維持性血液透析患者動靜脈內瘺圍手術期的觀察及護理

王榮

摘 ?要：目的 ?探討維持性血液透析患者動靜脈內瘺圍手術期的觀察及護理。方法 ?本次研究選取平邑縣人民醫院2019年7月～2021年6月收治的200例血液透析患者，隨機數表法均分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組行動靜脈瘺血液透析聯合優質護理，對照組行動靜脈瘺血液透析聯合常規護理，觀察對比兩組患者的腎功能、并發癥發生率、滿意率、依從性、臨床指標。結果 ?觀察組護理滿意度、治療依從性高于對照組，并發癥發生率低于對照組，腎功能、臨床指標高于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 ?優質護理效果明顯優于常規護理，對毒素的清除率更高，安全性和患者的滿意度也更高。

關鍵詞：維持性血液透析;動靜脈內瘺;圍手術期;護理

中圖分類號：R473.6 ? ?文獻標識碼：A ? ?文章編號：1009-8011（2021）-16-0118-03

隨著疾病的進展，血液透析不只局限于腎臟疾病，如糖尿病、高血壓導致的尿毒癥也可以選擇血液透析，但血液透析仍是腎病患者首選腎臟代替療法，通俗一點講就是將血液引出體外，經過帶有透析器的體外循環裝置，清除體內的代謝廢物，維持電解質、酸堿的平衡，然后將凈化后的血液回輸的治療過程，以維持患者基本生命活動。適應于急性、慢性腎衰竭患者，目的為了代替腎臟部分功能，如排水、排毒，通過血液透析調節電解質、調節酸堿，使體內達到電解質酸堿的平衡，減少毒素，可以適當的延長患者的生存期改善患者的生存質量[1-2]。本次研究選取平邑縣人民醫院200例血液透析患者，目的為分析維持性血液透析患者動靜脈內瘺圍手術期的效果及護理。具體報告如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?臨床資料

研究選取平邑縣人民醫院2019年7月～2021年6月收治的200例血液透析患者，隨機數表法均分為兩組，各100例。觀察組，男51例，女49例;年齡13～52歲，平均年齡（40.81±3.26）歲;病程1～4年，平均病程（2.65±0.72）年;急性腎衰竭25例，慢性腎衰竭68例，其他疾病7例。對照組，男54例，女46例;年齡11～53歲，平均年齡（41.01±3.20）歲;病程1～4年，平均病程（2.78±0.75）年;急性腎衰竭24例，慢性腎衰竭67例，其他疾病9例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經平邑縣人民醫院醫學倫理委員會批準，患者本人知情同意，且已自愿簽署知情同意書。

1.2 ?納入與排除標準

納入標準：①有急性腎功能衰竭，少尿或無尿超過24～48 h，同時符合以下情況之一者：尿素氮≥21.4 mmol/L或每天上升9 mmol/L，血肌酐≥442 μmol/L，血清鉀≥6.5 mmol/L;②符合以下條件之一者：血鉀≥7 mmol/L、二氧化碳結合力≤15 mmol/L、pH<7.25、血尿素氮≥54 mmol/L、血肌酐≥884 μmol/L，以及急性肺水腫;③明顯惡心、嘔吐、精神不振、輕度煩躁、肺水腫或意識障礙等表現者。

排除標準：①排除合并其他惡性疾病者;②妊娠期婦女;③疾病的急性進展期（發熱、感染）;④精神疾病者。

1.3 ?方法

觀察組行動靜脈瘺加優質護理治療干預。①術前：與患者交流溝通，講解動靜脈瘺的優缺點，給患者講解手術的大體步驟、術中可能出現的危險以及術后的日常維護措施;術前進行心理疏導，避免因心理緊張增加手術困難性及風險性;術前行彩超觀察患者行動靜脈瘺處的血管情況并制訂具體手術方案。②術中：自體動靜脈內瘺是四肢，任何淺表的動脈與靜脈、淺靜脈都可進行動靜脈內瘺的建立，原則上先上肢后下肢，先左側后右側。考慮到穿刺方便，先在上肢建立，若是上肢無法建立再選擇下肢;選擇部位皮膚消毒，在局部麻醉下進行動靜脈人工橋接;松開止血帶觀察血流、血管搏動情況。③術后：再次進行心理指導，緩解緊張情緒;手臂抬高30°，保持高于心臟的水平;術后注意傷口有無滲血、滲液，保持傷口的干凈;術后3 d左右或是1周之后手部可以做握拳動作，促進血液的循環;在動靜脈瘺護理過程中，要給予一定的抗凝和抗血小板治療，否則短時間內可能會出現再狹窄，甚至血栓的形成;飲食方案干預，低鹽、優質蛋白飲食為原則，因為太咸的食物容易導致水腫加重和血壓進一步升高，嚴重的可能導致心衰以及心腦血管意外，低蛋白飲食即每天攝入的蛋白量不宜過多，一般0.8 g/（d·kg）左右最好。若蛋白攝入過多，產生的毒素（以尿素為代表）也會增多，患者的氮質血癥癥狀會加重。而選擇蛋白的時候，盡量的選擇優質蛋白，所謂的優質蛋白，就是含有必需氨基酸比較多的蛋白，以肉類、奶類、蛋類、魚類、豆制品為最佳;觀察患者基礎生命體征，若有不適立即報告醫師。

對照組動靜脈瘺加常規護理：每日進行生命體征的檢測并觀察記錄;觀察造瘺處是否有滲血感染，縫合線是否存在脫落的現象;記錄患者出入量，限制患者的飲水，避免因腎臟代謝慢，造成臟器的負擔;進行適當的運動鍛煉，增強機體的免疫力;記錄患者每日的體重變化，為透析脫水量制訂方案;注意避免脫水過量，預防服降壓藥物過多造成低血壓，以免發生內瘺堵塞;內瘺穿刺盡量1次成功，避免同一部位反復多次穿刺以減少瘺血管的損傷和局部滲漏。

1.4 ?觀察指標

①臨床指標：血壓、心率、透析頻率、疼痛程度，采用視覺模擬法，數值越高代表疼痛程度越嚴重;②腎功能：肌酐、尿素氮、尿量、鉀[3];③并發癥：感染、惡心嘔吐、心律失常、出血，并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%;④滿意度：采用醫院自制評價表，總分100分，80以上為非常滿意，80～60分基本滿意，60分以下為不滿意，滿意率=（非常滿意+基本滿意）例數/總例數×100%;⑤依從性：采用醫院自制量表，總分100分，70以上為依從性強，60～70為基本依從，60以下為依從性差，依從率=（完全依從+部分依從）例數/總例數×100%。

1.5 ?統計學分析

數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行處理，計量資料用（x±s）表示，組間或組內比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間或組內比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組患者臨床指標的比較

觀察組與對照組相比血壓、心率變化更接近于正常范圍，觀察組透析頻率低于對照組，觀察組疼痛程度低于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組患者腎功能的比較

觀察組肌酐、尿素氮數值低于對照組，觀察組尿量多于對照組，鉀離子濃度觀察組高于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ?兩組患者并發癥的比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 ?兩組患者滿意度、依從性的比較

觀察組患者的滿意率、依從性均高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 ?討論

血液透析是通過將體內血液引流至體外，通過血液與機體濃度相似的電解質溶液，也就是所謂的透析液，在透析機的作用下，通過半透膜之間的彌散、對流等方式選擇性進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡，同時清除體內過多的水分，并將經過凈化的血液回輸機體的過程稱為血液透析。血液透析可以維持腎病患者基本的生命活動，改善患者的生存質量，是對晚期腎臟疾病患者來說首選的治療方案[4]。

目前臨床常用的透析方式主要以血液透析為主。血液透析其半透膜在透析器中，是通過管路或者動靜脈內瘺將血液引流至體外，在透析器中，血液與透析液通過彌散、對流等進行物質交換，達到清除體內代謝廢物，維持水、電解質和酸堿平衡的目的，并將經過凈化的血液回輸到體內，從而體起到血液凈化的作用。透析最終的目的都是平衡酸堿平衡，排出代謝廢物，減少體內的毒素，降低對腎臟的損害性。有研究發現，動靜脈內瘺維護不當會引起內瘺血栓形成或內瘺血管狹窄等并發癥的發生[5]。自體動靜脈內瘺的正確護理，可以有效地減少并發癥的發生，大大減輕患者的治療痛苦，同時對透析患者行優質護理在一定程度上可以維持和保護腎功能，避免腎功能進一步惡化;優質的護理不僅能改善患者的痛苦感還能有效降低患者的血壓，減少腎臟的負擔，間接提高了臨床治療效率;對透析患者行優質護理后患者滿意度和依從性明顯提高，有利于進一步治療方案的推薦，促進了醫學事業的不斷進步與發展。本次研究中，觀察組在圍術期進行優質護理，術前穿刺評估與穿刺方法的選擇;術中、術后進行并發癥的預防，如注意在進行包扎敷料時不應增設任何壓力。術后24 h術側雙臂手可適當地做握拳和腕關節的運動，以促進新鮮血液循環，防止血栓形成。動靜脈內瘺處若有組織硬結或出現血管變質，可局部每日給予熱敷數次或涂抹喜療妥2次并反復按摩15 min。叮囑患者做適宜肢體活動，不要長期從事太多的體力勞動，在睡眠中應盡量減少有瘺的肢體損害等。以上措施均改善了患者的治療結果。

綜上所述，動靜脈瘺血液透析與優質護理效果明顯優于動靜脈瘺血液透析與常規護理，對毒素的清除率更高，安全性和患者的滿意度也更高。

參考文獻

[1]安惠旒，王世杰.自體動靜脈瘺與深靜脈導管長期留置對MHD病人透析效果及心功能、腎性貧血的影響[J].蚌埠醫學院學報，2021，46（1）：39-43.

[2]王亮，林海，陳敏，等.經皮球囊擴張血管成形術治療血液透析患者自體動靜脈瘺血管狹窄的療效分析[J].中外醫療，2021，40（4）：1-4.

[3]趙峰，丁穎，彭琨，等.彩色多普勒超聲聯合二維灰階血流（B-Flow）成像技術在血液透析患者動靜脈瘺術后監測中的應用價值[J].中國醫學裝備，2020，17（3）：80-84.

[4]黎秀娜，羅運紅，范曉坤.彩色多普勒超聲應用于血液透析患者動靜脈瘺并發癥防治中的效果分析[J].中國醫藥科學，2020，10（21）：198-201.

[5]楊秀文.維持性血液透析患者動靜脈內瘺喪失功能的原因分析與護理對策[J].中國醫藥指南，2021，19（3）：214-215.