基于自動化護理管理系統的醫聯體-家庭簽約模式在缺血性腦卒中偏癱患者回訪工作中的應用

于萍萍，王曉林，于向英

(威海市中心醫院 山東威海264400)

腦卒中是好發于中老年人群的一種腦血管疾病。缺血性腦卒中是常見的卒中類型之一，占全部腦卒中患者的69.6%～70.8%[1]。腦卒中具有發病率、致殘率和復發率均較高的特點[2]。有調查顯示，我國首次發生缺血性腦卒中的患者在患病3個月時、6個月時、1年內的復發率是10.8%、13.5%、14.6%[3]。經臨床治療后，患者腦卒中癥狀雖然能得到緩解，但是仍可能留有偏癱等后遺癥，嚴重影響患者生活質量。我國80%以上的腦卒中患者出院后居家護理，我國雖然持續投入加強社區醫療體系的建設和完善，但仍無法達到理想水平，部分患者出院后無法獲得專業居家康復指導[4]。醫聯體是指在一定的區域內將醫療體系資源整合，一般由該區域內的三級醫院、二級醫院、社區醫院、村醫院組成醫療聯合體。醫聯體的實施雖然可以幫助社區醫療體系解決部分患者家庭康復的問題，但三級醫院的工作量大、人員不足等情況導致腦卒中患者家庭康復仍是一項較難解決的問題。缺血性腦卒中偏癱患者回訪工作能夠助力患者康復，但回訪工作量大，且電話回訪方式效果不佳，反饋信息中患者的主觀性較強。因此，本研究將基于自動化護理管理系統的醫聯體-家庭簽約模式應用于腦卒中偏癱患者回訪工作中，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法選取2019年5月1日～2020年5月31日威海市中心醫院神經內科收治的缺血性腦卒中偏癱患者為研究對象。納入標準：①患者符合中國急性缺血性腦卒中診治指南中缺血性腦卒中的診斷標準，入院后經頭顱CT或MRI檢查，確診為急性缺血性腦卒中；②患者年齡18～80歲；③患者及家屬自愿簽署知情同意書；④患者意識清晰，可進行正常溝通；⑤根據肌力評判標準，患者肌力≤3級；⑥本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。排除標準：①合并其他嚴重疾病，如惡性腫瘤、心臟等多功能器官衰竭患者；②意識喪失、認知功能存在障礙患者。將納入研究的90例患者按照入院時間分為觀察組和對照組各45例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(例)

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規電話回訪方式。即出院后第1天、出院后第8天、出院1個月、出院3個月、出院6個月與患者電話溝通，詢問患者身體基本情況、飲食情況及運動功能恢復情況，給予口頭督促。記錄患者反饋情況并分析。

1.2.2 觀察組 采用基于自動化護理管理系統的醫聯體-家庭簽約模式進行回訪，具體如下。

1.2.2.1 準備階段 ①成立回訪小組:包括1名神經內科主任、1名康復科主任、3名康復科醫生、3名神經內科醫生、3名神經內科護士長、5名神經內科教育護士、家庭簽約醫生和護士各3名。神經內科主任擔任組長，主要職責為人員調配、組織實施。護士長和護士負責介紹內容并建立微信群。家庭簽約醫生和護士在試驗前進行相關神經內科及康復科知識培訓，合格后方可參加。②建立回訪專用自我管理筆記，包括用藥指導、大便情況、康復情況及自我目標設定。③完善自動化護理管理系統內腦卒中的相關知識，對醫聯體家庭簽約醫生和護士進行自動化護理管理系統相關培訓。院內康復醫學科、神經內科負責制訂康復訓練教育視頻內容，錄制真人示范講解視頻20個，內容包括動畫科普宣傳視頻、生活自理指導、偏癱功能訓練視頻、平衡功能訓練視頻、良肢位擺放視頻、語言訓練視頻和并發癥預防視頻7個方面，20個康復訓練教育視頻在自動化護理管理系統內發布，供醫聯體家庭簽約的醫護人員點播學習。培訓醫聯體家庭簽約的醫護人員怎樣進入自動化護理管理系統，怎樣查詢患者的一般資料、診治過程、會診記錄、檢驗結果、出院記錄等信息，確保其可以熟練操作。

1.2.2.2 患者入院當天 護士長及護士對患者進行篩選，對符合條件的患者及家屬進行講解，簽署醫聯體-家庭簽約模式回訪知情同意書。

1.2.2.3 患者出院當天 納入觀察組的患者，出院當天在自動化護理管理系統選擇患者進行信息登記。安排家庭簽約醫生和護士登陸自動化護理管理系統，查詢患者的一般資料、診治過程、會診記錄、出院記錄及備注等信息，了解患者資料。

1.2.2.4 回訪實施階段 家庭簽約醫生和護士上門回訪，每次回訪時間為30～60 min。①第一次回訪:出院時，建立信任關系，全面了解患者恢復情況、對疾病的認知、服藥習慣、康復頻次等，重點關注不重視康復、不按時服藥的患者。將回訪專用的自我管理筆記交給患者，給予填寫方法指導，并告知下次回訪時回收并發放新的管理筆記。組建微信群，患者每周三、六晚分享自己的恢復情況，醫生和護士及時解答患者的問題。②第二次回訪:出院后第8天，評估患者康復遵醫行為、用藥依從性及康復過程中的擔憂。邀請家庭主要照顧者加入，根據患者康復情況共同制定適合患者的康復計劃。當患者未按時服藥或者認為沒必要服藥時，通過講解停藥后復發的實例告誡患者服藥重要性，并讓家屬督促患者服藥；患者肌力增加后，減少或停止鍛煉時，耐心勸解患者康復鍛煉重要性。回收患者自我管理筆記，發放新自我管理筆記，根據筆記內容，制定下次回訪的重點。③第三次回訪：出院1個月，幫助患者維持現階段健康行為，了解患者目前疾病發展階段，評估患者用藥依從性、飲食生活習慣的改變及康復效果。再次發放新筆記，回收管理筆記。④第四次回訪:出院3個月，評估患者用藥依從性、飲食生活習慣的改變及康復效果，根據患者的實際情況，制訂新的康復計劃和目標，現場演示加指導進一步的康復鍛煉動作，確保新康復計劃的實施。再次發放新筆記，回收管理筆記。⑤第五次回訪:出院6個月，再次評估患者用藥依從性、飲食生活習慣的改變及康復效果，根據患者的情況再一次修改康復計劃和目標，增加訓練的強度和難度，進一步的恢復其肢體功能。

1.2.2.5 統計階段 將回訪的情況進行匯總，并記錄分析患者用藥依從性、肢體運動功能和生活質量。

1.3 觀察指標 ①藥物依從性：在出院后第1天、出院1個月、出院3個月、出院6個月使用Morisky服藥依從性量表進行評價。該量表由Morisky等[5]于2008年設計，被廣泛應用于高血壓、精神疾病等患者服藥依從性的調查。問卷采用患者自評的方式進行，共包含 8 個條目，每個條目選擇“否”計 1 分、“是”計0分，其中第5題反向計分，第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經常”“所有時間”，分別計為1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0分。將得分相加即為問卷總分，8分表示依從性高、≥6分或<8分表示依從性中等、<6分表示依從性低[6]。本研究采用司在霞等[7]漢化后的問卷，Cronbach′s α系數為 0.81。②運動功能評分：在出院后第1天、出院1個月、出院3個月、出院6個月采用Fugl-Meyer運動功能量表(FMAS)進行評分。該量表是由Fugl-Meyer AR及團隊根據Brunnstrom理論框架，專門為中風偏癱患者設計的運動功能評估方法[8]。運動部分100分，上肢(包括腕和手)功能0～66分、下肢功能0～34分[9]。該量表Cronbach′s α系數為0.832。③生活質量評分：在出院后第1天、出院1個月、出院3個月、出院6個月采用生存質量測定量表(WHOQOL-100)評分。該量表從生理、心理、獨立性、社會關系、環境和個人信仰等6個方面評定，滿分為100分，分數越高代表生命質量越好。采用方積乾等[10]漢化后的問卷，Cronbach′s α 系數為0.805。

1.4 資料收集 該研究由上門訪問的醫生和護士收集資料。在資料收集前對醫生和護士進行培訓，包括指導語的簡介、填寫的方法、注意事項等。對照組采用電話進行一對一資料收集；觀察組在上門回訪時采用現場的資料收集。資料收集結束后其他人員進行核對檢查，發現與實際不相符的需要聯系后重新填寫。

2 結果

2.1 兩組不同時間服藥依從性評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間服藥依從性評分比較(分，

2.2 兩組不同時間運動功能評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間運動功能評分比較(分，

2.3 兩組不同時間生活質量評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間生活質量評分比較(分，

3 討論

美國的醫聯體是醫院網絡體系，將各層次的醫院網絡整合在一起，為不同的患者服務[11]。健康社區人員是衛生保健領域最大的單一勞動者，美國政府向62個社會項目撥款2600萬美元，擴大健康社會人員[12]。近年來，隨著人們生活方式的轉變，慢性病人群逐漸擴大并向年輕群體蔓延，如高血壓、糖尿病等慢性病及肥胖、心理壓力、抽煙酗酒等不良生活方式，都可能導致缺血性腦卒中發病。雖然及時搶救、完善后續治療護理可以挽救患者生命，但治療后腦卒中患者仍存在不同程度運動功能喪失問題，部分患者可能發展為重度殘疾，不僅給患者正常生活帶來巨大影響，還會加重患者及家屬心理負擔和經濟負擔。因此，為了能夠減少患者腦卒中臨床治療后遺留肢體障礙的問題，在患者出院后需要采取延續性護理措施，通過回訪了解患者身體情況、病情等，對患者進行長期功能康復護理，通過評估患者各項風險指標，有效預防居家護理并發癥，避免患者因疏忽而加重病情。患者出院后未得到醫護人員及時指導，可能導致患者疾病復發。

自動化護理管理系統在傳統護理信息系統的基礎上，增加了醫聯體家庭簽約醫生、護士可以將患者資料完整查閱的功能，同時康復訓練視頻的增加，也節約了培訓成本。因此，基于自動化護理管理系統的醫聯體-家庭簽約模式在缺血性腦卒中偏癱患者回訪工作中可以使家庭簽約醫生和護士充分了解患者的相關病情，而家庭式訪問面對面、一對一地指導起到了督促用藥、督促鍛煉、提高患者生活質量的作用。而且回訪專用的自我管理筆記一方面能加強患者自我行為約束，另一方面可以使簽約醫生和護士全面了解患者的用藥情況，及時給予指導。家庭簽約醫生和護士現場評價患者的運動功能和生活質量，評分更加準確，能制訂針對性康復鍛煉計劃。因此，基于自動化護理管理系統的醫聯體-家庭簽約模式在缺血性腦卒中偏癱患者回訪工作中增強腦卒中患者的治療依從性，改善患者運動功能，提高患者生活質量。

綜上所述，基于自動化護理管理系統的醫聯體-家庭簽約模式應用于缺血性腦卒中偏癱患者回訪工作中，可以提高患者治療依從性，改善患者運動功能，提升患者生活質量，值得臨床推廣。