聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術后并發癥分布的Meta分析

韓稷鈺　劉瑩　于穎　肖志波

[摘要]目的：了解聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后各類并發癥的分布率。方法：檢索中英文數據庫，如PubMed、Embase、萬方、中國知網等，搜索關于聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發癥的所有類型的相關研究，檢索時限為從建庫至2020年3月1日。篩選后用R 3.5.1軟件對并發癥分布率進行Meta分析。結果：最終共納入10篇文獻，包括565例患者。數據分析顯示，硬結與包塊是聚丙烯酰胺水凝膠注射隆胸術后最主要的并發癥（66.0%），其次是疼痛（56.8%），注射物游走、乳房變形、雙乳不對稱分別占16.5%、18.2%和21.1%，感染和血腫分別占8.1%和10.9%，皮膚破潰、竇道7.4%，上肢外展受限4.4%，材料滲漏4.7%。Meta分析顯示并發癥中硬結與包塊的分布率為57.2%（95%CI：44.6%～69.4%），疼痛46.1%（95%CI：29.9%～62.6%），雙側乳房不對稱19.7%（95%CI：15.0%～24.8%），乳房變形18.3%（95%CI：12.4%～25.1%），注射物游走15.9%（95%CI：12.9%～19.2%），感染9.3%（95%CI：6.6%～12.4%）。結論：聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發癥主要以硬結與包塊、術后疼痛最常見，其次有雙乳不對稱、乳房變形、注射物游走和感染等主要并發癥，為注射隆乳術后并發癥患者的個性化治療提供了可靠的流行病學依據。

[關鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠;注射隆乳;并發癥;Meta分析

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）10-0018-07

Meta-analysis of Postoperative Complications of Polyacrylamide Hydrogel Injection for Augmentation Mammoplasty

HAN Ji-yu，LIU Ying，YU Ying，XIAO Zhi-bo

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，Heilongjiang，China）

Abstract： Objective? To investigate the distribution rates of various complications after polyacrylamide hydrogel injection for augmentation mammoplasty. Methods? English and Chinese databases， such as PubMed， Cochrane Library， Embase， Web of Science， Wanfang Data， CNKI， VIP and CBM were used to search all types of related studies on complications of polyacrylamide hydrogel injection for augmentation mammaplasty. The retrieval time was from the establishment of the databases to March 1， 2020. Meta-analysis was using to calculate the distribution rates of various complications by R 3.5.1. Results? A total of 10 studies met the inclusion criteria， and a total of 565 women were involved. It was demonstrated that indurations and lumps were the most common complications （66.0%）， and the other main complications included pain （56.8%）， displacement （16.5%）， breast deformity （18.2%）， asymmetry （21.1%）， infection （8.1%）， hematoma （10.9%）， skin ulceration （7.4%）， limitation of arm movement （4.4%） and materials leakage （4.7%）. Outcomes in Meta-analysis demonstrated that in total the prevalence rate of indurations and lumps was 57.2% （95%CI：44.6%-69.4%）， and 46.1%（95%CI：29.9%-62.6%）for pain， 19.7% （95%CI：15.0%-24.8%） for asymmetry， 18.3% （95%CI：12.4%-25.1%） for breast deformity， 15.9% （95%CI：12.9%-19.2%） for displacement， and 9.3% （95%CI：6.6%-12.4%） for infection. Conclusion? There are many complications after augmentation mammaplasty with polyacrylamide hydrogel， and the most common complications are indurations， lumps and pain. Additionally， the main complications also include asymmetry， breast deformity， displacement and infection. It provides a reliable epidemiological evidence for personalized treatment of patients that underwent augmentation mammaplasty with polyacrylamide hydrogel.

Key words： polyacrylamide hydrogel; augmentation augmentation by injection; complication; Meta-analysis

聚丙烯酰胺水凝膠（Polyacrylamide hydrogel，PAHG），以下簡稱為PAHG，曾是深受廣大愛美人士喜愛的乳房軟組織填充物，后因其不斷出現各種并發癥，如硬結、包塊、疼痛、感染、注射物游走移位、乳房變形、雙側乳房不對稱、血腫、乳房變硬、上肢活動受限、急慢性乳腺炎、乳房破潰、材料滲漏、乳腺癌等[1-4]，自2006年以后，PAHG已經被禁止使用，但注射過PAHG的患者仍然很多，隨著體內注射物存在時間增長，并發癥復雜程度越來越高[5]。根據并發癥的種類不同和注射材料位置不同，對該類患者治療方式也各有差異[6]。以往的研究僅限于單中心對并發癥種類及原因的描述性分析，沒有大數據確切的定量分析作為證據，故有必要進行定量分析，以進一步了解PAHG隆乳術后并發癥的分布情況，為后續針對患者病情的個性化治療奠定基礎。因此，本文系統地檢索了國內外PAHG注射隆乳術后出現并發癥的文獻，為了解各類并發癥的分布率而進行系統評價和Meta分析。

1? 資料和方法

1.1 文獻納入標準：①為PAHG注射隆乳術后出現并發癥者;②病例對照研究、病例系列報告、隊列研究;③能夠提取PAHG注射隆乳術后并發癥構成比。

1.2 文獻排除標準：①在不同數據庫中檢索到的重復發表的文章;②對于同一個醫學中心重復數據的多篇文獻報道，閱讀全文后保留最大樣本量的研究;③以英文和中文重復發表的文獻，以英文文獻為主;④無法明確提取每種并發癥分布信息;⑤沒有嚴格的體格檢查和明確的影像學檢查證明并發癥分布情況。

1.3 文獻剔除標準：①綜述、系統綜述或Meta分析、述評和書信、基礎實驗、動物試驗、會議記錄;②存在并發癥的例數不超過30例的病例報告或病例系列報告;③專利、新聞、科普文章;④與本研究無關的治療并發癥術后的護理相關文章;⑤與本課題研究完全不相關的非醫學類文獻;⑥文獻研究對象包括用PAHG注射進行面部填充和注射隆乳等，且無法從中提取到PAHG注射隆乳并發癥單一數據;⑦研究對象包括使用鹽水假體、硅膠假體、PAHG等材料隆乳者，且無法從中提取到PAHG注射隆乳并發癥的單一數據;⑧合并乳腺原發性疾病者或惡性腫瘤者;⑨文獻包括在就診前已經接受過至少1次的注射隆乳術后并發癥治療者。

1.4 檢索策略：檢索Pubmed Medline、Embase Database、Cochrane Library、Web of Science、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫、維普數據庫（VIP），搜索所有PAHG注射隆乳術后產生并發癥的病例對照研究、病例系列報告和隊列研究，檢索的時間為從建庫至2020年3月1日。外文數據庫采用主題詞和自由詞結合的方式進行搜索。根據具體的數據庫調整對應的檢索詞。擬定中文檢索詞包括聚丙烯酰胺水凝膠、奧美定、英捷爾法勒、乳房整形、隆胸、隆乳、注射隆胸、注射隆乳、注射物填充、填充物。英文檢索詞包括Polyacrylamide hydrogel、Amazingel、Interfall、PAAG、Mammaplasty、Breast implants、Breast implantation。本文以PubMed為例，檢索策略見圖1。

1.5 文獻篩選和資料提取：由兩名研究員分別獨立進行文獻篩選和資料提取。通過閱讀文獻題目、摘要進行文獻初篩，再閱讀全文進行復篩，如兩者對文獻是否納入有分歧，與第三人討論后決定。提取資料：①第一作者、發表年份、研究國家（地區）、研究時間分布;②研究例數、年齡分布、注射PAHG時間、并發癥發生時間;③各研究中注射PAHG隆乳術后并發癥的種類及例數。

1.6 納入研究的偏倚風險評價：所有納入的文獻均由兩名評價員獨立進行質量評價，使用IHE病例系列方法學質量評價工具評價納入文獻的偏倚風險[7]，均以是、否、不清楚及部分報告來作答，滿足14個及以上條目（>70%）為偏倚風險低。

1.7 統計學分析：對所有納入文獻中患者術后的并發癥分布率采用百分比統計，各項研究中不同并發癥的分布率用中位數及95%置信區間（95%CI）表示，其分布差異通過四分位距（Interquartile range，IQR）值來表示。Meta分析采用R 3.5.1軟件進行統計分析，原始數據采用“反正弦轉換”，使其符合正態分布再進行Meta分析。采用Q檢驗進行異質性檢驗，檢驗值為I2。若P>0.05且I2<50%時，表明結果不存在異質性，可以采用固定效應模型合并分析;反之P<0.05和（或）I2>50%表示研究間存在明顯異質性[8]，對存在異質性的研究進行敏感性分析找出異質性來源。若排除主要異質性來源的文獻后異質性仍較大，則采用隨機效應模型合并分析，反之選擇固定效應模型進行合并分析。使用漏斗圖和Egger檢驗評估文獻的發表偏倚。

2? 結果

2.1 文獻檢索結果：依據檢索策略初步收集到2 513篇文獻，其中外文文獻庫209篇，中文文獻庫2 304篇。首先刪除在不同數據庫中重復發表的文獻1 624篇，隨后通讀標題、摘要，進一步閱讀全文后，最終納入10篇文獻[9-18]進行后續分析。具體文獻篩選流程見圖2。

2.2 納入研究基本特征：納入研究文獻資料的一般特征詳見表1～2。納入研究中多數是同一患者出現多種并發癥的情況，所以病例數與并發癥總數不一致。因此，將患者的每種并發癥單獨提取出來進行歸納求和，計算出每篇文獻中的同種類并發癥占病例數的比值作為后續統計分析的基礎。

2.3 文獻質量評價：病例系列文獻質量評價結果見表3，納入文獻質量9～14分，平均11.6分。總體上，納入文獻質量屬于中等偏倚風險，僅編號3文獻為低偏倚風險。

2.4 統計結果分析

2.4.1 描述性統計分析結果：納入10篇文獻中，硬結與包塊為最常見的并發癥，其他常見并發癥包括疼痛，注射物游走，乳房變形，雙乳不對稱，感染等，少見的并發癥包括血腫，皮膚破潰、竇道，患側上肢外展受限，材料滲漏等。表4和圖3顯示PAHG隆乳術后總體并發癥分布情況，硬結與包塊發生率中位數為66.0%，其次是疼痛占56.8%。

2.4.2 常見的PAHG注射隆乳術后并發癥分布率的Meta分析結果：對納入的10篇文獻中報道的并發癥進行統計分析，主要并發癥的分布率：①硬結與包塊：使用隨機效應模型合并分析，分布率為57.2%（95%CI：44.6%～69.4%）;②疼痛：使用隨機效應模型合并分析，分布率為46.1%（95%CI：29.9%～62.6%）;③注射物游走：經固定效應模型合并后分布率為15.9%（95%CI：12.9%～19.2%）;④乳房變形：經隨機效應模型合并后的分布率18.3%（95%CI：12.4%～25.1%）;⑤雙乳不對稱：采用固定效應模型合并分析，其分布率為19.7%（95%CI：15.0%～24.8%）;⑥感染：用固定效應模型合并分析后，結果為9.3%（95%CI：6.6%～12.4%）。Meta分析結果見表5和圖4。

2.5 敏感性分析：Meta分析結果顯示硬結及包塊，疼痛，乳房變形三類并發癥的各自研究數據存在明顯異質性。敏感性分析（見圖5）顯示硬結及包塊、乳房變形未找到異質性來源，疼痛主要異質性來源為文獻[11]，排除該項研究后整體異質性仍較大。

2.6 發表偏倚：漏斗圖（見圖6）和Egger檢驗對納入文獻的發表偏倚的評價結果：硬結與包塊、疼痛、注射物游走、乳房變形、雙乳不對稱、感染的結果分別是P=0.281、0.663、0.241、0.811、0.057、0.425，表示無明顯的發表偏倚（均P>0.05）。

3? 討論

本次共納入10篇病例系列報告，共565例患者。各項研究中硬結與包塊總體分布率的中位數為66.0%（IQR=38.2%，95%CI：35.2%～76.2%），表明多個研究中心其均為最普遍的并發癥，同時單組率Meta分析結果顯示其占并發癥的57.2%（95%CI：44.6%～69.4%）。在臨床上接診該類患者時，術前應進行嚴格的體格檢查和MRI檢查，精準了解硬結及包塊位置及分層尤為重要[19]。注射物游走也是主要并發癥之一，占PAHG注射隆乳術后并發癥的16.5%，其分布率Meta分析結果顯示占15.9%（95%CI：12.9%～19.2%）。以上兩類并發癥在國人的PAHG隆乳術后的分布率有明顯差異。可能原因為硬結和注射物游走的發病率與注射的PAHG的品牌有關，使用國產“奧美定”的患者，硬結發病率明顯高于其他并發癥，而注射進口“Interfall”的患者，注射物游走發生率相對較高，硬結發生率反而較低[20]。但因本研究納入的文獻無法提取到患者所使用PAHG的商品信息，所以未進行對應的亞組分析。對于硬結和注射物游走兩類常見的并發癥，均有其針對性的治療方案[6，21]。

各研究中分布率的Meta分析結果顯示，疼痛占46.1%（95%CI：29.9%～62.6%）。是僅次于硬結與包塊的并發癥。硬結的形成是導致乳腺局部疼痛的原因之一[22]，所以疼痛的分布率也因此較高。一般開放式手術取出PAHG后，疼痛會緩解或消失，術后效果良好。本研究結果發現雙側乳房不對稱和乳房變形的合并分布率分別為19.7%（95%CI：15.0%～24.8%）和18.3%（95%CI：12.4%～25.1%），由于這兩類并發癥常同時出現，所以分布率占比相近。對于這兩類并發癥通常采用手術方式取出PAHG，治療后乳房形態的改變是引起患者不滿意的主要原因，所以需進一步對乳房形態進行修復[23]。感染可分為急性和慢性兩類，一般由注射PAHG時操作不規范或哺乳期堵塞乳腺導管及輸乳管引起[24-25]，本文Meta分析顯示感染可占到并發癥的9.3%（95%CI：6.6%～12.4%）。對于感染患者盡早切開引流并擴創徹底清除PAHG是關鍵措施，哺乳期女性及早回奶也是治療的關鍵[25]。

本研究為單組率的Meta分析，因缺少對照組所以數據波動較大。遂使用隨機效應模型對異質性較大的數據進行合并分析，以減少組間異質性對結論的影響。通過漏斗圖和Egger檢驗未見納入文獻間存在明顯發表偏倚，所以本研究得出的Meta分析結論較穩定。

本Meta分析的局限性：①納入的研究均為病例系列報告、回顧性研究等循證醫學證據等級偏低的文獻，缺少隨機對照研究等高質量文獻;②本次研究并未納入PAHG隆乳后存在心理障礙的研究，因為各研究中心對心理障礙的評估報道并不嚴謹，沒有嚴格的評估標準;③最終納入的研究均為中文文獻，研究主要以亞洲患者為主，評估病發率存在一定的局限性;④有在其他研究中出現的部分并發癥在本研究納入的文獻中沒有得到報道，無法進行統計分析;⑤納入的部分文獻對結果的闡述不完全，未給出各類并發癥的檢測方法和評判標準;⑥盡管通過漏斗圖和Egger檢驗未發現明顯發表偏倚，但陽性結果的論文發表更容易，所以不能排除潛在的發表偏倚，這也使得最終結論具有局限性。

綜上，PAHG注射隆乳術后患者的并發癥種類繁雜且發生率很高，尤以硬結及包塊、術后疼痛為最常見的并發癥，其次分布率較高的并發癥還包括雙乳不對稱、乳房變形、注射物游走和感染。本研究提供了可靠的流行病學依據，為PAHG注射隆乳術后并發癥的個性化治療奠定了基礎。

[參考文獻]

[1]楊歐歐，羅華，胡祖健，等.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后并發癥的處理策略探討[J].浙江臨床醫學，2018，20（6）：1088-1090.

[2]王曉冬，陳殿森，程敬亮，等.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術及其并發癥的MRI表現[J].中國中西醫結合影像學雜志，2017，15（5）：564-566.

[3]唐銀科，孫峰，劉士強，等.聚丙烯酰胺水凝膠注射填充術后并發癥及處理[J].臨床外科雜志，2017，25（6）：453-455.

[4]Du F，Wang X，Wang Z，et al.The long-term results of polyacrylamide hydrogel for augmentation mammoplasty[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2019，72（12）：2064-2094.

[5]李立威，劉成勝，謝海波.經乳暈Ω形切口行乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出術療效探討[J].中國美容醫學，2020，29（5）：62-66.

[6]Jin R，Luo XS，Wang XK，et al.Complications and treatment strategy after breast augmentation by polyacrylamide hydrogel injection： summary of 10-year clinical experience[J].Aesthet Plast Surg，2018，42（2）：402-409.

[7]王小琴，陳耀龍，渠清源，等.病例系列研究方法學質量評價工具解讀[J].中國循證兒科雜志，2015，10（5）：381-385.

[8]張天嵩.實用循證醫學方法學[M].2版.長沙：中南大學出版社，2014：242-243.

[9]陳宇，樊東力，王韶亮，等.小切口聚丙烯酰胺水凝膠注射隆胸材料抽吸術[J].西部醫學，2012，24（1）：88-89.

[10]裴世榮.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳并發癥的臨床研究[J].世界中西醫結合雜志，2008，3（11）：656-657.

[11]王海木，王曉慧，楊佳健.乳暈切口結合MRI治療聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術后并發癥91例[J].中國美容醫學，2012，21（12）：107-109.

[12]汪鋒，胡瓊華，習婭琦，等.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發癥的處理[J].中國美容整形外科雜志，2007，18（4）：288-291.

[13]李巍，劉長松，王濤，等.經乳暈切口治療聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發癥[J].中國美容醫學，2011，20（9）：1359-1361.

[14]常文彥，潘衛峰.經乳暈切口處理注射隆乳并發癥結合假體植入42例[J].中國美容醫學，2010，19（z2）：30-31.

[15]傅福仁.注射聚丙烯酰胺水凝膠隆乳并發癥的分析與處理[J].華北煤炭醫學院學報，2008，10（1）：90-91.

[16]吳繼東，李任，牙祖蒙.內窺鏡下微創治療聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發癥[J].重慶醫科大學學報，2010，35（4）：625-627.

[17]李斌，張瑩瑩.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術并發癥的防治[J].沈陽醫學院學報，2008，10（2）：83-85.

[18]路程.聚丙烯酰胺（PAHG）注射隆乳術后的回顧性分析[D].長春：吉林大學，2015.

[19]戴文靜，姚立輝，張偉.磁共振對聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術后并發癥的診斷價值[J].中國醫學計算機成像雜志，2019，25（4）：400-404.

[20]Zhang F，Wang X，Guo H.Different types of breast deformity induced by two types of polyacrylamide hydrogel and corresponding treatment[J].Aesthet Plast Surg，2020，44（3）：726-734.

[21]Chen L，Sha L，Huang SP，et al.Treatment for displacement of PAAG mixture after injection augmentation mammaplasty[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（3）：3360-3670.

[22]麥慧.聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發癥的原因分析及處理[J].中華整形外科雜志，2006，22（4）：276-278.

[23]Chen B，Song H.Management of Breast deformity after removal of injectable polyacrylamide hydrogel： retrospective study of 200 cases for 7 years[J].Aesthet Plast Surg，2016，40（4）：482-491.

[24]吳世友，畢勝，楊龍波，等.注射聚丙烯酰胺水凝膠行隆乳術后并發癥及相關原因分析[J].檢驗醫學與臨床，2012，9（18）：2300-2301.

[25]Ibrahim RM， Lauritzen E， Krammer CW. Breastfeeding difficulty after polyacrylamide hydrogel （PAAG） mediated breast augmentation[J].Int J Surg Case Rep，2018，47：67-70.

[收稿日期]2020-11-03

本文引用格式：韓稷鈺，劉瑩，于穎，等.聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術后并發癥分布的Meta分析[J].中國美容醫學，2021，30（10）：18-24.