不同水量球囊聯合盆底肌功能鍛煉對腸造口還納術后排便及造口還納效果的影響

季怡虹，盧麗英，蘇 瑜

(常熟市第一人民醫院 江蘇常熟215500)

腸造口手術是直腸癌患者緩解腸道壓力、減輕腸道梗阻、保護遠端腸管吻合口的主要手術方式[1]。腸造口形成后，糞便從造口排出，肛門括約肌隨著排便功能喪失而出現松弛、大便失禁等異常排便情況[2]。同時，腸造口術后需要進行二次手術，對造口進行還納，還納術后患者肛門功能不佳，但是受術后肛門功能和神經功能損傷的影響，容易被忽視[3]。因此，腸造口術后排便功能及造口還納術后肛門功能直接決定腸造口術后患者生活質量。盆底肌功能鍛煉是臨床上常見的腸造口術后促進直腸、尿道、膀胱等盆底肌群恢復的訓練方式，能夠有效恢復盆底功能[4]。但單純盆底肌訓練對腸造口患者而言，受自身肛門功能及神經損傷影響，難以確定盆底肌具體位置，影響訓練效果[5]。球囊訓練作為一種彌補盆底肌訓練位置不清缺陷的訓練方式，具有準確定位盆底肌的作用[6]。但是，適于盆底肌訓練結合的球囊訓練水量仍存在爭議。本研究旨在探討不同水量球囊聯合盆底肌功能鍛煉對腸造口還納術后排便和造口還納效果的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年4月30日在本市2所公立醫院就診的腸造口還納術患者為研究對象。本研究經醫院醫學倫理委員會審議并通過，研究內容符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。納入標準：①年齡18～75歲，經病理檢查確診為直腸腫瘤；②腫瘤下緣距肛門3～5 cm；③低位直腸癌保肛手術、預防性結腸/回腸造瘺，擬定術后3～6個月行造口還納術；④預期生存期>12個月，卡氏評分>70分。排除標準：①哺乳期與妊娠婦女；②非首次肛門直腸手術；③存在認知和交流障礙；④拒絕參與本項研究；⑤伴發反復感染或免疫功能缺陷。剔除標準：①未堅持完成球囊訓練至研究結束；②難以適應球囊訓練操作；③因意外事件中斷研究。將納入研究的84例患者隨機分為A組和B組各42例。A組男22例、女20例，年齡(52.48±3.48)歲，身高(162.53±5.46)cm，體重(61.52±4.72)kg，直腸癌病程(11.25±3.48)個月，受教育程度：小學5例、初中10例、高中15例、大學12例。B組男23例、女19例，年齡(55.48±3.15)歲，身高(163.45±4.18)cm，體重(62.43±3.75)kg，直腸癌病程(11.13±3.35)個月，受教育程度：小學8例、初中14例、高中11例、大學9例。兩組性別、年齡、身高、體重、病程等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 A組：采用30 ml水量球囊聯合盆底肌功能鍛煉，指導患者取左側臥位，將潤滑油涂抹在球囊裝置的指尖部位，緩慢經患者肛門送入直腸內，送入深度以手指指套達到肛門下緣為宜，用50 ml注射器抽取30 ml溫水連接在導尿管一端，向球囊內緩慢注水，注水完成，關閉三通。囑患者進行盆底肌訓練，讓患者在舒適體位下，放松大腿、臀部、腹部肌肉，在同一時間內收縮肛門、會陰、尿道周圍肌肉，促使會陰部肌肉向上向內收縮。盆底肌訓練過程中保持正常呼吸，訓練過程中指導患者身心放松，護理人員右手佩戴手套，示指涂抹液狀石蠟，輕輕插入患者肛門內，囑患者收縮肛門10 s后放松10 s，當護理人員手指在患者肛門內感受到緊縮感代表訓練滿意，訓練2次/d，每次持續15 min。B組：采用15 ml水量球囊聯合盆底肌功能鍛煉，用50ml注射器抽取15 ml溫水連接導尿管一端，其余步驟與A組相同。兩組持續訓練時間均為6個月。

1.3 觀察指標 ①采用低位直腸前切除綜合征(LARS)[7]評分量表的中文版評估患者訓練開始時、訓練3個月、訓練6個月的腸道排便失調嚴重程度，該量表涉及排氣失禁、稀便失禁、排便次數、里急后重感、排便急迫感5個問題，總分0～42分，分值越低表示患者肛門功能恢復程度越好。②通過大便失禁嚴重度(Wexner)[8]評分評估患者訓練開始時、訓練3個月、訓練6個月的大便失禁情況，該量表包括固體糞便污染、液體糞便污染、腸胃氣脹控制、穿衣服、大便失禁對日常生活的影響，總分0～20分，評分越高表示大便失禁程度越嚴重。③參考視覺模擬評分法[9]于還納術后次日和還納術后3個月調查患者造口還納情況滿意度情況，總分0～10分，評分越高表示患者造口還納滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組不同時間點LARS量表評分比較 見表1。

表1 兩組不同時間點LARS量表評分比較(分，

2.2 兩組不同時間點Wexner評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間點Wexner評分比較(分，

2.3 兩組不同時間點造口還納滿意度評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間點造口還納滿意度評分比較(分，

3 討論

腸造口手術不僅能夠實現疾病治療的目的，還能夠對腸道消化功能起到替代作用[10]。排便反射作為一個復雜的綜合動作，在直腸空虛狀態下，糞便會刺激直腸腸壁，對腰骶部脊髓內低級排便中樞產生影響，繼而刺激大腦皮層產生便意[11]。但對腸造口患者而言，大腦皮層所發出的沖動無法對排便中樞的興奮程度產生作用，排便反射減弱或消失[12]。同時，以肛門外括約肌為首的盆底肌，是阻止糞便排出的重要肌群，在腸造口術后受到一定的抑制，難以避免產生便失禁[13]。盆底肌功能鍛煉、生物反饋療法等非藥物方式促進盆底功能恢復，且成本低廉[14]。盆底肌功能鍛煉成功與否，與盆底肌肉疲乏有關。有研究證實，長期在無肛門內壓縮阻力負荷狀態下，會引發肌肉疲勞，影響鍛煉效果[15]。

球囊訓練是以注水球囊方式置入肛門內，幫助患者準確定位盆底肌肉位置。同時，球囊可模擬糞便排出體內的過程，達到優化排便反射、訓練內外括約肌協調性、訓練排便功能的效果。球囊訓練結合盆底肌功能鍛煉能夠對肛門糞便，刺激患者大腦神經激發排便反射，喚醒排便機制[16]。球囊訓練在肛門直腸內通過反復收縮肛門肌肉，能夠提升盆底肌功能鍛煉的訓練效果[17]。本研究結果證實，兩組經過為期6個月的球囊訓練聯合盆底肌功能鍛煉干預，患者排便功能及造口還納情況均有所改善；而且球囊訓練結束后可模仿排便動作，將球囊排出體外，促進排便功能、肛提肌間協調性恢復。本研究通過比較30 ml、15 ml水量球囊訓練聯合盆底肌功能鍛煉的臨床效果差異發現，30 ml水量球囊與15ml水量球囊相比，更有利于盆底肌功能鍛煉功效的發揮，并且經過6個月的球囊訓練，腸造口還納術后患者造口還納滿意度提高。考慮因為30 ml水量與腸造口術后患者單次糞便體積具有相似性，能夠模擬正常糞便體積，更利于患者排便功能及造口還納情況恢復。但本研究僅對30 ml、15 ml水量進行比較，仍不能完全確定最佳干預水量，未來將采用交叉配對研究方式，進一步確定用于腸造口術后的最佳球囊水量。

綜上所述，30 ml水量球囊聯合盆底肌功能鍛煉與15 ml水量相比，更有助于腸造口還納術后患者的排便功能恢復，提高造口還納效果。