醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式對食管癌術(shù)后患者遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的影響

張文文，張晨成，吳曉燕

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東大學(xué)護(hù)理理論與實踐創(chuàng)新研究中心 山東濟南 250012)

食管癌是來源于食管黏膜上皮細(xì)胞的一種惡性腫瘤。目前在我國惡性腫瘤疾病譜中，其發(fā)病率已升至第6位，病死率升至第4位,食管癌的治療方式仍是以手術(shù)治療為主[1]。食管癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥相對較多，如吻合口狹窄、胃排空障礙、反流、營養(yǎng)不良等，嚴(yán)重影響食管癌患者術(shù)后康復(fù)及生存質(zhì)量[2]。因此，對食管癌患者術(shù)后康復(fù)及護(hù)理提出了更加嚴(yán)格的要求。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式是一套完整的術(shù)后護(hù)理與康復(fù)程序，能讓患者出院后得到整體、規(guī)范、延伸的護(hù)理，已經(jīng)應(yīng)用于慢性病管理中，如糖尿病、冠心病、腦癱等患者的管理[3]。我們開展系統(tǒng)化醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式，旨在探索該護(hù)理模式對食管癌術(shù)后患者遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用便利抽樣法，選取2018年1月1日～12月31日在山東省某三級甲等醫(yī)院胸外科行食管癌根治手術(shù)的108例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為食管癌者；②年齡>18歲者；③自愿參與本研究者；④家中有固定通信設(shè)備者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識或聽力障礙者；②既往有精神疾病史者；③轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療者；④拒絕參加本研究者。將納入研究的108例患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各54例。對照組男35例、女19例，年齡(62.41±7.81)歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期22例，Ⅲ～Ⅳ期32例；腫瘤部位：上段5例，中段25例，下段24例。觀察組男33例、女21例，年齡(61.01±7.19)歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期24例，Ⅲ～Ⅳ期30例；腫瘤部位：上段6例，中段26例，下段22例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)護(hù)理方法給予患者傳統(tǒng)出院指導(dǎo)，即給予食管癌術(shù)后患者飲食指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)、復(fù)查、自我觀察指導(dǎo)，發(fā)放科室自編的食管疾病術(shù)后健康教育手冊等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予為期3個月的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理服務(wù)。由8名成員組成延續(xù)護(hù)理專業(yè)小組，包括護(hù)士長1名、主治醫(yī)生2名、護(hù)士3名、護(hù)理專業(yè)研究生2名。延續(xù)護(hù)理人員入選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②護(hù)師及以上職稱；③在胸外科工作3年及以上；④具備良好的溝通與應(yīng)變能力。

1.2.2.1 醫(yī)院方面 ①健康知識大講堂：每周一、三、五13:30由延續(xù)護(hù)理專業(yè)小組成員進(jìn)行健康知識大講解，每次30～60 min，主要內(nèi)容為食管癌疾病相關(guān)知識、用藥指導(dǎo)、飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)、術(shù)后恢復(fù)等內(nèi)容，并現(xiàn)場為患者答疑解惑。②延續(xù)護(hù)理評估：出院前3 d延續(xù)護(hù)理專業(yè)小組人員對患者進(jìn)行評估，包括患者心理狀況、健康需求等；出院前1 d發(fā)放延續(xù)護(hù)理計劃單。③電話隨訪：出院后1個月內(nèi)每周電話隨訪1次，出院后2～3個月每2周電話隨訪1次，每次隨訪時間控制在20～30 min，給予患者用藥指導(dǎo)、飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)、活動與功能鍛煉指導(dǎo)等。④面對面交流指導(dǎo)：出院3周門診復(fù)診，延續(xù)護(hù)理專業(yè)小組成員對患者進(jìn)行面對面交流指導(dǎo)，時間30～40 min，主要包括疾病知識指導(dǎo)、專業(yè)護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)、用藥與飲食指導(dǎo)等。⑤利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺開展患者教育管理：通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式出院患者延續(xù)護(hù)理智慧平臺，向食管癌出院患者推送飲食、用藥、心理、康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)知識。⑥構(gòu)建微信、QQ交流平臺：出院前邀請患者或家屬加入微信、QQ健康交流平臺，以便出院后對食管癌患者進(jìn)行健康指導(dǎo)與交流；每周五安排1名延續(xù)護(hù)理專業(yè)小組成員與患者及家屬在線進(jìn)行互動、答疑、指導(dǎo)。

1.2.2.2 社區(qū)方面 ①社區(qū)現(xiàn)場指導(dǎo)：每月邀請臨床護(hù)理專家、高級?？谱o(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師及相關(guān)專科醫(yī)生到協(xié)作對口支援的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)場會診、義診、專家咨詢等，為食管癌術(shù)后患者提供術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。②開展社區(qū)健康講座：與社區(qū)人員積極合作，為社區(qū)患者進(jìn)行健康知識的宣講，主要包括“食管癌患者術(shù)后疾病康復(fù)要點解析”“食管癌患者術(shù)后飲食與營養(yǎng)管理”“食管癌患者術(shù)后活動與功能鍛煉”等內(nèi)容。③設(shè)置宣傳欄：在社區(qū)宣傳欄內(nèi)設(shè)置食管癌專門版塊，宣傳疾病相關(guān)知識、用藥指導(dǎo)、飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)、活動與功能鍛煉指導(dǎo)等內(nèi)容。④建立與社區(qū)醫(yī)院的人才對口聯(lián)合培養(yǎng)制度：延續(xù)護(hù)理專業(yè)小組每月對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行上門訪視、電話訪談、居家護(hù)理等。

1.2.2.3 家庭方面 ①確定主要照顧者：食管癌患者術(shù)后飲食比較重要，需要專人照料，家屬在食管癌患者術(shù)后康復(fù)中起到至關(guān)重要的作用，每例患者確定1名主要照顧者。②家屬關(guān)注醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，加入微信群或QQ群：將平臺推送的健康知識講述給患者，指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)。③配合醫(yī)院-社區(qū)：接受定期電話隨訪與上門隨訪，對患者康復(fù)過程中存在的問題積極與醫(yī)院-社區(qū)溝通，獲得患者術(shù)后康復(fù)的用藥與飲食指導(dǎo)、活動與功能鍛煉指導(dǎo)等。

1.3 評價指標(biāo) 分別于出院前1 d及干預(yù)3個月后發(fā)放問卷，詳細(xì)介紹研究目的、意義、數(shù)據(jù)保密及匿名化處理等，讓患者按要求填寫完畢后當(dāng)場回收。①一般資料收集表：由研究者在查閱大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上設(shè)計而成的，主要包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、疾病診斷、手術(shù)方式、臨床分期、腫瘤部位等。②遵醫(yī)行為評估表：依據(jù)胡銘等[4]設(shè)計的遵醫(yī)行為評估表對所有研究對象的遵醫(yī)行為進(jìn)行評價，主要包括飲食、活動、服藥、檢查及情緒，堅持5項為完全遵醫(yī)行為、堅持2～4項為部分遵醫(yī)行為、堅持0～1項為不遵醫(yī)行為，計算遵醫(yī)率(%)=(完全遵醫(yī)例數(shù)+部分遵醫(yī)例數(shù))/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計患者出院后是否根據(jù)指導(dǎo)規(guī)范飲食和服藥等。③癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)中文版：用于測定食管癌術(shù)后患者生活質(zhì)量，共30個條目，分為15個領(lǐng)域，包括5個功能領(lǐng)域(軀體、角色、情緒、認(rèn)知和社會功能)，3個癥狀領(lǐng)域(疲勞、惡心嘔吐、疼痛)，1個總體健康水平和6個單一條目。該量表Cronbach′s α系數(shù)均在0.8以上，重測信度相關(guān)系數(shù)r在各個領(lǐng)域均在0.8以上。原始得分經(jīng)線性公式轉(zhuǎn)換為0～100分，該量表評分越高表明患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后遵醫(yī)行為情況比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)后遵醫(yī)行為情況比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)后QLQ-C30評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)后QLQ-C30評分比較(分，

3 討論

3.1 改善遵醫(yī)行為 遵醫(yī)行為包括服藥、飲食及生活方式的改變等[5]。食管癌手術(shù)損傷大，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，如吻合口狹窄、胃排空障礙、反流、腹瀉、營養(yǎng)不良等，恢復(fù)時間長，患者精神狀態(tài)、軀體功能、生理功能等方面發(fā)生變化，進(jìn)而導(dǎo)致患者遵醫(yī)行為下降。本研究采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式為干預(yù)措施，結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，觀察組遵醫(yī)行為依從率高于對照組(P<0.01)。這與蘇琳琳等[6]研究結(jié)果一致。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式是以醫(yī)院責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員作為延續(xù)護(hù)理服務(wù)的提供者，通過電話隨訪、門診隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺、微信及QQ群互動、健康講座、社區(qū)會診、家庭訪視、設(shè)置宣傳欄、召開病友座談會等形式對患者進(jìn)行由醫(yī)院延續(xù)到社區(qū)及家庭的護(hù)理，內(nèi)容包括食管癌患者術(shù)后心理及飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)、復(fù)查及自我觀察等方面，改善患者的遵醫(yī)行為，達(dá)到降低食管癌術(shù)后患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量的目的。

3.2 提高生活質(zhì)量 食管癌術(shù)后患者出院后3個月時，急性治療相關(guān)癥狀已逐漸消退，但相關(guān)癥狀持續(xù)時間較長，尚未恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，并且由于術(shù)后自我癥狀管理能力較差、健康信息獲得能力欠缺、獲得專業(yè)咨詢途徑較少等，都使得食管癌患者術(shù)后生活質(zhì)量在一段時間內(nèi)均處于較低水平[7]。本研究采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式為干預(yù)措施，結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，觀察組QLQ-C30總分高于對照組(P<0.01)。分析原因可能是醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式能夠?qū)⑹彻馨┗颊叱鲈汉蟮闹委熍c護(hù)理延伸至社區(qū)及家庭，彌補了常規(guī)護(hù)理中患者出院后無法繼續(xù)得到治療與護(hù)理相關(guān)知識與指導(dǎo)的狀況。通過提供數(shù)字化平臺、定期電話隨訪、現(xiàn)場講座等干預(yù)手段，能夠在一定程度上幫助患者加深對食管癌疾病的認(rèn)識，深入了解疾病恢復(fù)的過程，促進(jìn)食管癌患者的健康行為，能夠提升患者治療的積極性與配合度。此外，本研究為食管癌患者提供了以專家團隊為支持的癥狀管理策略，能夠在很大程度上減輕食管癌患者術(shù)后的食管反流、飲食限制、焦慮等長期存在的不適癥狀；同時，為每例患者設(shè)立1名家庭主要照顧者，能夠?qū)颊呷粘ｏ嬍?、服藥及功能鍛煉等進(jìn)行全方位的照護(hù)與監(jiān)督，從而促進(jìn)食管癌患者快速康復(fù)，并改善其生活質(zhì)量。

總之，本研究為食管癌術(shù)后患者提供了整體化、個性化、連續(xù)性的健康照護(hù)，構(gòu)建了“護(hù)患合作、社區(qū)參與、患者互助、家庭支持、自我管理”的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式，該模式可以改善患者遵醫(yī)行為，提高患者生活質(zhì)量。但是，本研究樣本較少，干預(yù)時間較短，在今后的研究中仍需通過擴大樣本量、延長干預(yù)時間等措施進(jìn)一步追蹤該模式的效果。