成人手術患者術中低體溫風險評估量表的編制及信效度檢驗

李 麗，顏 艷，李 悅，翟永華，2*

(1.山東大學齊魯醫院 山東大學護理理論與實踐創新研究中心 山東濟南250012；2.山東大學護理與康復學院)

體溫、脈搏、呼吸、血壓及疼痛是生命的五大體征，維持體溫恒定是保證機體新陳代謝和正常生命活動的必要條件。正常人的核心溫度為36.5～37.5 ℃，核心溫度是指機體內部重要臟器的溫度。術中由于各種原因導致機體核心體溫低于36 ℃的現象稱為術中低體溫[1]。文獻研究顯示，我國術中低體溫的發生率為39.9%～44.5%[2-3]。術中低體溫可增加手術患者出血、術后心血管事件風險，還會增加患者切口感染率，延長拆線時間和住院時間等[4-7]。早期識別術中低體溫的高危因素，并采取針對性措施，有助于保持患者術中體溫維持在正常范圍內，減少低體溫對患者的不利影響[8]。目前，有研究探討術中低體溫的危險因素與術中低體溫發生率之間的關系,并建立術中低體溫風險模型應用于預測手術患者術中低體溫發生率[9]。由于該模型的應用需依賴計算機完成，在臨床實踐中受到一定制約，使用更加簡潔明了的方法評估手術患者術中低體溫風險仍是目前亟待解決的問題之一。本研究旨在建立條目簡明、使用方便的術中低體溫風險評估表，以便醫護人員對手術患者的術中低體溫風險進行評估、預測并采取針對性的預防措施，降低手術患者術中低體溫發生率。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 量表初稿的編制

1.1.1 形成量表條目池 課題組成員通過查閱國內外文獻資料，結合已有的術中低體溫風險評估工具，初步形成量表框架和條目池。經課題組成員討論，擬定成人手術患者術中低體溫風險評估量表條目池，主要包括4個維度，共14個條目。

1.1.2 專家函詢 邀請15名專家對量表條目進行評價、篩選。專家來自北京、山東、河南、陜西、江蘇、浙江、湖南等7個省市的10家三級甲等醫院，主要研究領域包括普外科、泌尿外科、骨科、神經外科、麻醉學、護理學等。專家受教育程度：碩士研究生11名(73.3%)，博士研究生1名(6.7%)，博士后3名(20.0%)；職稱：中級4名(26.7%)，副高級8名(53.3%)，高級3名(20.0%)；主要工作：臨床醫療5名(33.3%)，臨床護理8名(53.3%)，教學或科研2名(13.3%)；工作年限：≤10年2名(13.3%)，11～20年2名(13.3%)，21～30年10名(66.7%)，31～40年1名(6.7%)。課題組在初步擬定量表條目池的基礎上，制定專家函詢表。專家函詢表由說明、正文、專家資料3個部分組成。指標重要性評價采用Likert 5級評分法表示(1=很不重要，5=很重要)，專家根據對該研究的熟悉程度和判斷依據對各指標進行重要性評分。每個指標后均留有空格，以便專家填寫修改意見或增設量表條目。兩輪專家函詢均通過郵件完成，函詢時間為2周。第1輪指標的篩選標準為：計算各指標專家重要性評分的均值，刪除重要性評分均值<3.75且(或)變異系數>0.20 的條目，專家建議修改或增加的條目，結合課題組意見決定是否采納。第2輪指標的篩選標準為：刪除重要性評分均值<3.75且(或)變異系數>0.20 的條目，其余指標納入成人手術患者術中低體溫風險評估量表。專家函詢結果通過專家的積極系數、權威系數、協調系數進行評價。本研究兩輪專家函詢均發出問卷15份，回收有效問卷15份，專家積極系數100%。兩輪專家函詢的權威系數分別為0.893、0.923，協調系數分別為0.383、0.357。結合兩輪專家函詢意見及指標篩選標準進行修改后，共刪除2個條目，修改5個條目，最終保留4個維度12個條目，各條目重要性評分。見表1。

表1 第2輪專家函詢結果(分，

1.2 量表結構的設計 結合相關文獻及專家函詢結果，采用3分制將量表條目進行等級劃分并賦值，形成成人手術患者術中低體溫風險評估量表(見表2)。其中11個條目為單選，分為3個等級，依次計分為1分、2分、3分；1個條目為附加選項，可根據患者情況進行選擇，每個選項計1分。評估結束后累計各條目得分，得分范圍為11～35分。

表2 成人手術患者術中低體溫風險評估量表

1.3 量表信效度檢驗

1.3.1 臨床資料 選取2020年9月1日～9月30日在山東省某三甲醫院手術室接受外科手術的888例成人患者作為研究對象。通過電子病歷系統調取患者手術相關信息，采用成人手術患者術中低體溫風險評估量表對其進行評估。納入標準：年齡≥18歲。排除標準：①接受低體溫下體外循環手術者；②合并感染性疾病，體溫>37.5 ℃者；③術中未進行體溫監測者。電子病歷系統分別記錄患者在入室后至出室等各時點的核心溫度(每5 min自動測量記錄1次)，其中5次及以上核心溫度 <36 ℃即判定為低體溫。其中男429例(48.31%)、女459例(51.69%)，年齡18～87(53.48±14.74)歲；手術種類包括：開放性或腔鏡下腹腔、胸腔手術，神經外科手術，骨科手術，婦產科手術等。

1.3.2 信效度檢驗方法 量表的信度采用內部一致性信度檢驗，計算量表的Cronbach′s α系數。量表效度采用效標關聯效度檢驗。低體溫的判定依據為機體核心溫度數值，機體核心溫度的監測可選擇食道、直腸、耳蝸、鼻咽部等[10-11]。本研究采用鼻咽溫度測量結果作為效標。

1.4 量表靈敏度、特異度及高危臨界值 描繪受試者工作曲線(ROC曲線)，以假陽性率(1-特異性)為橫坐標，以真陽性率(敏感度)為縱坐標繪制成的曲線，用以評價結果的每個值作為可能的診斷界值。

2 結果

2.1 項目分析 本研究根據專家意見,參考相關文獻，將量表維度確定為患者因素、手術因素、麻醉因素、環境因素。根據函詢結果，重要性評分均值<3.75且(或)變異系數>0.20的條目為1、14，結合專家意見刪除條目1，并將條目13與條目14進行合并，修改為“預計術中輸液量(含血制品)”。根據專家意見將“手術時間”修改為“預計手術時間”；將“術中未加溫沖洗液用量”改為“預計術中沖洗液用量”；將“麻醉方式”條目中“局部麻醉”修改為“局部麻醉(椎管內或區域麻醉)”；將“麻醉時間”修改為“預計麻醉時間”。

2.2 量表信效度分析結果 數據分析結果顯示，成人手術患者術中低體溫風險評估量表的Cronbach′s α系數為0.610。采用鼻咽溫度測量結果作為本研究的效標，Spearman相關系數為0.423(P<0.01)。

2.3 量表的靈敏度、特異度及高危臨界值 研究結果顯示，成人手術患者術中低體溫風險評估量表的受試者工作特征曲線下面積為0.748[P<0.001,95%CI(0.716,0.780)]，見圖1。最佳高危臨界值為20.5，靈敏度為0.707，特異度為0.652，見表 3。在實際臨床實用中，量表的評分計數均為整數，因此，將量表的高危臨界值調整為20分。

圖1 成人手術患者圍手術期低體溫風險評估量表的受試者工作特征曲線

表3 成人手術患者術中低體溫風險評估量表臨界值情況

3 討論

3.1 專家咨詢結果可靠性較高 Delphi專家咨詢法作為量表構建方法之一，已在護理領域得到廣泛應用[12-15]。Delphi法集中該研究領域各個專家的意見，研究結果具有代表性、可靠性[16]。本研究通過文獻回顧，全面分析術中低體溫各項危險因素，形成量表條目池，便于專家進行評價、選擇。Delphi法中咨詢專家的意見直接影響研究結果，因此專家的選取非常重要。一般選擇與所研究課題密切相關的多個領域的且對研究課題感興趣的專家[17]。本研究所邀請的咨詢專家來自北京、山東、河南、陜西、江蘇、浙江、湖南等7個省市的10家三級甲等醫院，并涉及普外科、泌尿外科、骨科、神經外科、麻醉學、護理學等研究領域。73.3%的專家具有副高以上職稱，73.3%的專家有20年以上工作經驗，專家的學科代表性較好。本研究兩輪問卷的有效回收率均為100%，表明專家參與本課題研究的積極程度較高。兩輪專家咨詢的權威系數分別為0.893、0.923，協調系數分別為0.383、0.357，表明專家權威程度較高且觀點趨于一致，意見較為集中，本研究結果可靠。

3.2 量表結構設計具有實用性和可行性 本研究參考文獻檢索結果、臨床常用量表的格式及專家函詢意見，選取相關程度較高、針對性強、實際可行的條目形成初步量表，對每項條目進行等級劃分并賦值，以便臨床使用。以ASA分級條目得分設置為例，有研究表明ASA分級Ⅱ級以上的患者較Ⅰ級低體溫發生風險增高，且ASA分級越高，術中低體溫發生率越高[18]。因此將ASA分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級及以上條目得分分別設置為1分、2分、3分，得分越高表明發生術中低體溫風險越高。除11個等級選項條目外，量表還設置2個影響術中低體溫發生的患者并發癥的附加選項，每個附加選項計1分。量表的得分范圍為11～35分。隨著得分的增加，患者術中低體溫風險也相應增加。成人手術患者術中低體溫風險評估量表的條目設置精煉、使用方法簡單、臨床評估耗時較少。

3.3 成人手術患者術中低體溫風險評估量表的信效度 Cronbach′s α 信度系數是最常用的信度系數，它反映了量表內部題目間的關系，即量表內部題目的一致性。Cronbach′s α系數與量表條目數有關，條目較多的量表更易計算出相對高的數值。一般認為，系數≥0.7表明量表內部一致性較好，也有學者認為在探索性研究中Cronbach′s α系數 >0.6即可說明量表信度較好[19-20]。本量表Cronbach′s α系數為0.610，可能與本量表條目數較少有關。效標效度是指測量結果與一個能夠精確表示被測概念的標準之間的相關程度，相關程度越高，效度就越高，一般認為相關系數在0.4～0.8比較理想[21]。本研究采用鼻咽溫度測量結果作為效標，Spearman相關系數為0.423(P<0.01)，表明成人手術患者術中低體溫風險評估量表具有較好的效度。

3.4 成人手術患者術中低體溫風險評估量表的預測能力 預測能力反映量表篩查結果的準確性。成人手術患者術中低體溫風險評估量表的預測能力是由靈敏度、特異度和ROC曲線下面積(AUC)等指標進行評價的。一般認為AUC面積0.50～0.70表示診斷價值較差；0.70～0.90表示診斷價值中等，0.90以上表示診斷價值很高[22]。本研究結果顯示，量表AUC為0.748[P<0.01,95%CI(0.716,0.780)]，表明量表的整體預測能力較好。通過約登指數[23]，確定最佳高危臨界值為20.5，相對應的靈敏度為0.707，即使用此量表對成人手術患者進行術中低體溫風險篩查判為高風險的患者，發生術中低體溫的比例是70.7%；特異度為0.652，指經該量表判為低風險的患者，未發生術中低體溫的概率是65.2%。本量表的陽性預測率和陰性預測率均較高，可用于成人手術患者術中低體溫風險的評估。

本研究通過Delphi專家咨詢法確定成人手術患者術中低體溫風險評估量表的基本條目，結合臨床常用量表格式和專家意見對各項條目進行等級劃分和賦值，并對量表的信效度和預測能力進行驗證，最終形成成人手術患者術中低體溫風險評估量表，可作為臨床護理人員評判手術患者術中低體溫風險的評估工具。