是否早教、父母親文化以及父親職業有關；與母親職業、經濟收入及主要帶養人無明顯相關性[13]；另有研究提示嬰幼兒兒參加早期課程月齡、出生Apgar評分、實際帶養者與嬰幼兒關系、家庭月收入、課程參加率、課后家庭訓練率以及早期發展促進知識得分是參與早期課程的嬰幼兒智能發育的影響因素[14]。所以在家庭訓練指導過程中應該對于可能影響的因素給與重視，提供家庭訓練的干預效果。家庭游戲的方式在實際操作中，很容易被家長接受，建議嬰幼兒家庭訓練中，開發更多的家庭游戲促進家庭訓練的開展，提高家庭指導的可操作性和樂趣性，有效提升家庭教育的效果。對于低收入和文化水平相對較低的家庭給與幫助，更加有利于嬰幼兒的神經心理方面的發育促進。

嬰幼兒是心智發展的重要時期，應盡早重視，不斷深入研究其規律，在不同時期給予科學的干預。所有的兒童，其出生后的發展都應該得到家長的合理關注和醫生科學的指導，需要提高認識并用更科學的方法盡早合理干預，創造的條件保障他們的健康成長。

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Mental Development of 0-3 Year Old Infants and Their Family Education

HUANG Jing1, MAO Meng2

（）

Infancy is a critical period for the mental health and development of a baby. We made a comparative study on the development quotient (DQ) and ability of three groups of infants aged between 18, 24 and 30 months old, including premature infants, full term infants with low weight and full-term normal infants. We found that the second group lacks behind the third group and first group in DQ and some physical abilities. Through individualized early childhood education and involvement in family games, infants’ neuro and psychological development level can be promoted.

infants; mental development; family education

B844.1

A

1672-0318（2021）06-0052-05

10.13899/j.cnki.szptxb.2021.06.009

2021-10-14

黃靜，女，深圳市鹽田區婦幼保健院兒童保健科，主治醫生，碩士，研究方向：兒童保健。

毛萌，女，四川大學華西臨床醫學院，教授，博士生導師，研究方向：兒童營養與疾病，早期發育與疾病研究。

（責任編輯：鄧耀彩）