兒童髁突骨折不同治療方式的選擇及療效回顧性分析

潘志燕 馬旭亮 代福月 王云肖 孫紅蕾 王鈺寧

[關鍵詞]髁突骨折;保守治療;手術治療;下頜骨;內固定

[中圖分類號]R782.2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）11-0090-04

Retrospective Analysis of Different Treatment Options and Curative Effects of Condyle Fractures

PAN Zhi-yan1，MA Xu-liang2，DAI Fu-yue1 ，WANG Yun-xiao3，SUN Hong-lei4， WANG Yu-ning5

（1.Department of Stomatology，the Third Hospital of Xingtai City，Xingtai 054000， Hebei，China;2. Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Hebei Eye Hospital，Xingtai 054000， Hebei，China;3. Department of Stomatology，Xingtai People's Hospital，Xingtai 054000，Hebei，China;4.Department of Oral Medicine，Hebei Eye Hospital，Xingtai 054000，Hebei，China;5.Department of Stomatology，the Second Affiliated Hospital of Xingtai Medical College，Xingtai 054000， Hebei，China）

Abstract： Objective? To explore the difference in curative effect between conservative treatment and surgical treatment in children with condylar fractures. Methods? The medical records of 90 children with condyle fractures treated in the department of stomatology of xingtai third hospital from May 2018 to May 2019 were selected for retrospective analysis. All children were divided into a control group and an observation group according to the difference of treatment methods， with 45 cases in the control group and 45 cases in the observation group. The control group used surgical treatment， and the observation group used conservative treatment. Compare the treatment effects， imaging results classification， mandibular three-dimensional reconstruction indexes， mandibular motor function， and adverse reactions of the two groups. Results? The effective rate of treatment in the observation group was 93.33%， and that in the control group was 88.89%， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The effective rate of imaging changes in the observation group was 91.11%， and the effective rate of imaging changes in the control group was 86.67%， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Six months after treatment， there was no significant difference in the depth of the temporomandibular joint between the two groups （P>0.05）. The transverse diameter of the condyle of the observation group was higher than that of the control group， and the width of the condyle and the deviation of bony mental point were lower than those of the control group （P<0.05）. Six months after treatment， the mouth opening of the observation group was greater than that of the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups during treatment （P>0.05）. Two years after treatment， all children recovered well， with an average maximum mouth opening of （42.81±3.92） mm. Conclusion? For pediatric patients with condylar fractures， conservative treatment methods can obtain similar effects as surgical treatments. Conservative treatment methods have more advantages in improving the children's mandibular motor function and maintaining the symmetry of the mandible.

Key words： condyle fracture; conservative treatment; surgical treatment; mandible; internal fixation

髁突骨折屬于人體下頜骨骨折中占比最高的一類，有統計結果顯示，人群下頜骨骨折中髁突骨折的比例可逼近40%，因此，針對髁突骨折的研究已成為醫學重點科研方向之一[1]。根據患者個體骨折線的位置以及水平差異，髁突骨折又可以細分為囊內骨折、頸部骨折以及頸下骨折三種亞型，其中以囊內骨折的構成比最高，接近65%[2-3]。髁突骨折對于兒童發育的影響較大，該類骨折的部位屬兒童下頜骨發育過程中的核心，另外，也是局部運動的樞紐，若該類骨折處理不當，容易誘發顳下頜關節功能紊亂、關節強直等，甚至有造成下頜骨發育障礙[4]。國外的研究結果顯示，髁狀突是人體下頜骨生長以及發育的核心區域，該部位的改建以及重生能力很強，尤其是兒童髁突骨折人群，具有極強的生長發育潛能，這也成為兒童發生該類骨折后可使用保守治療的理論基礎[5]。但是，對于國內兒童髁骨骨折的患者，應采用手術治療方式還是保守治療方式，目前仍然存在較大的爭議。有觀點認為保守治療的方法操作較為便利，沒有手術并發癥的風險，不另外增添組織損傷以及患者的痛苦，可保證骨折的恢復以及咬合關系。但也有專家認為目前醫學技術的進步，骨折內固定技術不斷完善，輔助固定材料也在持續更新，采取手術方法復位髁突骨折的軟硬組織已成為成熟的技術[6]。本研究回顧性分析邢臺市第三醫院口腔科治療的90例髁突骨折患兒的病歷資料，探討兩種治療方法的差異。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年5月-2019年5月在邢臺市第三醫院口腔科治療的90例髁突骨折患兒的病歷資料進行回顧性分析。根據治療方法的差異將患兒分為對照組和觀察組。對照組：45例，男30例，女15例，平均年齡（7.37±3.36）歲，平均病程（2.22±1.08）d。受傷原因：摔傷39例，交通事故6例;囊內骨折37例，囊外骨折8例，其中囊內骨折依據Neff?s分類法：A型（骨折線未超過髁狀突頭部中線，升支高度未出現降低）2例，B型（骨折線超過髁狀突頭部中線，升支高度降低）32例，M型（髁狀突頭出現粉碎性骨折）3例。下頜升支高度降低（3.02±1.15）mm，髁突移位角度（10.06±5.69）°;觀察組：45例，男32例，女13例，平均年齡（6.98±3.22）歲，平均病程（2.72±1.11）d。受傷原因：摔傷37例，交通事故8例;囊內骨折38例，囊外骨折7例，其中囊內骨折依據Neff?s分類法：A型3例，B型31例，M型4例。下頜升支高度降低（3.06±1.09）mm，髁突移位角度（10.13±4.88）°。兩組患兒一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標準：納入標準：①臨床診斷為新鮮髁突骨折后就診接受治療，患兒單側基部發生骨折，具有足夠的牙列恢復咬合關系;②患者年齡大于2周歲且小于13周歲，治療依從性好;③具備所使用治療方法的明確指征;④患兒家長明確研究目的及方法，簽署關于本研究的知情同意書;⑤關于本次研究的數據資料完善，包括實驗室數據，影像學數據等，可滿足分析需要。排除標準：①患兒具有嚴重的咬合關系紊亂;②合并具有先天性顳下頜關節功能紊亂;③屬于髁突頭或者髁突頸部骨折;④同時參與其他醫學科研項目。本研究經邢臺市第三醫院所轄醫學倫理委員會批準并全程監督執行。

1.3 治療方法：對照組：采用手術治療方法，依據患兒的實際骨折情況，選擇穿腮腺入路。穿腮腺入路為：從耳垂下方0.5cm處再向下延伸4cm左右將皮膚切開，并逐層切開皮下組織，充分暴露腮腺。鈍性分離下頜骨后緣，注意在操作中保護面神經。之后再深面分離到下頜骨后緣，將翼咬肌聯合韌帶的骨膜暴露。采用骨膜剝離器從升支后緣入路，沿著切口的長軸將咬肌剝離，暴露下頜升支的后緣，松解骨折的斷端。確定咬合關系恢復之后，進行鈦板內固定。術畢均通過十字繃帶加壓包扎，降低局部死腔形成的風險。術后觀察患兒的咬合關系恢復情況，若出現恢復不佳則及時給予彈性頜間牽引;觀察組：使用保守治療的方法，首先制作患兒的上頜牙具模型，并以之為參考做上頜的牙合墊。利用自凝塑料將患側的磨牙區撐高2mm，放入牙合墊，之后將患側的下頜升支壓低。給予患兒常規全麻，上頜骨、下頜骨的四個區域附著齦和非附著齦結合部均植入牽引釘。術前利用影像學檢查結果明確牽引釘的植入點，需避開患兒的牙根以及處于發育過程中的牙胚。在植入牽引釘后的第2天，將牙合墊戴入口中，利用彈性橡皮圈將牽引釘套住，進行前牙區的彈性牽引。治療時間為6個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療效果[5]：對治療后6個月的療效評價：顯效：患兒的面型對稱性良好，張口運動恢復到正常水平，上下牙咬合關系良好，張口度不低于35mm，未出現并發癥;有效：患兒的面型基本對稱，張口運動基本恢復到正常，上下牙咬合關系基本正常，張口度21～34mm，未出現顯著的并發癥;無效：不符合以上標準。治療有效率=（顯效+有效）例數/接受治療例數×100%。

1.4.2 影像學結果分級[5]：治療后6個月對患兒完成醫學影像學檢查。完全改建：未見髁突變形，雙側髁突和下頜骨外形基本對稱;中度改建：髁突的輪廓清晰但形態不是十分規則;不良改建：髁突仍具有顯著的變形，外形異常。影像學改變有效率=（完全改建+中度改建）例數/接受治療例數×100%。

1.4.3 下頜骨三維重建指標：治療后6個月，對患者進行全頭部螺旋CT檢查，利用電腦軟件完成三維重建并計算顳下頜關節窩深度、髁突橫徑、髁突寬度及骨性頦點偏斜度。

1.4.4 下頜運動功能：治療前及治療后6個月，利用游標卡尺測量患兒的張口度。

1.4.5 不良反應情況：主要包括面神經損傷及咬合關系紊亂等。

1.4.6 隨訪情況：術后2年的隨訪情況。

1.5 統計學分析：采用SPSS 24.0軟件進行統計學處理，計量資料結果使用（x?±s）表示，計數資料結果使用例數（n）及百分率（%）表示，計量數據比較采用t檢驗，計數數據比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組療效比較：治療后6個月療效比較，觀察組治療有效率93.33%，對照組為88.89%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組影像學結果分級比較：治療后6個月，觀察組的影像學改變有效率91.11%，對照組的影像學改變有效率86.67%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組下頜骨三維重建指標比較：治療后6個月，兩組的顳下頜關節窩深度的數據差異無統計學意義（P>0.05）;但觀察組的髁突橫徑高于對照組，髁突寬度、骨性頦點偏斜度低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組下頜運動功能比較：治療后6個月，觀察組的張口度大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應情況比較：治療過程中，兩組不良反應發生情況比較，差異無有統計學意義（χ2=1.975，P>0.05）。見表5。

2.6 術后2年的隨訪情況：通過口服甲鈷胺或呋喃硫胺，所有發生面神經損傷的對照組患兒面神經功能障礙均治愈，未發生1例永久性面癱。90例患兒面部外形對稱，顳下頜關節功能恢復良好，均未出現髁突骨質過度吸收，進食疼痛等癥狀。未出現咬合功能紊亂和明顯的左右不對稱現象，未發現顳下頜關節功能異常和明顯的張口受限，未出現明顯的錯牙合畸形。所有患兒的最大張口度平均為（42.81±3.92）mm。

3? 討論

3.1 髁突骨折的臨床特性：髁突骨折是口腔頜面外科較為高發的骨折之一，由于外力作用的方向，大小以及性質的差異，髁突骨折的病變嚴重程度，具體部位以及位移程度具有較大的個體差異[7-8]。兒童的口腔功能尚沒有徹底發育完成，特別是6歲以下的兒童，下頜內尚具有恒牙胚，因此，在矯正過程中成人可用的頜間牽引、內固定及牙弓夾板等，兒童均無法使用。兒童的恒牙萌出后，咬合關系逐漸穩定，此時出現髁突骨折后，對咬合關系的處置重要性則相對下降[9]。發生髁突骨折的患兒若同時伴有下頜部位其他的骨折點，并存在顯著的錯位情況，則需要在全身麻醉下完成復位操作，并采用咬合導板，鋼絲等完成固定，促進骨折的預后，適時開始恢復訓練，防止關節強直[10]。

本研究中所選擇的髁突骨折患兒均因外傷出現骨折，主要為摔傷以及交通事故，這與目前類似研究的結果接近[11]。當今社會的交通工具數量增多，速度較快，交通事故的發生率較高。人體的下頜骨呈弓形，在受到外力作用之后，能量會直接傳遞到髁突部位，髁突部可因短時間內的力量過于集中，彎曲過度等而發生骨折。在下頜骨中以髁突頸部最薄弱，因此，發生髁突頸部骨折的危險性也最高。本研究中所納入的患兒也以頸部骨折占據較大比例，骨折類型均為基部骨折，與其他研究的結果數據接近[12-13]。髁突骨折診斷目前主要以X線以及CT掃描為主，能夠較為清晰地顯示出髁突骨折的位移情況及與關節窩的關系，目前該類骨折的診斷準確率極高。

3.2 兒童髁突骨折的治療：兒童髁突骨折的兩大類治療方式為手術和保守治療。以往有研究結果顯示，在醫療技術以及醫療材料的限制下，采用手術的方法需嚴格控制禁忌證以及適應證。近些年，內固定技術在人體顱骨多種骨折的治療過程中愈發成熟，內固定所選用的材料也在持續更新，這也促使頜面外科的技術提升，采用手術治療的方法逐漸在兒童髁突骨折的治療中普及[14-15]。本研究中，對照組采用的頜后穿腮腺術式是目前較為常用的方法。該種手術方法可以對喙突、髁突頸部及下頜支的骨折進行修復。該種術式對于人體外貌的影響很低，切口與骨折端的距離近，能夠清楚地暴露出骨折端和周圍的組織情況，也不會對翼外肌、顳下頜關節囊構成損傷，對于患兒術后關節運動的干擾程度較低，且可以有效防止張口活動受限或局部疼痛感發生。當然，該種術式也存在固有的缺陷，由于操作需穿過腮腺組織，因此肯定會對腮腺構成損傷，術后可發生涎瘺的情況。這可能是因為淺層肌肉腱膜的縫合不好，也可能是患兒無法耐受加壓包扎所致。利用鈦板進行術后固定，可避免手術后再次出現移位，同時保證骨折端復位的穩定，便于患兒早期開始恢復鍛煉[16]。

髁突骨折的保守治療方法包括多個分型，其中主要包括頜間牽引固定術，結扎絲固定牙弓夾板術及膜齦聯合處螺絲釘等[17]。出現髁突骨折的兒童患者，因為年齡以及心智等的原因，對于治療的依從性很差，耐受力無法與成年人相比，因此，在保守治療的方法選擇上十分困難。頜間牽引的方法操作十分繁瑣，牙弓夾等的使用還會導致牙周組織創傷，對兒童口腔衛生的防護構成障礙。兒童多處于牙齒更換期間，容易出現牙列不齊、牙齒松動及牙齒缺失等問題，牙冠的形態大多無法滿足結扎需要，這也會對牙弓夾板的使用造成困難。

本研究中使用皮質骨螺釘進行頜間固定，操作較為便利也便于患兒的口腔內清潔維持。該項技術采用前牙區的彈性牽引方法，與患側牙合墊使用相配合，能夠有效促進骨折端復位并恢復咬合關系。一方面可以十分牢固地對下頜骨完成固定，另外也為顳下頜關節提供了一定的活動自由度，可滿足進食、飲水等常規需要，同時有利于下頜功能的恢復鍛煉[18]。

3.3 保守治療后頜骨對稱性三維結構的效果：X線以及CT對髁突骨折的診斷具有一定的使用價值，但是仍然存在一些障礙。X線檢查所得到的結果存在較大的圖像重疊問題，對于髁突結構顯示不夠清晰，尤其對于內側骨折的成像效果無法令人滿意。CT掃描可以同時獲得橫斷位以及冠狀位的圖像，但是相對于三維立體圖像，仍然有所欠缺。近年來，螺旋CT的廣泛使用以及三維重建技術的應用，使骨折三維圖像的建立更加便利，并且可以利用軟件對圖像完成旋轉，平面切割等多種操作，使骨折的具體情況可更為清晰地反映出來，這也使骨折位移情況判定及骨折類型歸屬等的判定更加準確。

兒童的髁突縱軸傾斜角偏大，髁突頸最小橫截面積與最大橫截面積之比也偏低，因此，在受到下頜傳導而來的傷害性外力作用下，更容易出現縱行骨折，關節囊內結構損傷也更為嚴重。兒童的關節窩較淺，髁突相對于關節窩的體積更小，但垂直傾斜角以及水平傾斜角同成人無顯著的差別，因此，兒童在受到外力作用后，更容易出現髁突脫臼，關節盤移位以及破損。本研究結果顯示，保守治療的髁突長度要高于手術治療，更接近健康狀態。保守治療后骨性頦點的偏斜程度向患側偏斜程度較小，提示保守治療更利于保持下頜骨的對側性。保守治療未使用切開復位內固定的方法，對于關節腔以及相關區域的破壞程度較低，另外，保守治療方法也可達成骨折端的解剖復位，便于患兒盡快開始早期的功能恢復訓練，這對于維持下頜骨的對稱性也具有重要意義。

綜上所述，對于髁突骨折的兒童患者，采用保守治療的方法可獲得同手術治療較為類似的療效，保守治療對于改善患兒的下頜運動功能以及保持下頜骨對稱性更具有優勢。

[參考文獻]

[1]Ghasemzadeh A，Mundinger GS，Swanson EW，et al.Treatment of pediatric condylar fractures：a 20-year experience[J].Plast Reconstr Surg，2015，136（6）：1279-1288.

[2]Kumar N，Richa，Gauba K.Modified closed cap splint：conservative method for minimally displaced pediatric mandibular fracture[J].

Saudi Dental J，2017，30（1）：85-88.

[3]計蘇慧.數字化技術在髁突骨折治療中的應用及展望[J].西部醫學，2020，32（8）：1241-1244.

[4]孫艷，向學熔.下頜骨髁突骨折不同手術入路并發癥的網狀Meta分析研究[J].廣西醫科大學學報，2020，37（2）：240-246.

[5]王樂，陳鳳，李偉東.保守治療與手術治療對兒童單側髁突骨折頜骨對稱性三維評價結果的影響[J].醫學理論與實踐，2020，33（22）：3716-3719.

[6]El VDL，Bun RJ，Van OE.A toddler with a mandibular fracture[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2017，2017（161）：D1402.

[7]王航，周偉，安金剛，等.兒童髁突骨折臨床特點及保守治療的療效觀察[J].現代口腔醫學雜志，2020，34（4）：227-231.

[8]武衛民.頜后腮腺前緣入路與頜后穿腮腺入路在下頜骨髁突頸骨折的臨床效果[J].實用口腔醫學雜志，2020，36（3）：536-538.

[9]費浩，郭曉梅，陳勇軍，等.純植物中藥制劑牙泰口腔抑菌劑治療兒童皰疹性咽峽炎的臨床效果[J].中國醫藥，2019，14（12）：1905-1908.

[10]曹磊，吳忠，葉珊珊.不同訓練方案對下頜骨單側髁突骨折患者術后開口度訓練效果的影響[J].局解手術學雜志，2020，29（1）：26-29.

[11]劉勇.接骨散外敷輔助經皮克氏針內固定治療小兒橈骨遠端不穩定骨折的療效觀察[J].世界中醫藥，2015，10（10）：1529-1531.

[12]樊星，肖霞，高志彪，等.髁突頸下部骨折口內入路與頜后入路的臨床效果比較[J].中國口腔頜面外科雜志，2020，18（2）：151-154.

[13]何曉玲，陳丹，唐坤倫.兒童單側髁突骨折保守治療后面部對稱性的三維測量分析[J].中國美容醫學，2020，29（12）：59-62.

[14]李豪培.下頜骨髁狀突囊內骨折分類及手術治療新進展[J].臨床口腔醫學雜志，2020，36（6）：379-382.

[15]杜常欣，徐兵，朱妍菲，等.65例兒童髁突囊內骨折保守治療臨床預后的HeIkimo指數評價[J].中國口腔頜面外科雜志，2020，18（5）：421-426.

[16]楊雙林，趙文杰，孫黎波，等.經頜后切口腮腺前緣入路治療髁突骨折的對照研究[J].口腔醫學研究，2019，35（4）：355-359.

[17]朱妍菲，唐艷梅，孫蕙珺，等.2～15歲單側髁突骨折患者保守治療后頜骨對稱性的三維評價[J].中華口腔醫學雜志，2018，53（5）：318-323.

[18]黃曉琳，卜晶慧.兒童單側髁突骨折保守治療的影像學特征及咀嚼生理學特點研究[J].新疆醫科大學學報，2018，41（5）：548-551，555.

[收稿日期]2021-03-08

本文引用格式：潘志燕，馬旭亮，代福月，等.兒童髁突骨折不同治療方式的選擇及療效回顧性分析[J].中國美容醫學，2021，30（11）：90-94.