早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年外科手術(shù)患者術(shù)后ICU綜合征的預(yù)防效果

胡曉丹，曹鑫彥，聶 瑩

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢430000)

ICU綜合征指患者在ICU監(jiān)護(hù)過程中生理、心理及認(rèn)知方面新出現(xiàn)或持續(xù)加重的功能障礙，又稱ICU譫妄，多以精神障礙為主并兼具多種其他臨床表現(xiàn)的綜合征，患者入住ICU時(shí)長(zhǎng)與其發(fā)生率存在正相關(guān)性，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和日常生活[1-3]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為一種干預(yù)手段，已被證實(shí)可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、炎性程度，改善軀體功能，預(yù)防外科手術(shù)患者各種身心障礙效果顯著[4]。有研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可預(yù)防ICU綜合征的發(fā)生并提高生存質(zhì)量，但其納入研究運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)期并不完全一致，早起運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)ICU綜合征的預(yù)防效果尚未明確[5]。因此，本研究基于國(guó)內(nèi)外各大數(shù)據(jù)平臺(tái)檢索建庫(kù)以來(lái)至2020年12月的相關(guān)研究，旨在探討早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年外科手術(shù)患者術(shù)后ICU綜合征的預(yù)防效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 在中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、科學(xué)網(wǎng)(Web of Science)、PubMed、Embase、Cochrane圖書館等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索有關(guān)老年外科手術(shù)患者早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的隨機(jī)試驗(yàn)。檢索時(shí)間從建庫(kù)起至2020年12月。中文關(guān)鍵詞包括：早期運(yùn)動(dòng)、外科手術(shù)、老年患者、ICU綜合征、早期鍛煉、功能鍛煉；英文關(guān)鍵詞包括：Early Exercise,Surgery,Elderly Patients,ICU Syndrome,Early Exercise,Functional Exercise。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于老年外科手術(shù)早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象為年齡≥65歲患者；③治療方式為外科手術(shù)；④護(hù)理措施：對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，觀察組實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，即相較于常規(guī)訓(xùn)練更早或在入住ICU 7 d內(nèi)給予運(yùn)動(dòng)支持；⑤結(jié)局指標(biāo)：ICU綜合征發(fā)生率、焦慮及抑郁發(fā)生率、簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(SF-36)[6-7]評(píng)分。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中英文文獻(xiàn)；②入ICU前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)研究；④會(huì)議摘要、專注、綜述、專家觀點(diǎn)或意見等；⑤數(shù)據(jù)不完整或文獻(xiàn)不可進(jìn)行量化合并分析。

1.2 數(shù)據(jù)收集及質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者分別獨(dú)立檢索、篩選文獻(xiàn)并進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，以Cochrane 5.1.0為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全部文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若存在爭(zhēng)議則通過第3名研究者意見綜合決策。包括：①隨機(jī)分配的方法及順序產(chǎn)生；②是否隱藏隨機(jī)分配方案；③研究對(duì)象、研究者盲法的使用情況；④數(shù)據(jù)、結(jié)果指標(biāo)的完整性和準(zhǔn)確性；⑤研究結(jié)果是否為選擇性報(bào)告；⑥是否存在其他方面的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。研究者分別獨(dú)立判斷每個(gè)項(xiàng)目偏倚風(fēng)險(xiǎn)，分為不清楚、低(不存在偏倚或不影響研究結(jié)果)、高(存在影響研究結(jié)果的偏倚)3個(gè)等級(jí)，并將文獻(xiàn)證據(jù)分為A(完全滿足)、B(部分滿足)、C(完全不滿足)3個(gè)質(zhì)量等級(jí)。

1.3 資料提取 2名研究者按照本研究?jī)?nèi)容制定規(guī)范化的資料提取表，納入項(xiàng)目包括作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家、樣本量、研究對(duì)象、干預(yù)措施、潛在偏倚、結(jié)局指標(biāo)等信息，若資料不全則排除該研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man 5.3軟件對(duì)全部納入數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，研究間異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，固定效應(yīng)模型對(duì)無(wú)異質(zhì)性的研究進(jìn)行Meta分析(I2<0.05、P>0.10)，隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)異質(zhì)性大的研究進(jìn)行行Meta分析(I2>0.05、P≤0.10)。采用95%可信區(qū)間(95%CI)及均屬差(MD)分析統(tǒng)計(jì)連續(xù)性變量，95%CI及優(yōu)勢(shì)比(OR)分析統(tǒng)計(jì)二分類變量。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征及質(zhì)量分析 初檢文獻(xiàn)316篇，其他途徑檢索文獻(xiàn)0篇，其中中文文獻(xiàn)102篇、英文文獻(xiàn)214篇。研究對(duì)象為外科手術(shù)的老年患者，樣本量30～2165例。閱讀全文并進(jìn)行篩選后，共納入文獻(xiàn)7篇，均為隨機(jī)對(duì)照臨床研究，涉及患者728例，其中觀察組368例、對(duì)照組360例。7篇文獻(xiàn)包括中文2篇、英文5篇；其中2篇質(zhì)量等級(jí)評(píng)級(jí)為A級(jí)，其余文獻(xiàn)均為B級(jí)?；咎卣骷白C據(jù)分級(jí)見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的特征分析

2.2 納入文獻(xiàn)的偏倚分析 本研究通過從隨機(jī)方法、盲法、選擇性報(bào)告、分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)完整及其他方面綜合分析納入研究的偏倚情況。納入文獻(xiàn)的偏倚分析具體情況詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚分析

2.3 早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年外科手術(shù)患者術(shù)后ICU綜合征發(fā)生率的影響 4項(xiàng)研究分析了早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年外科手術(shù)患者術(shù)后ICU綜合征的預(yù)防效果。結(jié)果顯示，各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0.49，P=0.10)。Meta固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，觀察組ICU綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表3。

表3 早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年外科手術(shù)患者術(shù)后ICU綜合征發(fā)生率影響的Meta分析

2.4 早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年外科手術(shù)患者焦慮、抑郁發(fā)生率的影響 2項(xiàng)研究分析了早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年外科手術(shù)患者焦慮、抑郁發(fā)生率的影響。結(jié)果顯示，各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0.00，P=0.48)。Meta固定效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，兩組焦慮、抑郁發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表4。

表4 早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年外科手術(shù)患者術(shù)后焦慮、抑郁發(fā)生率影響的Meta分析

2.5 早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年外科手術(shù)患者SF-36的影響 2項(xiàng)研究分析了早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年外科手術(shù)患者SF-36評(píng)分的影響，各研究間無(wú)異質(zhì)性(I2=0.00，P=0.32)，Meta固定效應(yīng)模型分析顯示，觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年外科手術(shù)患者SF-36評(píng)分影響的Meta分析

3 討論

ICU為外科手術(shù)和重癥患者的病情康復(fù)、急救提供了良好的環(huán)境和條件，最大限度降低病死率。但受ICU環(huán)境影響，多數(shù)患者在入住ICU期間感受到多方壓力，產(chǎn)生不適感。除疾病、手術(shù)等客觀因素外，ICU患者常需經(jīng)歷一系列護(hù)理和侵入性操作等痛苦，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重打擊。導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、恐懼等較嚴(yán)重的負(fù)性情緒，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)認(rèn)知、行為的異常改變。住院時(shí)間、性別、呼吸機(jī)使用史、病程、病友死亡均是ICU綜合征的高危因素，繼而對(duì)患者生活質(zhì)量和預(yù)后效果造成直接影響。老年患者身體虛弱，免疫力差，是ICU綜合征的高發(fā)人群，合理治療方案和護(hù)理措施的實(shí)施至關(guān)重要。為明確早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在老年外科術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，本研究納入相關(guān)文獻(xiàn)行系統(tǒng)分析，經(jīng)初檢、篩選、納入及質(zhì)量評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)，最終對(duì)7篇隨機(jī)對(duì)照臨床研究(5篇英文、2篇中文)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和Meta分析。

外科手術(shù)患者常在ICU治療期間或治療后出現(xiàn)ICU獲得性肌無(wú)力、肌肉萎縮等ICU綜合征，患者轉(zhuǎn)出ICU后承受機(jī)體功能和社會(huì)功能受損的痛苦，加重患者及衛(wèi)生保健系統(tǒng)負(fù)擔(dān)。早期活動(dòng)可降低ICU綜合征發(fā)生率，改善患者的身體功能狀態(tài)。有研究指出，ICU患者住院期間，早期康復(fù)與常規(guī)護(hù)理對(duì)比，可有效提高患者步行能力[15-16]。Tipping等[17]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，ICU早期主動(dòng)活動(dòng)及康復(fù)與病死率無(wú)關(guān)，但能夠提升患者肌肉力量、活動(dòng)狀態(tài)，延長(zhǎng)出院后生存天數(shù)，與本研究結(jié)果一致。Meta分析結(jié)果可知，早期活動(dòng)有助于提升ICU患者的肌肉力量，可有效避免患者發(fā)生ICU綜合征。ICU綜合征作為外科手術(shù)患者嚴(yán)重的后遺癥，雖然相對(duì)無(wú)形，但是對(duì)患者有較深影響，ICU患者治療過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)實(shí)時(shí)關(guān)注患者呼吸、腎臟及循環(huán)等功能，以保證患者生存率，并積極預(yù)防ICU綜合征。若患者出現(xiàn)ICU綜合征，會(huì)造成患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)壓力增加，導(dǎo)致患者的生存率下降與生活能力降低。

現(xiàn)階段早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)外科手術(shù)患者中的應(yīng)用仍存在諸多局限，具體表現(xiàn)為：①目前尚缺乏專業(yè)人員保障外科手術(shù)患者鍛煉的安全性和有效性。②部分患者病情危重存在譫妄癥狀，從而影響其配合度和心理狀態(tài)。陳麗花等[18]研究指出，ICU住院期間實(shí)施早期康復(fù)指導(dǎo)有利于患者身體功能、肌肉力量及生活質(zhì)量的恢復(fù)。但本研究分析早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)老年外科手術(shù)患者焦慮、抑郁發(fā)生率影響的2項(xiàng)研究，得出早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練無(wú)法有效改善外科手術(shù)患者焦慮、抑郁情緒，其原因可能與納入文獻(xiàn)量較少有關(guān)，未來(lái)擴(kuò)大文獻(xiàn)檢索范圍開展深入研究。SF-36是一種長(zhǎng)期有效的評(píng)估方法，在評(píng)估患者身心健康方面可靠。本研究結(jié)果顯示，早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效改善外科手術(shù)患者的生活質(zhì)量。但相關(guān)的2項(xiàng)研究中，SF-36評(píng)估時(shí)間并不完全相同，結(jié)果可能存在一定偏倚，仍待更多文獻(xiàn)加以證實(shí)。

綜上所述，早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效預(yù)防老年外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生ICU綜合征，改善其生活質(zhì)量，但對(duì)患者心理狀態(tài)的影響尚不明確。本研究尚存在諸多局限性，未對(duì)偏倚加以控制且部分文獻(xiàn)未提及分配隱藏方法或盲法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量受到影響。建議未來(lái)研究中不斷完善設(shè)計(jì)并擴(kuò)大樣本量，以獲得更科學(xué)、可靠的臨床證據(jù)。