針刺胃腸俞募穴治療腦卒中后便秘的臨床療效

彭全斌　王凌燕　金崗生

[關(guān)鍵詞] 腦卒中;便秘;背俞穴;腹募穴

[中圖分類號] R246.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）27-0143-04

Clinical efficacy of acupuncture at gastrointestinal Shu Mu point in the treatment of post-stroke constipation

PENG Quanbin1? ?WANG Lingyan2? ?JIN Gangsheng3

1.The Second Department of Surgery，Jinhua Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province，Jinhua 321000，China;2.Department of Rehabilitation， Jinhua Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province，Jinhua? ?321000，China;3.Department of Neurology，Jinhua Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province，Jinhua? ?321000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of gastrointestinal Shu Mu point therapy on post-stroke constipation. Methods A total of 100 patients with post-stroke constipation who came to the Department of Neurology in Jinhua Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhejiang Province from January 2018 to December 2020 were selected and equally divided into the experimental group （n=50） and the control group （n=50）. Among them，the experimental group was treated with gastrointestinal Shu Mu point treatment，and the control group was treated with conventional acupoint therapy. Subsequently，patients were compared before and after treatment for defecation efficiency，Bristol stool grade，and assessment of RMS and iEMG of the anal sphincter. Results The effective rate of defecation in the experimental group was 96.0%，which was higher than that of 84.0% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment，the fecal grade in the experimental group was better than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the RMS and iEMG of defecation before treatment between the two groups（P>0.05）. 28 days after treatment，the RMS in the experimental group was significantly higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 7 days and 28 days after treatment，the iEMG of the anal sphincter in the experimental group was higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The treatment of gastrointestinal Shu Mu points can significantly improve post-stroke constipation and has a satisfactory therapeutic effect.

[Key words] Stroke;Constipation;Back Shu point;Abdomen Mu point

腦卒中后便秘指的是患者在發(fā)生腦卒中后出現(xiàn)排便異常，較為常見表現(xiàn)為排便偏硬，每次排便時間高于正常人，且排便間隔延長。這類現(xiàn)象比較突出，便秘發(fā)生率高達(dá)30%，甚至60%，嚴(yán)重影響了患者正常的生活[1]。近年學(xué)者研究胃腸神經(jīng)病學(xué)，提出腦腸軸和腦腸互動的新理念，具體相關(guān)性表現(xiàn)為腦腸軸功能異常會引發(fā)不同功能性胃腸綜合征（Functional gastrointestinal syndrome，F(xiàn)GIDs），提出便秘影響新概念[2]。因此，F(xiàn)GIDs腦腸軸機(jī)制引發(fā)各項研究，有專家指出其雙向通路障礙是導(dǎo)致FGIDs的發(fā)病機(jī)制之一。因此，本研究結(jié)合臨床實際狀況，采用臨床隨機(jī)對照進(jìn)行研究，觀察針刺胃腸俞募穴對腦卒中后便秘患者排便有效率、便秘臨床評分量表（Cleveland clinic score，CCS）評分的變化、肛門括約肌的RMS及積分肌電值（iEMG）的影響，探討其臨床療效，為針灸治療腦卒中后便秘提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2020年12月金華市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中后便秘患者100例，其中男52例，女48例，年齡54～75歲，平均（63.8±9.2）歲。按照治療方式將其平均分為試驗組和對照組，每組各50例。試驗組采取胃腸俞募配穴治療，男28例，女22例，平均年齡（66.1±7.1）歲;對照組采用常規(guī)治療，男24例，女26例，平均年齡（63.6±7.3）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已征得全部患者的同意，同時向醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會提出申請并通過。

所有患者均符合《各類腦血管疾病診斷要點》中腦卒中規(guī)定關(guān)鍵點[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程1～24個月，發(fā)病前無病變史;②具有日常生活能力，患者意識清楚，可以配合治療;③神經(jīng)病學(xué)不再發(fā)展、生命體征平穩(wěn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中前期出現(xiàn)合并嚴(yán)重的便秘或消化道疾病者;②認(rèn)知功能不足者;③心功能不全者;④腦卒中者。

1.2 方法

所有患者依照2010版《中國腦血管疾病防治指南》卒中單元模式治療及支持治療，包括控制血壓、血脂、血糖、維持水、電解質(zhì)平衡，給予阿司匹林以改善腦部血液循環(huán)，應(yīng)用營養(yǎng)及修復(fù)腦神經(jīng)藥物，較嚴(yán)重者予以基本康復(fù)訓(xùn)練[4]。同時給予兩組患者腦卒中病基本針刺，參照普通高等教育“十二五”國家級規(guī)劃教材第9版《針灸學(xué)》風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)篇取穴及操作。

1.2.1 試驗組? 采取胃腸俞募配穴治療便秘，主穴：背俞穴選用雙側(cè)小腸俞、胃俞、大腸俞;腹募穴選與背俞穴相對應(yīng)的穴位關(guān)元、中脘、天樞（雙側(cè)）;配穴：熱秘配內(nèi)庭、合谷。針刺處皮膚用酒精棉球常規(guī)消毒后，使用0.35 mm×40 mm的華佗針灸針，小腸俞直刺0.8～1.2寸，胃俞斜刺0.5～0.8寸，大腸俞直刺0.5～1.2寸;腹部穴位采用0.35 mm×40 mm的華佗針灸針，中脘直刺1.0～1.5寸，天樞直刺2.0～2.5寸，關(guān)元直刺1.5～2.0寸，進(jìn)針后行平補平瀉手法，以穴位處有觸電樣感覺為度，留針30 min，每日1次，一個療程為7 d（連續(xù)針刺6 d，休息1 d），連續(xù)治療4個療程[5-6]。

1.2.2 對照組? 采用常規(guī)方法治療便秘，主穴取雙側(cè)大腸俞、天樞、上巨虛、支溝;配穴：熱秘配內(nèi)庭、合谷。針刺處皮膚用酒精棉球常規(guī)消毒后，使用0.35 mm×40 mm的華佗針灸針，大腸俞直刺0.5～1.2寸;天樞直刺2.0～2.5寸;上巨虛直刺1～2寸;支溝直刺1.0～1.5寸;進(jìn)針后行平補平瀉手法，以穴位處有觸電樣感覺為度，留針30 min，每日1次，一個療程為7 d（連續(xù)針刺6 d，休息1 d），連續(xù)治療4個療程[7]。

兩組患者每日分上下午針刺兩次，上午針刺腦卒中穴位，下午針刺便秘穴位。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床療效、治療前后表面肌電圖指標(biāo)情況及Bristol大便性狀評分。

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)? 參照國際通用便秘臨床評分量表（CCS）評定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)量表指標(biāo)的分值變化判定有效與無效。結(jié)合量表選擇公式：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%，有效：治療后積分減少≥30%;無效：治療后積分減少<30%[8]。

1.3.2 表面肌電圖（sEMG）判斷要求? 治療前和治療后7 d、28 d實行sEMG評判。sEMG可展現(xiàn)神經(jīng)肌肉的運作情況。試驗時，為患者提供放松舒服的單獨房間，患者可選擇放松姿勢，碘伏棉球抹擦所需位置，使用MyoMove-EOW表面肌電圖儀，電擊棒放到肛內(nèi)10 cm，患者進(jìn)行有關(guān)肌肉最大等長收縮運動3～5 s，重復(fù)3次。收集數(shù)據(jù)。RMS和iEMG數(shù)值越高表示肌肉能力越強[9]。

1.3.3 Bristol大便性狀評分? Bristol糞便分級賦值：0級賦值為0，Ⅰ級賦值為1，Ⅱ級賦值為2，Ⅲ級賦值為3，Ⅳ賦值為4，賦值越高表示大便性狀越好[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

試驗組總有效率為96.0%，明顯高于對照組的84.0%，差異統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者布里斯托糞便分級比較

兩組患者治療前糞便主要是以0～Ⅱ型為主，糞便偏干，排便有困難，糞便較為堅硬。治療前兩組患者在布里斯托糞便分級上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.821，P=0.723）。治療后試驗組患者主要以Ⅱ～Ⅲ型糞便為主，對照組患者以Ⅰ～Ⅲ型為主，兩組患者均較各自治療前有明顯改善。治療后試驗組患者糞便分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.987，P=0.024）。見表2。

2.3 兩組患者肛門括約肌指標(biāo)比較

2.3.1 兩組患者肛門括約肌RMS比較? 治療前和治療后7 d，兩組的RMS值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后28 d，試驗組RMS明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;組內(nèi)對比，兩組在治療前后不同時間點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3.2 兩組患者肛門括約肌iEMG比較? 治療前，兩組的iEMG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后7、28 d，試驗組iEMG明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。組內(nèi)對比，兩組在治療前后不同時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

腦卒中患者常出現(xiàn)悲觀情緒，脾氣變得暴躁、郁悶等，進(jìn)一步影響腎上腺素分泌異常，使迷走神經(jīng)受到抑制，腸蠕動量減緩，極易引發(fā)便秘[11]。此外，腦卒中發(fā)生后，患者粗纖維攝入量不足，體內(nèi)電解質(zhì)發(fā)生紊亂也容易引發(fā)便秘。劉志敏等[12]研究發(fā)現(xiàn)，胃腸運動與中樞受體存在關(guān)聯(lián)，針刺后兩者呈正相關(guān)。管振龍等[13]研究得出，胃腸道損傷與內(nèi)側(cè)亞核具有關(guān)聯(lián)性，胃損傷后使得亞核周邊神經(jīng)元減少。

背俞穴的定位存在一定的先驗性，但并不缺乏科學(xué)性。現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)中的神經(jīng)節(jié)段支配理論可以很好地解釋背俞穴的科學(xué)性。胃俞位于腰背筋膜、髂肋肌和最長肌之間;其下有肋下動脈、靜脈后支;有第12胸神經(jīng)后支的分支，深層為第12胸神經(jīng)后支外側(cè)支[14-15]。穴位下方為皮部、皮下組織等。第11、12胸神經(jīng)和第1腰神經(jīng)后支的外側(cè)支分布在皮部。背部的皮下筋膜有蜂窩狀的脂肪組織，其深筋膜可分為淺層和深層，淺層薄弱，分布于斜方肌和背闊肌的表面;深層略發(fā)達(dá)，形成腱膜性質(zhì)，在腰背部尤為增厚，形成腰肋韌帶。大腸俞位于腰背筋膜、最長肌和髂肋肌之間。小腸俞在骶棘肌、臀大肌起始部之間;有骶外側(cè)動、靜脈后支的外側(cè)支;布有第1骶神經(jīng)后支外側(cè)支[16]。中脘位于腹白線上，深層次為胃臟幽門部。關(guān)元穴布有第12肋間神經(jīng)前皮支的內(nèi)側(cè)支，腹壁淺動靜脈分支。關(guān)元穴下方為皮膚、皮下組織、腹白線及壁腹膜。淺層主要有第12胸神經(jīng)前支的前皮支和靜脈的分支或?qū)僦АＩ顚佑械?2胸神經(jīng)前支的分支。天樞當(dāng)腹直肌及其鞘處深部為小腸[17]。

大量實驗和臨床論證，針刺或艾灸天樞穴對于改善胃腸功能具有顯著療效。腹募穴中脘、天樞、關(guān)元相當(dāng)于門戶，使氣血津液、水谷精微隨氣血運行至背俞穴，而背俞穴則負(fù)責(zé)代謝出機(jī)體產(chǎn)生的毒素[18]。胃區(qū)分布著T6～T10節(jié)段的交感神經(jīng)，結(jié)腸區(qū)域分布T11～L2節(jié)段的交感神經(jīng)和S2～S4的副交感神經(jīng)，此選穴定位應(yīng)以T6～L2節(jié)段和S2～S4節(jié)段為主。通過穴位解剖學(xué)新定位可知，背俞穴胃俞所對應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段為T8，小腸俞所對應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段為L2，大腸俞所對應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段為T11。腹募穴天樞、中脘、關(guān)元，背俞穴胃俞、大腸俞、小腸俞均位于上述選穴神經(jīng)節(jié)段內(nèi)，因此胃腸俞募穴配伍產(chǎn)生的主要是針刺節(jié)段性效應(yīng)[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者的排便有效率為96.0%，明顯高于對照組的84.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后試驗組患者糞便分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療前兩組患者排便RMS、iEMG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后28 d，試驗組RMS明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后7 d和28 d，試驗組肛門括約肌的iEMG明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，大部分學(xué)者己公認(rèn)針刺能夠良好地調(diào)節(jié)胃腸道功能，對于這種調(diào)節(jié)機(jī)制的研究也取得了一些進(jìn)展。到目前為止，針刺能夠激發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)，促使細(xì)胞因子-激素-神經(jīng)遞質(zhì)之間發(fā)生變化。本研究選取胃、大腸、小腸俞進(jìn)行針刺，能夠一前一后同時刺激胃腸，進(jìn)而影響胃腸的運行功能，促使臟腑功能得到恢復(fù)，從而緩解便秘狀況。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 蔡文智，王麗，郭麗，等.腦卒中后便秘與腦損傷相關(guān)因素分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，33（1）：117-120.

[2] 方芳，龔燕.熱敏灸配合針刺在腦卒中后虛型便秘的臨床應(yīng)用及療效觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，32（10）：2323-2326.

[3] 劉麗旭，張通，何靜杰，等.運用ICF核心分類組合腦卒中評價腦卒中患者功能狀況的多中心研究[J].中國康復(fù)理論與實踐，2019，25（7）：816-822.

[4] 全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議（1995）.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29：381.

[5] 羅梅. 針刺募穴預(yù)防卒中后患者便秘的臨床觀察[D]. 哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)， 2010.

[6] 肖斐，祁珩. 耳穴貼壓聯(lián)合俞募配穴針刺治療中風(fēng)后便秘療效觀察[J]. 上海針灸雜志，2020，39（2）：15-18.

[7] 鄭恢超，田躍，王李，等.對ASCRS 2016版《便秘評估與管理臨床實踐指南》的理解與思考[J].中國實用外科雜志，2018，38（8）：898-901.

[8] 李小六，趙靜.球囊擴(kuò)張訓(xùn)練結(jié)合盆底肌康復(fù)對腦卒中后便秘的臨床效果[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2020，50（11）：911-914.

[9] 廖志平，馬麗娜，李建華，等.基于表面肌電圖檢查技術(shù)的腦卒中患者下肢肌肉痙攣定量分析[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39（5）：347-350.

[10] 劉承梅，馮曉東，劉飛來，等.臍灸治療腦卒中后便秘的療效[J].中國康復(fù)理論與實踐，2015，21（10）：1209-1211.

[11] 霍金，趙冏琪，袁永，等.穴位埋線療法作用機(jī)制的研究現(xiàn)狀[J].中國針灸，2017，37（11）：1251-1254.

[12] 劉志敏，陳寶忠，王東巖.中樞受體在電針對胃運動、胃電影響中的作用[J].上海針灸雜志，2000，18（1）：49-52.

[13] 管振龍，朗兵，丁玉強.胃腸道傷害性刺激起大鼠孤束核與中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)神經(jīng)元表達(dá)Fos[J].中國神經(jīng)科學(xué)雜志，2008，14（4）：199-204.

[14] 鄭海鷹，曲雷鳴. 俞募配穴對腦卒中后肩手綜合征的臨床療效及作用機(jī)制探討[J]. 世界中醫(yī)藥，2016，11（4）：618-621，625.

[15] 何潔茹，葉秋平，曹少玲. 俞募配穴穴位注射治療腦卒中后尿失禁臨床觀察[J]. 安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，29（5）：42-45.

[16] 陳文平. 溫針灸俞募配穴法為主治療腦卒中后尿潴留臨床觀察[J]. 中國地方病防治雜志，2014（S1）：91.

[17] 冷孟桐，王劍，劉韜，等. 針刺胃腸俞募穴對卒中后便秘的隨機(jī)對照研究[J]. 上海針灸雜志，2019，38（2）：64-68.

[18] 王萌. 俞募配穴針刺療法治療卒中相關(guān)性肺炎的療效觀察[D]. 合肥：安徽中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

[19] 古柱亮. 俞募配穴針刺治療腦卒中后陰虛火旺型失眠的臨床研究[D]. 廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[20] 歐陽慧. 疏肝調(diào)神針刺法治療腦卒中便秘的臨床療效觀察[D]. 濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

（收稿日期：2021-03-26）