膽總管下段嵌頓結石的臨床診斷與治療分析

孫俊領 朱政晗

隨著近來人們生活水平的提高及飲食結構的改變，膽石癥的發生率明顯增高，膽總管下段嵌頓結石也越來越常見，由于其解剖部位的特殊性，其診斷和治療也具有特殊性，其處理也是膽石癥中經常遇到的棘手問題，下面將本院近3年來不同手術治療膽總管下段嵌頓結石患者的臨床相關資料整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例，其中男37例，女27例，年齡26～75歲，平均（48.21±4.82）歲，既往有結石病史 21例，臨床癥狀：單純右上腹痛8例，右上腹痛伴黃疸12例，三聯癥（腹痛、畏寒發熱、黃疸）29例，四聯癥（腹痛、畏寒發熱、黃疸、休克）11例，單純黃染4例。所有患者均給予保肝、抗炎等對癥治療24～72h。術后均痊愈出院。

1.2 檢驗指標 實驗室化驗指標：白細胞在（7.4～23.1）×109之間，中性粒百分比73%～97%，腫瘤標記物CA19-9有不同程度增高有32例，血、尿淀粉酶增高6例，膽紅素增高50例，并進行性加重。肝功能A級12例，B級34例，C級18例。

1.3 檢查方法 所有患者均行彩超及CT、MRCP等輔助檢查，彩超確診23例，彩超+CT聯合確診20例，MRCP確診10例，術中確診13例，合并膽囊結石有30例，占46.9%，合并肝內膽管結石有16例，占25%，發生膽源性胰腺炎（血、尿淀粉酶增高）有6例，占9.4%。其中膽總管切開取石并T管引流有40例，占62.5%，行膽道鏡取石15例，占23.4%，經十二指腸Oddi括約肌切開取石9例，占14.1%。

1.4 手術方法

1.4.1 膽總管探查并切開取石術 這是傳統處理方法，術者用手指將結石由遠端向近端推擠，使結石移位或松動，再加生理鹽水沖洗，可將結石取出，如不行則以取石鉗鉗夾結石或能將結石夾碎，再用生理鹽水沖洗，緩慢取出；但當結石嵌頓于膽總管下段時，取石鉗常常不能充分張開，強行取石有損傷膽總管的危險[1]，本組患者中，共40例行膽總管切開取石+T管引流，術后均恢復良好，術后行T管造影均未發現結石殘留。

1.4.2 術中聯合膽道鏡取石術 隨著微創外科的發展，開腹手術中膽道鏡的使用越來越頻繁，而且技術逐漸成熟，膽道鏡能直觀的了解膽總管的走向、結石的嵌頓程度，從而準確地用活檢鉗取結石。根據結石嵌頓的程度常有幾種不同取石方法：（1）結石嵌頓較松者，可直接經膽總管壁輕鉗夾結石，迅速提拉活檢鉗可使嵌頓結石鉤回膽總管下段，繼而取出；（2）結石嵌頓較緊者，可用活檢鉗在結石與膽管壁間，輕做分離動作，使結石松動，再用上述方法取石；（3）嵌頓緊密的結石，可用活檢鉗直接“咬碎”結石，分塊取出[2]。本組中，經膽道鏡取石15例，均將結石完全取出，術中，膽道鏡下未見殘留結石。

1.4.3 十二指腸Oddi括約肌成切開取石 膽總管下段結石嵌頓較緊，合并有慢性胰腺炎或考慮有炎性狹窄時，而經上述兩種方法仍無法取出結石者，可行十二指腸Oddi括約肌切開取石，但是其出現并發癥的風險較大，所以僅在技術條件允許的情況下可以開展。但對確有技術困難無法取出者，可放置“T”管終止手術，有可能在引流一段時間后，膽管水腫消退，結石可能松動上浮，再經上述手術方式取石。本組中，共9例行此手術，術后未發生嚴重并發癥。

2 結果

64例膽總管下段嵌頓結石患者均行手術治療，其中膽總管切開取石并T管引流40例（62.5%），行膽道鏡取石15例（23.4%），經十二指腸Oddi括約肌切開取石9例（14.1%），術后給予對癥治療后，均痊愈出院。

3 討論

膽總管下段嵌頓結石的診斷主要依靠臨床表現及輔助檢查，其中彩超及CT的診斷率較高，彩超及CT對于阻塞性黃疸的診斷均有較高的敏感性，兩者無明顯差別。但在區別膽總管下段占位性病變性質時，彩超的診斷價值明顯優于CT[3]。膽總管下段嵌頓結石處理的難點在于膽總管下段嵌頓結石，常伴有膽管炎癥及水腫，嵌頓結石常因位置低，且不易松動，造成手術困難，強行取石容易損傷膽管，引起嚴重并發癥，即使配合膽道鏡取石，也比較難取盡結石。有學者報道采用捻轉法將取石鉗始終打開能將壺腹部嵌頓結石取出[4],結合筆者經驗對于壺腹部嵌頓結石，傳統的處理方法若取不出結石，則可結合膽道鏡取石，再者條件及技術允許時，可切開十二指腸Oddi括約肌。有學者報道IMES-I 型體內微爆破碎石儀聯合腹腔鏡、膽道鏡在治療膽總管下端嵌頓結中，取得良好效果[5]。劉金鋼[6]認為，無論何種取石方法，均應避免膽胰腸結合部損傷及減少應用Oddi 括約肌切開成形術。也有學者報道內鏡下鈥激光碎石處理膽總管下段嵌頓性結石[7],取得了不錯的治療效果。代勁松等[8]認為正確的取石方法是嵌頓結石取出成功的關鍵，不提倡以膽道鏡推送結石入腸道，十二指腸切開取石有并發十二指腸漏的風險，不宜輕易采用。總之，無論采取何種手術方式，都有其相應的并發癥，總的來說，膽總管下段嵌頓結石，其預后都是比較樂觀的。

[1]王雄華,戴春山,沈維才,等.膽總管下段結石嵌頓的手術治療[J].中國中西醫結合外科雜志,2011,17(2):204.

[2]張光全,林琦遠,何滿西,等.膽總管下段嵌頓結石術中處理體會[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(5):415.

[3]周建華,操隆輝,陳孝,等.超聲與CT診斷惡性腫瘤致阻塞性黃疸的價值[J].中國超聲醫學雜志,2003,19(10):763.

[4]Markogiannakis H,Kekis PB,Memos N,et al.Thyriod surgery with the new harmonic scalpel:a prospective randomized study[J].Surgery,2011,149(3):411-415.

[5]魯葆春，沈志宏，任培土.膽總管下段嵌頓結石的微創治療[J].中國內鏡雜志，2013，19（1）：94-94.

[6]劉金鋼.膽總管下段嵌頓結石治療策略及技巧[J].中國實用外科雜志，2013,33（5）：375-377.

[7]蔣雁，顧學輝，劉新杰，等.內鏡下鈥激光碎石治療膽總管下段嵌頓性結石[J].中外醫學研究，2013,11（28）：23-24.

[8]代勁松，鄧志波，顏登高，等.膽總管下段結石嵌頓79例診療體會[J].肝膽胰外科雜志，2013,26（1）：72-73.