切削痂植皮術聯合負壓創面治療技術治療大面積燒傷創面臨床效果及相關影響因素分析

曾琴 賀譯賢 葉操

[關鍵詞]大面積燒傷;切削痂植皮術;負壓創面治療技術;影響因素;臨床效果

[中圖分類號]R644? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）11-0008-04

Clinical Effect of Tangential Excision Skin Grafting Combined with Negative Pressure Wound Therapy in the Treatment of Patients with Extensive Burns and Its Related Influencing Factors

ZENG Qin，HE Yi-xian，YE Cao

（Department of Burn and Plastic Surgery，Deyang City People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To analyze the clinical effect of tangential excision skin grafting combined with negative pressure wound therapy in the treatment of patients with extensive burns and its related influencing factors. Methods? 59 patients with extensive burns admitted to this hospital from September 2017 to February 2020 were selected as the research object， and the patients were divided into the study group （33 cases） and the control group （26 cases） according to the principle of random grouping. The patients in the study group were treated with tangential excision skin grafting combined with negative pressure wound therapy， and the control group was treated with the traditional method of tangential excision skin grafting. The clinical efficacy and surgery-related indexes of patients between the two groups were compared， and the factors affecting the clinical effects were analyzed. Results? The clinical efficacy of the study group was significantly higher than that of the control group （90.91% vs 65.38%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in cost between the two groups （P>0.05）. However， the wound healing time， incarnative time， length of stay and times of dressing change in the control group were significantly more than those in the study group （P<0.05）. According to the analysis of unconditional multivariate Logistic regression model， the patient's age ≥60 years， combination of diabetes， lack of adequate nutritional support， and the times of dressing changes ≥5 were all independent risk factors for poor wound healing of patients with extensive burns （P<0.05）. Conclusion? The tangential excision skin grafting combined with negative pressure wound therapy in the treatment of patients with extensive burns has a good clinical effect. For patients with independent risk factors， effective interventions should be adopted during the treatment to reduce the probability of poor wound healing.

Key words： extensive burns; tangential excision skin grafting; negative pressure wound therapy; influencing factors; clinical effect

燒傷是一種常見的創傷，通常由熱力、化學物質、電能、放射線等因素對人體產生的局部或全身性的急性損傷性疾病，當機體體表面積的燒傷超過50%，則定義為大面積燒傷[1]。在臨床上，大面積燒傷的患者其全身反應十分強烈，機體皮膚屏障破壞引起的劇烈疼痛以及血漿樣體液的迅速外滲引起血液濃縮，水、電解質平衡出現紊亂，嚴重的患者還有可能引起休克，出現窒息[2]。在臨床燒傷治療中，創面修復是極為重要的一部分，而如何早期修復，不僅可以挽救患者生命，另一方面對降低功能損傷及外觀損傷等方面具有促進作用[3]。切削痂植皮術主要通過切除失活的燒傷壞死組織并植皮，以封閉受損創面，由于其可保留患者自身的未受損的正常組織，患者愈合后皮膚不易發生破潰且耐摩擦，愈合情況較好而受到臨床的廣泛應用[4]。而負壓創面治療技術則是一種通過負壓敷料、吸引裝置以達到對燒傷區域的壞死物質、滲出物等予以及時引流[5]。本研究通過對大面積燒傷患者的臨床療效及相關指標進行探究，分析切削痂植皮術聯合負壓創面治療技術以及單獨切削痂植皮術對大面積燒傷患者的治療效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析筆者醫院2017年9月-2020年2月收治的59例大面積燒傷患者的臨床資料，按照隨機分組原則將其分為研究組（n=33）和對照組（n=26），對照組予以傳統切削痂植皮術治療，研究組予以傳統切削痂植皮術聯合負壓創面治療技術。納入標準：①按照九分法計算患者燒傷面積占全身體表面積的百分比，患者燒傷面積占體表面積≥50%及以上;②年齡≥18歲，臨床資料完整。排除標準：①存在嚴重心、肝、腎功能不全或合并其他嚴重并發癥、惡性腫瘤者;②存在凝血功能障礙、代謝系統、免疫系統疾病者;③臨床資料不完整患者。其中研究組：男18例，女15例，年齡20～68歲，平均（37.92±10.23）歲;對照組：男14例，女12例，年齡19～70歲，平均（38.21±10.15）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法：患者入院后均結合病情予以抗感染、補液以及營養支持等對癥治療。兩組患者均需進行切削痂植皮術，研究組則在此基礎上聯合負壓創面治療技術。全部患者均完成全身麻醉，以輥軸刀削除創面表層黃色壞死痂皮及微血管網栓塞的暗紅色壞死組織，至基底真皮呈白色或淡紫色，有濕潤感，出血點不活躍、較稀疏。用1：20萬U腎上腺素生理鹽水濕敷后迅速止血。對于殘余的小塊削痂深度不足的創面，可用手術刀對創面垂直刮痂，并細密地縱橫切割至有滲液。反復沖洗創面，移植大張刃厚或薄中厚皮片，皮釘固定，敷料加壓包扎。研究組患者則在清創后根據其移植創面面積明確加壓敷料的覆蓋面積，并應用負壓創面治療技術。引流管吸盤參數：對引流壓力：50mmHg;負壓值：根據患者病情變化情況調節至75～125mmHg;保持間斷或持續的灌洗，治療5～7d。引流后拆除負壓裝置，觀察創傷有無新鮮肉芽組織：若出現肉芽組織或創面新鮮清潔，則表示壞死組織徹底清除，無明顯感染則可根據創面恢復情況予以游離植皮術;若未出現新鮮肉芽組織，創面仍殘留有壞死組織，再次予以清創+負壓創面治療技術。

1.3 療效判定標準[6]：優：植皮創面成活率>95%，血腫面積較小或無明顯血腫;良：植皮創面成活率85%～95%，血腫面積2～5cm2;差：植皮創面成活率<85%，血腫面積>5cm2。臨床療效：優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析：應用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（x?±s）表示，采用t檢驗;各項計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。通過非條件多因素Logistic回歸模型分析患者創面愈合不良的相關因素，若P<0.05，代表差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組臨床療效比較：對照組優良率僅為65.38%。明顯低于研究組的90.91%，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組臨床指標比較：兩組患者治療費用比較差異無統計學意義（P>0.05）;而研究組創面愈合時間、肉芽組織生長時間、住院時間及換藥次數均明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 影響患者創面愈合的單因素分析：經統計，年齡、有無充足營養支持、合并糖尿病、換藥次數等因素都是有可能引起患者燒傷創面愈合不良的危險因素，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 影響患者創面愈合的多因素分析：以影響因素做自變量，愈合結局作為因變量，經非條件多因素Logistic回歸模型分析結果顯示：年齡≥60歲、無充足營養支持、合并有糖尿病、換藥次數≥5次為大面積燒傷患者愈合不良發生的獨立危險因素（P<0.05）。見表5。

3? 討論

據相關文獻顯示，大面積燒傷患者其皮膚、骨骼、肌肉等組織均受到了較大程度的損傷[7]。燒傷后48h，燒傷創面將進一步加深，而對燒傷的壞死組織進行早期削痂、清創可有效抑制壞死組織創面對周圍正常皮膚、組織的感染，并獲得符合植皮的新鮮創面，從而緩解病情進一步惡化，促進創面愈合[8]。

傳統燒傷創面的保護通常是使用無菌紗布及繃帶等覆蓋創面，但此方法可造成創面組織受壓不均勻，易引發感染及積血、積液等并發癥，降低植皮成功率[9]。而負壓創面治療技術則是一種將創面滲出的組織液、血漿等引流出創面外的新型治療措施，可有效減少組織水腫，保持創面干燥清潔，同時可維持創面正常的營養供給、血液循環等，進而促進創面恢復[10]。近年來，隨著對燒傷治療方式的臨床研究逐漸增多，削痂植皮術聯合負壓創面治療的價值得到了認可，汪輝等[11]通過對比削痂植皮術及削痂植皮術+負壓創面治療技術兩種方案治療情況，發現聯合采取削痂植皮術及負壓創面治療技術治療深Ⅱ～Ⅲ度燒傷創面可減少換藥次數，緩解術后疼痛程度，縮短創面愈合時間，且具有較高安全性。趙培東等[12]學者證實，對比單純削痂植皮手術治療的患者，聯合負壓創面治療的大面積燒傷患者的創面愈合優良率大大提高。而本研究中發現，后者創面愈合優良率達到了90.91%，顯著高于單純削痂植皮手術治療，提高了創面愈合質量。同時本研究發現，兩者治療總費用相差不大，而聯合治療能有效縮短創面愈合時間、肉芽組織生長時間、住院時間等，有效縮短患者治療時間，這與李培龍等[13]研究結果一致，進一步表明了削痂植皮術聯合負壓創面治療不僅不會增加治療成本，還可有效提高治療質量，進而促進患者的恢復。此外，根據臨床實踐經驗及聯合負壓創面治療原理，將癌性創面、已被照射或縫合血管的創面及出血性創面、濕性壞疽等作為絕對禁忌證。其原因主要有以下幾方面：①由于負壓創面治療技術可加速創面血液循環，加重出血，可促進癌變細胞增殖;②濕性壞疽組織中存在厭氧菌，而負壓創面治療技術可為此類菌種提供良好生存環境。因此，在臨床應用中需嚴格把握適應證，加強患者全身支持治療，以提高愈合質量。

雷磊等[14]提出，良好的植皮組織成分和血液供應能改善燒傷創面的微循環，并確保移植成功率、創面愈合優良率。目前有關燒傷治療的相關技術得到顯著提高，但部分患者仍不可避免出現愈合不良的情況，而研究顯示愈合不良的發生與患者自身因素存在較大聯系，故本研究對患者創面愈合的影響因素進行了分析。大量研究證實，合并糖尿病患者血液循環水平較正常水平低，傷口愈合速度慢，且糖尿病患者其血糖水平處于高糖狀態，為病原菌的繁殖提供了有利環境，極易引起感染;患者年齡較大，基礎代謝較慢，傷口愈合難度也將增加[15]。若患者無充足營養供給，體內代謝發生紊亂，加速碳水化合物的利用，將進一步加大愈合難度[16]。在本研究中發現，年齡≥60歲、無充足營養支持、合并有糖尿病、換藥次數≥5次的大面積燒傷患者出現愈合不良的可能性就越高，提示在臨床治療中，應對患者的年齡、合并基礎疾病、營養狀況及治療情況充分了解，結合患者情況予以對癥處理，盡可能的排除影響創面愈合的相關因素，以得到更好的療效。

綜上所述，切削痂植皮術聯合負壓創面治療技術應用于大面積燒傷患者臨床療效佳，對于合并獨立危險因素者在治療期間需采用相關手段進行有效干預，減少創面愈合不良幾率。

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[收稿日期]2020-07-09

本文引用格式：曾琴，賀譯賢，葉操.切削痂植皮術聯合負壓創面治療技術治療大面積燒傷創面臨床效果及相關影響因素分析[J].中國美容醫學，2021，30（11）：8-11.