不同手術入路及手術順序應用于三踝骨折治療對患者中長期療效影響

沈孝天

鹽城市第三人民醫院骨科，江蘇鹽城 224000

近些年， 我國工業化與交通運輸業發展快速，使得踝關節骨折的發生概率呈現逐年升高趨勢，已然成為當前關節內骨折的首位。由于人體踝關節骨質相對薄弱，一旦在直接暴力或者間接暴力的影響下，很容易破壞機體踝穴的完整性， 降低踝關節的穩定程度，引起足向后、外移位，需要及時進行合理處理，否則很容易增加踝關節不穩定、創傷性關節炎并發癥的發生風險[1]。臨床經過長時間的實踐，發現踝關節功能的良好恢復直接相關于機體踝關節的解剖結構恢復情況，基于此，臨床治療過程中，需要最大限度的良好解剖復位，可靠性固定[2]。為了進一步分析踝關節骨折手術入路及復位固定順序， 該文選取2015年2月—2020年2月該院治療的45 例三踝骨折患者進行分組研究。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在院收治的45 例三踝骨折患者， 在抽簽的方法下進行分組治療。 對照組20 例中包括男性患者12 例， 女性患者8 例；年齡32～78 歲， 平均年齡（54.07±3.13）歲；骨折原因：高空墜落6 例，運動意外扭傷8 例，車禍損傷6 例。觀察組25 例中包括男性患者18 例， 女性患者7 例；年齡34～79 歲， 平均年齡（54.14±3.30）歲；骨折原因：高空墜落5 例，運動意外扭傷12 例，車禍損傷8 例。 兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究符合倫理委員會的相關要求，且所有研究對象及家屬都知曉研究內容，自愿參與。

1.2 方法

對照組患者采用傳統手術入路的方式，具體內容如下：硬膜外麻醉或者聯合麻醉后，協助患者取仰臥體位，常規消毒鋪巾處理，在患者外踝骨折部位作一外側縱形切口，借助鋼板做好固定操作；針對內踝骨折患者，在機體后側或者前側作一弧形切口，后給予復位堅強內固定；針對后踝骨折患者，可以給予間接復位處理，前側作一手術切口，由前至后緩慢置入拉力螺釘，并妥善固定。固定操作完成后，需要對患者的踝關節與骨折端的穩定程度進行仔細觀察， 并 借助C 型臂X 線機觀察患者關節解剖復位情況與踝穴恢復狀況，一旦觀察到患者關節恢復正常，則需做好沖洗操作，然后及時關閉手術切口。

觀察組患者采用后外側手術入路的方式，具體實施操作如下：同樣為患者做好硬膜外麻醉或者聯合麻醉，協助患者取側俯臥體位，消毒鋪巾后，對患者跟腱外緣與腓骨后緣中點的部位加以確定，然后作一縱型切口，此操作實施期間，需要注意對患者小隱靜脈和腓腸神經做好保護，經機體踝后側緩慢剝離出部分脛骨短肌，充分暴露出患者的骨折斷端，根據骨折情況選取合適的鋼板，并放置在患者脛骨后側，螺釘良好固定；需要在機體踇長屈肌和腓骨短肌間隙充分顯露后踝骨折部位， 切記不要損傷患者的脛后血管神經；直視下進行骨折復位處理，平整機體關節面，并觀察患者的骨折粉碎程度與骨折斷端的大小狀況，選擇合適的鋼板或螺釘實行固定處理；內踝骨折方法與對照組相同，術中取患者平臥位，借助拉力螺釘或克氏針張力帶鋼絲進行良好固定處理。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術相關指標， 包括手術時間、術中出血量、骨折愈合時間以及住院時間指標。

依據Kofoed 踝關節評分標準[3]對兩組患者的治療狀況加以評估，主要評估角度為患肢疼痛與踝關節功能兩個方面，滿分100 分，80～100 分，表示療效優，低于70 分表示差，分值越高表示患者治療效果越好，對比患者治療后3、6、12 個月的評分差異。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較采用t 檢驗；計數資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比

兩組患者手術時間、術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組骨折愈合時間與住院時間短于對照組，差異有統計學學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（mL）骨折愈合時間（周）住院時間（d）對照組（n=20）觀察組（n=25）t 值P 值93.25±8.19 94.78±7.87 0.637 0.528 152.48±9.21 156.52±7.75 1.598 0.117 16.32±5.27 12.08±4.24 2.993 0.005 17.87±3.25 14.02±2.11 4.799＜0.001

2.2 兩組患者短期療效差異對比

觀察組患者術后3 個月踝關節評分（72.71±3.29）分，與對照組（71.89±4.73）分相比，差異無統計學意義（t=0.685，P＞0.05）。

2.3 兩組患者中期療效差異對比

觀察組患者術后6、12 個月踝關節評分為（79.48±4.09）分、（87.59±4.58）分，明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者中期療效差異比較[（±s），分]

表2 兩組患者中期療效差異比較[（±s），分]

組別術后6 個月踝關節評分 術后12 個月踝關節評分對照組（n=20）觀察組（n=25）t 值P 值74.97±4.69 79.48±4.09 3.444 0.001 80.63±4.52 87.59±4.58 5.095＜0.001

3 討論

隨著我國踝關節骨折患者的增多，臨床越發關注踝關節骨折處理與恢復治療狀況。 通常情況下，外踝外翻角度控制在10～15°， 一旦縮短便會增加機體距骨外移和踝穴的寬度，而外踝作為機體踝穴的重要外側壁，在防止距骨外側移位中占據重要地位，同時后踝承擔脛距關節壓力，對踝關節正常負重活動具有重要作用，故而在出現任何移位現象時，機體都會存在創傷性關節炎與距骨移位現象[4-5]。 在這一現狀下，臨床只有積極解剖復位，盡可能改善機體腓骨長度，矯正旋轉角度，維持正常外翻角度，才可以有效降低踝關節骨折患者踝穴變窄的發生率，而此時選擇螺釘與鋼板固定治療，可以進一步確保臨床固定效果[6-7]。

目前， 雖然踝關節骨折的復位固定研究較多，但是臨床仍處于爭議狀態，使得臨床實踐的順序存在一定差異性[5]。一般情況下，后踝骨折的主要原因在于機體下脛腓前后韌帶的牽拉性， 引起機體距骨受到撞擊，多數后踝骨折患者會伴有距骨后脫位癥狀，所以良好復位固定與韌帶松弛是保證機體腓骨和外踝復位的重要途徑[9-10]。 在該項研究中，優先固定機體外踝，促使腓骨外翻角與長度盡早恢復，減輕甚至消除距骨在機體外踝中的壓應力， 穩定機體踝部關節，經后外側入路顯露并良好復位后踝骨折，最后固定機體內踝骨折，這一固定順序的實施，可以在一定程度上降低患者后踝與內踝螺釘重復性打孔的風險[11]。

作為人體必不可少的重要負重關節，踝關節的主要構成包括內外側韌帶與三踝， 呈現一個環狀結構，一旦環狀結構任意兩個部位損傷，便會造成機體踝關節失去穩定性，影響患者的日常生活與工作[12]。 但是不管是哪種骨折類型，臨床在治療過程中，都需要保證機體距骨與脛骨下端踝穴的鞍狀關節面呈一致性，良好恢復機體內外踝角度，使患者良好適應距骨下前寬、上后窄的特殊形態，最終良好完成踝關節骨折的解剖復位工作[13]。

在該研究中， 觀察組患者住院時間為（14.02±2.11）d、骨折愈合時間為（12.08±4.24）周，優于對照組（17.87±3.25）d、（16.32±5.27）周，這說明科學的踝關節骨折手術入路及復位固定順序效果顯著，可有效縮短患者的骨折愈合時間與住院時間，提高患者臨床療效。彭錦源[14]文獻中，實驗組患者住院時間（14.1±2.1）d、骨折愈合時間（12.1±4.3） 周較對照組（15.9±3.4）d、（16.3±5.3）周更低，與該文研究結果呈現一致性。觀察組患者術后3 個月踝關節評分（72.71±3.29）分，與對照組（71.89±4.73） 分相比， 差異無統計學意義（t=0.685，P＞0.05）。 這表明踝關節骨折患者經后外側手術入路治療近期治療效果，與傳統手術入路相近。 觀察組患者術后6、12 個月踝關節評分（79.48±4.09）分、（87.59±4.58）分，明顯優于對照組（t=3.44、5.095，P＜0.05）。 這說明踝關節骨折患者經外側手術入路治療，患者遠期療效優于傳統入路手術患者，患者的踝關節評分明顯更優。 所以，三踝骨折中應用后外側手術入路及外后內手術順序，對改善患者踝關節功能具有重要意義。

綜上所述，科學的踝關節骨折手術入路及復位固定順序是縮短踝關節骨折患者恢復時間、提高治療效果的關鍵。