中青年高血壓患者治療依從性現狀及其影響因素分析

游紫為 伍利蓉 周 陽 劉 娟 左國花 胡紅娟

1.南華大學護理學院，湖南衡陽 421001；2.南華大學附屬第一醫院心血管內科，湖南衡陽 421001；3.湖南省衡陽市石鼓區人民街道社區衛生服務中心，湖南衡陽 421001；4.南華大學附屬第一醫院護理部，湖南衡陽 421001

高血壓是導致過早死亡的首要因素，中青年人群因工作生活壓力大、缺乏健康的生活方式等，已成為高血壓病的“新寵”，35～59 歲人群患病率達36.2%，而控制率卻不足10%[1]。治療依從性指患者遵守臨床建議的程度，包括藥物依從性及生活方式依從性[2]。研究顯示，治療依從性差是中青年人群血壓控制不佳的主要原因，該人群已成為高血壓最難以控制的年齡組[3]。《“健康中國2030”規劃綱要》[4]指出，實施慢性病的綜合防控應從廣泛的健康影響因素入手，目前國內針對中青年高血壓患者治療依從性的影響因素研究多側重于患者疾病知識[5-6]、疾病感知[7]等單一方面，而關于醫療社會支持、自我護理動機對治療依從行為的影響研究依然不足。2011 年Michie 等[8]提出的能力、機會、動機-行為模型（capability，opportunity，and motivation-behaviour model，COM-B 模型）認為能力、機會既可直接影響行為又可通過動機間接影響行為。本研究在COM-B 模型指導下了解中青年高血壓患者治療依從性現狀，探索其能力、機會、動機影響因素，即高血壓治療依從性與高血壓知識、醫療社會支持和高血壓自我護理動機的具體關系，以期為提高該人群的治療依從性和高血壓管理效果提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020 年5 月至6 月，采用多階段抽樣法，首先在湖南省衡陽市石鼓區、雁峰區、珠暉區、蒸湘區、南岳區5 個城區中隨機抽取石鼓區、雁峰區、蒸湘區3 個城區，然后從3 個城區中各隨機抽取人民街道、雁峰街道、聯合街道3 所社區衛生服務中心，再從3 所社區衛生服務中心符合納入排除標準的居民健康檔案中抽取中青年高血壓患者進行問卷調查。納入標準：①明確診斷為原發性高血壓；②在社區居住時間≥6 個月；③年齡18～59 周歲；④開始降壓藥物治療≥6 個月；⑤獲得知情同意，自愿參與本研究調查。排除標準：①合并嚴重精神障礙性疾病或惡性疾病終末期無法配合完成本研究；②心肌梗死、腦梗死等嚴重心腦血管病和嚴重肝腎功能不全；③理解與溝通能力障礙；④生活無法自理。根據調查性研究樣本量估算方法，樣本量可取問卷變量數的5～10 倍[9]。本研究調查問卷共28 個變量，計算得樣本量為140～280 例，考慮20%的失訪率，樣本量為168～336 例。結合以往對中青年高血壓患者依從率的調查結果（47.5%）[10]，同時考慮研究實施的可行性，最終確定樣本量為227 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，并通過研究者所在單位的倫理審查和研究場所的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 由研究者在文獻回顧的基礎上自行設計，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、吸煙、飲酒、高血壓家族史、合并癥、高血壓病程、高血壓住院史。

1.2.1.2 高血壓治療依從性量表 由唐紅英[16]編制，用于評估患者最近1 個月的高血壓治療依從性，包括遵醫服藥行為（5 個條目）、不良服藥行為（8 個條目）、日常生活管理行為（10 個條目）、煙酒嗜好管理行為（2 個條目）4 個維度，共25 個條目組成。采用Likert 5級評分法，從“沒有或極少時間”到“全部時間”，分別賦分為1～5 分，第1、6～13 題為反向記分題，則反向記分（5～1 分），總分25～125 分。以95 分為界值，分為依從性低、高水平，得分越高表示依從性越好。量表總Cronbach’s α 系數為0.862，在本研究中為0.781。

1.2.1.3 高血壓知識水平量表 采用由Baliz 等[11]編制的高血壓知識水平量表，包括定義（2 個條目）、藥物治療（4 個條目）、藥物依從性（4 個條目）、生活方式（5 個條目）、飲食（2 個條目）、并發癥（5 個條目）6 個維度，共22 個條目。各個條目應答分為“是”“否”和“不知道”，回答正確1 分，回答錯誤或不知道為0 分，總分范圍0～22 分，分值越高，知識水平越好。量表Cronbach’s α 系數為0.82，該量表在本研究中為0.714。

1.2.1.4 醫療社會支持量表 該量表由Sherbourne 等[12]編制，本研究采用由我國黎歡[13]學者修訂的簡體中文版，用于測量慢性病患者對疾病相關社會支持可用性的感知程度，包括1 個主觀問題和4 個維度，即實際性支持（4 個條目）、訊息與情緒性支持（8 個條目）、社會互動性合作（4 個條目）和情感性支持（3 個條目）。主觀問題旨在了解患者支持網絡的大小，第2～20 個條目為客觀條目，根據發生次數程度的不同分別記1～5 分，分別表示“完全沒有”“少許時候”“有些時候”“大部分時候”“所有時候”，分值越高提示醫療社會支持越好。該量表Cronbach’s α 系數為0.889，在農村老年高血壓患者中為0.902[14]，在本研究中為0.837。

1.2.1.5 高血壓自我護理量表動機分量表 由陳燁[15]編制，用于評估患者對自我護理重要性的認知程度，可根據不同患者或患者的不同階段單獨使用，包括服藥依從（2 個條目）和一般生活方式（18 個條目）2 個維度，共20 個條目。每個條目為“不重要”“一般重要”“重要”“非常重要”依次賦1～4 分，總分80 分，分數越高，自我護理動機越好。該分量表Cronbach’s α 系數為0.962，在本研究中為0.763。

1.2.2 調查方法

采用問卷調查法，于2020 年5 月至6 月在研究對象所在的社區衛生服務中心實施調查。在正式調查前由經過研究者培訓的社區衛生服務中心工作人員通過電話聯系調查對象或在為調查對象進行高血壓隨訪時，采用統一指導語向調查對象告知研究目的、內容和參與自愿性。獲得調查對象知情同意后，調查者向其發放紙質問卷并說明填寫注意事項，由參與者自行填寫并由調查者當場收回。調查者回收問卷后當場檢查問卷填寫的完整性，發現遺漏項及時提醒參與者補填。本研究最終共發放問卷237 份，剔除規律作答、前后矛盾等無效問卷后227 份，有效回收率為95.78%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗或方差分析。采用Pearson 相關分析高血壓治療依從性與高血壓知識、醫療社會支持、高血壓自我護理動機的相關性，采用多元逐步回歸分析探索高血壓治療依從性的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的一般資料

本研究調查中患者年齡22～59 歲，平均（53.03±6.76）歲。

2.2 中青年高血壓患者治療依從性得分

中青年高血壓患者治療依從性得分為（93.00±11.66）分，處于低水平。各維度得分見表1。

表1 中青年高血壓患者治療依從性得分（分）

2.3 不同特征中青年高血壓患者治療依從性得分比較

單因素分析結果顯示，不同性別、吸煙、喝酒、合并癥的中青年高血壓患者治療依從性比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 不同資料特征高血壓患者治療依從性比較（分，）

表2 不同資料特征高血壓患者治療依從性比較（分，）

2.4 中青年高血壓患者治療依從性與高血壓知識、醫療社會支持、高血壓自我護理動機的相關性分析

本研究中高血壓知識、醫療社會支持、高血壓自我護理動機得分依次為（15.55±3.52）、（49.08±10.31）、（49.83±6.42）分。高血壓治療依從性與高血壓知識（r=0.284）、醫療社會支持（r=0.379）、高血壓自我護理動機（r=0.570）呈正相關（P ＜0.01）。

2.5 中青年高血壓患者治療依從性的多元逐步回歸分析

以高血壓治療依從性得分為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義（P ＜0.05）的一般資料即性別（1=男、2=女），吸煙（1=是、2=否），喝酒（1=是、2=否），合并癥（1=無、2=有）及高血壓知識得分（原值）、高血壓自我護理動機得分（原值）、醫療社會支持得分（原值）為自變量進行多元逐步回歸分析。結果顯示，吸煙、合并癥、高血壓自我護理動機、醫療社會支持是患者治療依從性的影響因素（P ＜0.05），共同解釋了高血壓治療依從性37.3%的變異。見表3。

表3 高血壓治療依從性的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 中青年高血壓患者治療依從性得分現狀

本研究結果顯示，中青年高血壓患者治療依從性得分＜95 分界值，處于低水平，提示中青年高血壓患者的治療依從性亟需干預。這與李亞男等[17]結果相當，但高于楊艷麗[18]、唐淼燕[7]的研究結果，可能與研究地域和民族差異有關，學者楊艷麗[18]研究對象中少數民族占22.7%，其習俗觀念和生活方式等與漢族存在差異。本研究不良服藥行為得分最高，日常生活管理行為得分最低，提示患者非藥物依從性較藥物依從性更低，與李亞男等[17]、楊艷麗[18]的研究基本一致。分析其原因，一方面，可能得益于社區高血壓隨訪管理和藥物宣教，使患者對服藥降壓的認知程度提高；另一方面，服藥可在短期內帶來明顯效果，而患者多年的生活習慣難以堅持改變[19]，且患者在實際生活中往往對正確的生活方式如飲食、運動等知曉不清晰、不準確、不具體[20]，導致難以付諸實踐，從而使患者對生活方式的依從性更差。生活方式干預可有效降低血壓，延緩高血壓進程，降低患者心血管病風險，是中國高血壓防治指南推薦的長期治療方式[21]。因此，今后高血壓管理尤其是基層醫院應加強中青年高血壓群體在飲食、運動、睡眠等生活方式細節上的健康教育，提高高血壓知識的可理解性和可實施性，如利用動畫、漫畫等形式，使其充分認識健康生活方式對高血壓的重要意義[22]，全面提高中青年高血壓患者的治療依從性。

3.2 中青年高血壓患者治療依從性的相關因素分析

相關性分析結果顯示，中青年高血壓患者的高血壓治療依從性與高血壓知識、醫療社會支持、高血壓自我護理動機均呈正相關，與以往類似研究具有一致性[23-25]。分析其原因，首先，可能是因為高血壓知識水平越高的患者對高血壓的認知程度更深[26]，更清楚依從性佳的獲益和依從性差的危害；其次，患者感知的醫療社會支持有利于增強患者管理自身疾病的信心[24]，患者獲得的疾病相關信息有助于提高其高血壓知識水平。根據COM-B 模型[8]，動機促使行為的發生，能力和機會既可直接影響行為，又可通過動機產生間接影響，當患者的能力、機會和動機都得到增強時，其治療依從行為更佳。這提示在實施護理干預時可通過提高患者的高血壓知識水平和提供醫療社會支持來提高患者的自我護理動機，如開展多元化健康教育、實施同伴支持和二元應對干預等[27-29]，從而形成治療依從性不斷提高的良性循環。

3.3 中青年高血壓患者治療依從性的影響因素

多元逐步回歸分析結果顯示，吸煙、合并癥、高血壓自我護理動機和醫療社會支持是高血壓治療依從性的影響因素。吸煙的高血壓患者治療依從性更低，與張自瑾[30]研究結果一致，但不同于李睿琳等[27]對老年患者的研究結果，可能與研究人群差異有關，同時后者的研究中未將吸煙與飲酒兩種情況獨立分析，易存在混雜與沾染現象，后續需進一步探索。既往研究顯示，醫務人員的戒煙建議可有效提高居民的戒煙意愿[31]，提示醫務人員在高血壓管理中更應扮演好教康教育者和督促者的角色，加大戒煙宣教，通過煙肺圖片、視頻等多種方式和平臺向患者普及煙草危害知識，使患者更形象地了解吸煙對高血壓和生命健康的危害，提高患者的依從性。此外，有合并癥的患者依從性更低，與楊艷麗[18]研究結果一致。分析其原因，一方面可能因為有合并癥的患者本身對疾病管理的意識和能力較弱，從而導致其治療依從性較低；另一方面，多種疾病共存或并發癥使患者的家庭經濟負擔增加，影響患者對疾病預后的信心而形成消極態度，降低其治療依從性[24]。高血壓是影響心血管事件發生和預后的獨立危險因素[21]，中青年人群作為社會事業發展的中堅力量，應對其健康期望壽命提出更高要求。因此，醫務人員應注意幫助有合并癥的高血壓患者樹立堅定的治療態度和信念，提高治療依從性，改善不良預后；而對于無合并癥高血壓人群，應注意增強患者對疾病轉歸的前瞻性認識，從提高治療依從性開始防患于未然，減少并發癥發生，提高患者生命質量。值得注意的是，患者的自我護理動機和醫療社會支持越強，其治療依從性越高。既往研究顯示[32-34]，動機性訪談干預、社區-家庭支持干預可提升高血壓群體的治療依從性，有效控制血壓，降低心血管事件發生率。建議后續可以COM-B 模型為指導理論，基于患者的能力、機會、動機因素制訂干預方案，開展實驗性研究檢驗其對中青年高血壓患者治療依從行為及相關生理、心理指標的臨床效果，探索符合中青年人群特點的高血壓管理模式。本研究中高血壓知識未進入回歸方程，可能是因為知識通過動機對依從性產生影響，后續可在理論的指導下利用結構方程模型進一步探索各變量在該人群中的具體作用機制。

綜上所述，中青年高血壓患者的治療依從性處于低水平，吸煙、合并癥、高血壓自我護理動機和醫療社會支持是中青年高血壓患者治療依從性的影響因素。建議醫務人員著重加強中青年高血壓患者的疾病認知和動機，積極引導患者親友共同參與高血壓管理，形成以患者為中心的“高血壓管理共同體”和“疾病支持網絡”。本研究的不足之處在于僅考慮了高血壓用藥人群的治療依從性，容易將僅通過生活方式調節來控制血壓的那部分患者排除，造成結果偏倚；其次，本研究納入的影響因素有限，如患者的職業、有無宗教信仰、服用降壓藥的種數、服藥時間等，后續可擴大樣本量和研究范圍進一步探索。