袋鼠式護理聯合不同體位干預對晚期早產兒心肺功能及生長發育的影響

徐春香，唐 霞，黃穎蘭

(常州市兒童醫院 江蘇常州213001)

醫療技術的進步提升了晚期早產兒整體存活率，考慮到其脫離母體時間尚短、各器官系統發育尚未成熟、環境適應能力不佳，易因體位不佳發生嘔吐、胃食管反流等，加強護理干預可降低并發癥發生風險。體位護理為早產兒基礎護理模塊，國內新生兒重癥監護病房常采取仰臥位方案，以便護理及治療工作開展。早產兒的骨骼塑造性好，長時間保持仰臥位易發生體位畸形。有研究提出，在骨骼生長關鍵時期，利用早產兒骨骼生長具有較強可塑性的特點，通過調整其體位可改善其心肺發育水平。另外，通過引入袋鼠式護理模式，加強母嬰間皮膚接觸，刺激甲狀腺素、生長激素的分泌，也可改善早產兒的生長發育水平。本研究將袋鼠式護理模式與體位護理相結合?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日～2021年4月30日收治的82例晚期早產兒作為研究對象。納入標準：①胎齡34～37周；②符合《兒童體格發育評估與管理臨床實踐專家共識》中有關晚期早產兒的診斷標準[1-2]；③家長知情本研究并簽署知情同意書。排除標準：①產婦意識認知障礙；②生產時早產兒存在窒息情況；③危重患兒；④合并遺傳代謝性疾??；⑤存在肢體功能障礙；⑥患兒家長不配合本研究。采用計算機1∶1數列分布按體位分為左側臥位組和俯臥位組各41例。左側臥位組男25例、女16例，胎齡34～37(35.68±0.58)周；日齡1～2(1.34±0.21)d。俯臥位組男24例、女17例，胎齡34～37(35.72±0.49)周；日齡1～2(1.38±0.23)d。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 袋鼠式護理 兩組均實施袋鼠式護理干預，具體內容如下。①提供隱私空間：選擇單間病房開展，室溫需保持在25～28 ℃，避免病房內出現對流風。②物品準備：包括搶救用品、水杯、紙巾、小毛巾、高度20 cm的小凳、靠背椅等。③早產兒保溫：穩控室內溫度，避免早產兒體溫散發；更換未使用的尿布，且盡量減少早產兒臀部包裹面積，便于其更多地與母親皮膚接觸。④母親準備：母親穿著寬松舒適、透氣、吸汗的衣物，排空二便，移除佩戴的手表、首飾等物品，避免使用化妝品、香水等；確保自身處于非饑餓的狀態，躺在搖椅中；護士從保溫箱中將早產兒轉移到母親裸露的胸前，母親左手托住早產兒前頸部，右手手臂支撐拖住其臀部，早產兒面向母親并裹好包被，使患兒與母親保持最大限度的皮膚接觸。護理期間母親多撫觸早產兒或與其交流，輕吻早產兒皮膚與頭部。初次干預時間為30 min，若生命體征平穩，可適當延長護理時間，每日干預時間不少于1 h。⑤特殊情況的處理：若母親無法進行接觸，可由父親代替，準備方式與前一致，護理全程需保持穩定，避免因自身各需求(如廁、飲食、睡覺等)影響早產兒睡眠；若護理過程中早產兒出現血氧不耐受、心率加快、面色青紫等情況，即可中止護理，并將早產兒置于保溫箱內，持續監測其生命體征，做相應干預；待生命體征穩定后由醫生及護士重新評定袋鼠式護理實施可行性。

1.2.2 體位護理 將兩組患兒均置于保溫箱包被上，保溫箱內溫度需根據早產兒胎齡、體重綜合確定。按如下方式折疊包被：取一干凈柔軟的全棉床單，折疊床單兩角，最終制作成高為3～4 cm的橢圓形鳥巢形狀。

1.2.3 左側位組 將早產兒面朝左側擺放，肢體屈曲，髖部置于中線位且保持自然狀態，不外旋轉。保持肩部向前，頭部位于身體中線處，雙手放于口邊。

1.2.4 俯臥位組 早產兒取俯臥位，頭偏向任意一側，保持四肢蛙狀。保持足部、踝關節、膝關節微彎曲、髖關節對齊微彎曲、雙手觸碰臉頰、雙肩微前傾、臂彎變圓；頭部基本保持中立狀態，但須微微前屈，保證與脊椎呈一條直線。頭部可向左右旋轉，旋轉幅度不超過身體正中線的45°。體位調整時嚴格按照如下順序開展：髖部→下肢→頭部→頸部→肩部→手。兩組均每隔1～2 h觀察易受壓點皮膚及血液循環情況，每次巡查時均按摩1次，避免發生壓力性損傷。兩組均護理7 d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組心肺功能：分別于護理1、4、7 d時觀察早產兒不同時間的心率、SpO2及呼吸情況，明確早產兒心肺功能，待早產兒處于睡眠狀態時，變換體位，待患兒呼吸平穩后，連續測定3次呼吸頻率，取平均值予以記錄；測定SpO2應在早產兒安靜無哭鬧時；測定心率則采用心電監護儀，每1 h更換1次測量部位，防止局部末梢灌注不足誘發不良反應。②比較兩組生長發育情況：分析兩組早產兒護理7 d時的體重、頭圍、身長、上臂圍增長情況。

2 結果

2.1 兩組不同時間心肺功能情況比較 見表1。

表1 兩組不同時間心肺功能情況比較

2.2 兩組護理7 d時生長發育情況比較 見表2。

表2 兩組護理7 d時生長發育情況比較

3 討論

晚期早產兒指胎齡34～37周的新生兒，因脫離宮內時間較早，機體各器官生長發育不完全，易發生心肺系統功能障礙，影響生長發育進程。袋鼠式護理已被證實可提升早產兒生長發育進程。有研究表明，早產兒采取適當的姿勢可保持肌肉生理的屈曲與一定的肌肉張力，長期處于異常體位可造成早產兒肌肉發育障礙，嚴重將導致骨骼畸形[2]。因此，本研究在袋鼠式護理基礎上，糾正早產兒不良體位對其生長發育的影響。

大腦及機體各器官發育不成熟使早產兒成為生長發育不佳的高危人群，當前臨床愈發重視晚期早產兒的發育護理，旨在神經系統發育的最佳時點開展有效干預。袋鼠式護理體位類似于無尾熊、袋鼠等有袋動物照顧幼兒的方式，將早產兒直立在照顧者胸口，模擬宮內環境，減少外界聲光條件對胎兒的刺激。本研究具備維持體溫、穩定生命體征、促進睡眠、促進神經系統發育、促進母乳喂養等多重效能，在肌膚接觸過程中，多重感官刺激可提升中樞神經系統敏感度，從而促進患兒腦部發育，進而調控全身生長發育[3]。有研究表明，在針對100例晚期早產兒的護理中，與傳統護理組相比，袋鼠式護理組早產兒在體重、頭圍、身長、上臂圍增長效率更佳，與本研究結果相符[4]。護理措施中的親吻、撫觸措施也可促進早產兒感官神經發育和神經系統的建立與完善。但針對早產兒而言，更多時間需在保溫箱中度過，在執行各項護理操作時，不同體位對生長發育及心肺功能是否有影響則成為了護理學界探討的熱點問題[5]。

為進一步提升早產兒于保溫箱內體位擺放的科學性，研究中特引入嬰兒體位評估工具指導體位擺放正確水平。在最佳體位擺放狀態下，本模式可有效模擬胎兒宮內屈曲體位，避免出現頸部過伸狀態，保證早產兒下頜肌肉群正常發育。另一方面也可強化早產兒的吞咽協調及吸吮能力，提升營養吸收量，促進早產兒生長發育。俯臥位下可減少早產兒肢體活動，減少能量消耗，在能量守恒的基礎上，提高供應消化吸收的能量；另外俯臥位也可促進胃腸蠕動，改善消化機制，降低腹脹發生率，維持腸道內菌群分布穩態，保障其營養吸收機制，促進體格發育[6]。晚期早產兒機體各器官尚未發育完全，其中合并呼吸系統問題的早產兒高達1/3，傳統左側臥位體位干預方案對此類患兒效果一般，部分患兒易發展至嚴重低氧性呼吸衰竭，威脅生命安全。有研究顯示，左側臥位下的晚期早產兒發生不規則間歇呼吸及呼吸暫停的風險高于俯臥位患兒，且俯臥位對合并肺部疾病的患兒通氣換氣功能改善效果優于左側臥位方案。上述結論均提示俯臥位具備改善肺部通氣換氣機制的效能，與本研究結果相符。俯臥位組護理4、7 d時SpO2、呼吸頻率、心率均優于左側臥位組(P<0.01)。分析原因如下：①俯臥位可改善早產兒呼吸系統調節機制不足。早產兒呼吸系統發育不成熟，呼吸節律調節機制差，左側臥位時氣道阻力較高，降低了肺部順應度，是降低肺通氣功能的神經發育因素[7]。而俯臥位使早產兒肺組織受壓面積減少，肺部位點壓力均衡分布，有助于達到肺部最佳擴張水平及最佳順應性水平。②俯臥位可改善膈肌壓迫狀態。腹式呼吸是早產兒主要呼吸方式，左側臥位時，腹部內容物在重力作用下可壓迫肺部膈肌，進一步加重了對呼吸效率的影響；俯臥位時，雙肺在上，心臟在下，肺泡此時并未受到心臟擠壓，而膈肌受腹部內容物壓迫狀態解除以致腹內壓降低，早產兒呼吸節律將更為協調，長期俯臥位也將維持穩定呼吸狀態[8]。③俯臥位下可解除肺部擴張空間受限。左側臥位下早產兒吸氣時肋弓較軟，易隨著肺部收縮而移動，胸廓協調性差，占據肺部擴張空間；而在俯臥位體位下，膈肌及肋弓壓迫占位解除，胸腹部運動協調同步，肺部潮氣量可顯著提升，進而提升了肺泡有效通氣量，通氣/血流比得以提升，彌補了新生兒肺表面活性物質不足的影響，增加氧分子肺部擴散量及血氧結合效率，是改善血氧飽和度指標的本質原因[9]。綜合上述3點原因，早產兒俯臥位吸氣時肋弓凹陷程度低，肺組織壓迫程度減低，膈肌壓迫解除，肺部順應性更協調，通氣血流比增加，提升血氧合效率，起到了糾正心率及呼吸頻率之效能[10]。

綜上所述，袋鼠式護理可為早產兒提供溫暖舒適的環境，促進早產兒神經系統發育與機體生長發育，聯合俯臥位護理可降低其氣道阻力，改善血氧合指標，促進早產兒心肺系統發育，穩定生命體征，改善早產兒治療結局。