隧道式PICC置管臨床護理效果觀察

袁德超，鐘 鋒，王婷婷

(山東省第二人民醫院 山東濟南250022)

隧道式PICC置管技術通過建立皮下隧道，使血管穿刺點與導管出口保持一定距離，導管出口始終處于適宜位置，為患者提供更安全、更方便的靜脈通路，如感染風險較高的患者、皮膚有瘢痕或病變的患者、皮膚松弛的患者、靜脈管徑小的患者都適用隧道式PICC置管，不僅能夠降低感染發生率，減少導管并發癥的發生，還便于日常維護，提高患者舒適度[1-2]。本研究將隧道式PICC置管與常規PICC置管比較，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科2020年10月1日～2021年6月1日收治的80例PICC靜脈置管患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各40例。觀察組男28例、女12例，年齡50～78歲；對照組男30例、女10例，年齡49～79歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規B超引導下經貴要靜脈PICC置管。操作者為靜療專科護士，遵循醫院根據2016版靜療指南制定的超聲引導下塞丁格技術置入PICC流程，選擇肘上上臂中段置管。患者平臥，置管側上肢外展90°，選擇血管時應該避免穿刺針與動脈位于同一軸線上，B超下穿刺血管上方盡量避開亮點處及血管瓣，測量置入導管長度及臂圍，整臂消毒后鋪巾，建立最大化無菌屏障，扎止血帶，在超聲引導下進行穿刺，見回血后再送入導絲，拔出穿刺針后按壓穿刺點1 min，使用0.2%鹽酸利多卡因2 ml穿刺點局麻，擴皮刀刀尖朝上緊貼導絲縱向擴皮，深度為1 mm，沿導絲送入可撕裂血管鞘，可撕裂血管鞘全部送入后撤出導絲，送入導管到預測量長度前5 cm撤出血管鞘，并連接心電導聯線，送管要緩慢，送管同時用20 ml 注射器注水觀察P波變化，回撤2 cm為最佳位置，撤出導絲，修剪導管，安裝減壓套筒后抽回血無異常，連接正壓接頭，脈沖封管，擦拭并按壓穿刺點2 min，藻酸鹽輔料折疊壓迫穿刺點，用10 cm×12 cm的透明敷料固定，固定好后指導患者按壓穿刺點20 min，填寫維護手冊，做好健康教育。

1.2.2 觀察組 采用靜脈隧道式PICC置管。扎止血帶前操作同對照組，用B超縱切面觀察血管有無靜脈瓣，確定血管走向并標記，縱切面選擇皮膚進針點與血管進針點長度2.0～3.5 cm，用1 ml注射器抽取0.2%鹽酸利多卡因注射液以針頭斜面向上呈10°～30°(根據血管深度調整進針角度)從皮膚進針點全部刺入皮下，針尖處位于血管上方，推入0.2 ml后邊推藥邊撤針，外觀皮膚進針點與血管進針點隆起樣改變，用穿刺針從皮膚進針點沿隆起走向到血管進針點上方，提高穿刺針角度在B超探頭下確定穿刺針刺入血管。之后按常規操作進行。

1.2.3 隧道式PICC置管的臨床應用

1.2.3.1 貴要靜脈、腋靜脈置管 貴要靜脈、腋靜脈直徑較大，置入PICC置管更加容易，且會降低血栓形成風險。腋靜脈位置不能作為導管出口，主要是因為腋靜脈處于肩周部位，此部位是患者經常活動的位置，活動頻繁容易造成導管脫落現象。使用隧道式PICC置管技術時，可以將腋靜脈處作為入血管點，將其他更穩定、更適宜的區域設定為導管出口位置，能有效解決患者頻繁活動帶來的導管脫落問題[3]。

1.2.3.2 股靜脈置管 如果患者上腔靜發生阻塞淤滯或者患者出現失血性休克癥狀，應將股靜脈處作為穿刺點位置，進行隧道式PICC置管操作。在股靜脈處置管，血栓形成、靜脈炎的發生風險大大降低。需要注意的是，股靜脈區域比較溫暖潮濕，毛發較多，增加了清潔、護理、固定難度，導管容易出現移位和脫落現象。因此，導管出口位置不應放置在腹股溝部位。

1.2.3.3 鎖骨下靜脈置管 與股靜脈相比，在鎖骨下靜脈位置進行穿刺，風險系數更低，不僅不會對動脈產生任何損傷，也不會增加感染發生率。因此，使用隧道式PICC置管時，鎖骨下靜脈也是比較適宜的置管穿刺點位置。但是鎖骨下靜脈位置不適合作為導管出口位置，這主要是因為鎖骨下靜脈位置有凹凸、不平整，不能最大限度發揮敷料黏附性能，也會給無菌區的日常維護和導管固定帶來不利影響。使用隧道式PICC置管時，可以將前胸壁處作為合適的導管出口位置，這個位置不僅固定導管更加方便，而且可以提高導管的使用年限。

1.2.3.4 頸內靜脈置管 針對肥胖患者、高齡患者、一次置管沒有成功的患者，如果不能再次采用傳統PICC置管技術，需要在頸內靜脈處進行穿刺，使用隧道式PICC置管技術。相比較于中心靜脈導管，隧道式PICC具有明顯應用優勢。

1.3 觀察指標 統計比較兩組48 h內滲血程度、機械性靜脈炎發生情況和一次置管成功率、導管移位發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS統計學軟件分析數據。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組置管后穿刺點滲血程度比較 見表1。

表1 兩組置管后穿刺點滲血程度比較[例(%)]

2.2 兩組置管后機械性靜脈炎發生情況比較 見表2。

表2 兩組置管后機械性靜脈炎發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組一次置管成功率、導管移位發生率比較 見表3。

表3 兩組一次置管成功率、導管移位發生率比較[例(%)]

3 討論

隧道式PICC置管主要適用于以下患者。第一，預置管靜脈管徑過小的患者。使用隧道式PICC置管，可以在血管較粗的位置或者適合穿刺的部位進行血管穿刺，在建立皮下隧道中將導管出口轉移到適宜位置，以減輕患者不適感，提高患者滿意度，還能為日常維護提供方便。第二，皮膚有瘢痕或病變的患者。使用隧道式PICC置管，可以避開患者病變部位，確保血管穿刺點、皮膚出口位置適宜妥當。第三，皮膚不夠緊致、極度松弛的患者。使用傳統PICC置管后，導管脫出率較高，使用隧道式PICC置管可以利用皮下組織固定好導管，避免導管脫出。第四，感染風險較高的患者。使用隧道式PICC置管，可以讓血管穿刺點與皮膚間保持一定的安全距離，建立良好的天然屏障，避免發生血流感染情況。

隧道式PICC置管技術操作比較簡單，安全系數高，可靠性強，為血管條件比較差的患者提供了安全、方便的治療途徑，同時在導管脫管、局部滲血滲液、感染等方面應用優勢比較明顯[4]。患者在手臂運動過程中，導管不會出現大的移位、甚至脫出現象。而且導管出口預留在合適位置上，即使患者手臂活動也不會產生不適感，讓患者始終處于舒適狀態下。隧道式PICC置管技術建立的皮下隧道，一般范圍為2.0～3.5 cm，損傷小、舒適度高、操作時間短，患者帶管期間無明顯異物摩擦感，導管最長可留置1年，日常維護便利。與常規PICC置管相比，隧道式PICC置管效果滿意，擴大了PICC置入技術的應用范圍。

綜上所述，隧道式PICC置管在臨床護理中具有滿意效果。隧道式PICC置管成功率高、并發癥少、適用范圍廣，能減少導管移位、導管脫出發生率，作為一種先進的改良優化技術，隧道式PICC置管的臨床應用前景非常廣闊。