基于循證理念的早期營養(yǎng)支持在腦外傷術(shù)后患者中的應(yīng)用

余月娟，崔微微，王曉俊，萬 鵬

(東臺市人民醫(yī)院 江蘇東臺224200)

大部分腦外傷因外界作用力造成，臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、意識障礙，嚴(yán)重者昏迷、腦疝，危及患者生命安全。目前，手術(shù)是臨床治療腦外傷的重要手段，通過手術(shù)探查，修復(fù)受損的骨骼和組織，從而改善病情。但顱腦外傷為臨床危重癥，術(shù)后患者康復(fù)時間較長，機體代謝消耗及手術(shù)創(chuàng)傷易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，影響治療順利進(jìn)行和手術(shù)治療效果，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生[1]。因此，對腦外傷患者給予積極手術(shù)治療的同時，采取科學(xué)、有效的營養(yǎng)干預(yù)措施，對促進(jìn)疾病康復(fù)具有至關(guān)重要的作用。本研究探討對腦外傷術(shù)后患者實施基于循證理念的早期營養(yǎng)支持的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月1日～2021年2月28日我院行手術(shù)治療的腦外傷患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診顱腦外傷；符合腦外傷手術(shù)相關(guān)指征；評估生存期限>3周；格拉斯哥昏迷(GCS)評分>12分；蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)<26分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要器官損傷；合并循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙；合并嚴(yán)重糖尿病，對代謝造成嚴(yán)重影響；合并機體惡性腫瘤；病情加重，術(shù)后預(yù)期效果差；嚴(yán)重聽力或視力障礙。將患者按就診時間分為對照組和觀察組各46例。對照組男16例、女30例；年齡45～65(48.25±2.34)歲；發(fā)病原因：墜落傷14例，交通傷32例。觀察組男22例、女24例，年齡45～65(49.37±3.26)歲；發(fā)病原因：墜落傷13例，交通傷33例。兩組性別、年齡、發(fā)病原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)。術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征變化，評估病情狀態(tài)，給予基礎(chǔ)護(hù)理措施。遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)飲食指導(dǎo)，并調(diào)制營養(yǎng)液，完善靜脈通路護(hù)理，根據(jù)患者病情恢復(fù)狀態(tài)進(jìn)行疾病相關(guān)知識健康教育[2-3]。

1.2.2 觀察組 實施基于循證理念的早期營養(yǎng)支持。①提出循證問題。根據(jù)患者病情特點提出3個循證問題，分別為術(shù)后實施早期營養(yǎng)的可行性，患者選取哪種營養(yǎng)方式最適合，實施營養(yǎng)干預(yù)的具體時間。②查找循證依據(jù)。a.查閱國內(nèi)外腦外傷近3年文獻(xiàn)，結(jié)果顯示此類患者均存在不同程度的賁門括約肌松弛，而鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用會損傷胃動力，加之機體應(yīng)激反應(yīng)，易誘發(fā)胃腸道功能紊亂，降低機體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力[4]。b.對腦外傷術(shù)后患者進(jìn)行早期腸外營養(yǎng)干預(yù)能夠促使肝臟合成蛋白質(zhì)，提高血清氨基酸水平，促使腦組織中合成遞質(zhì)，可有效促進(jìn)腦部神經(jīng)功能快速恢復(fù)，但長期腸外營養(yǎng)易引發(fā)機體代謝紊亂，造成微量元素缺乏[5]；腸內(nèi)營養(yǎng)可有效維持機體負(fù)氮平衡，促進(jìn)內(nèi)臟合成蛋白質(zhì)和代謝，提高機體免疫能力的同時防止胃腸道菌群紊亂，減少感染發(fā)生；腸內(nèi)營養(yǎng)若在早期實施，胃腸對營養(yǎng)液的耐受程度較低，惡心、嘔吐的發(fā)生率較高，且單獨進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，機體會存在不同程度的能量不足問題，臨床應(yīng)引起重視。c.腦外傷機體器官和組織代謝分為3個時期：低潮期、高潮期及合成期。其中低潮期為受傷后2 d內(nèi)，機體無法利用和吸收營養(yǎng)物質(zhì)，代謝能力較弱，所以需在此時期后實施營養(yǎng)干預(yù)。高潮期為受傷后2～14 d，機體分解能量物質(zhì)較亢奮，患者會出現(xiàn)快速體重下降，若在此時期進(jìn)行營養(yǎng)供應(yīng)，可促進(jìn)機體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，快速改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[6]。合成期為受傷后10～14 d，臨床試驗結(jié)果顯示早期實施腸外營養(yǎng)是安全的措施，能夠改善患者腦水腫。③文獻(xiàn)評估：對循證文獻(xiàn)的科學(xué)性、可行性、可靠性進(jìn)行評估，根據(jù)腦外傷實際病情狀況、臨床護(hù)理經(jīng)驗及掌握的專業(yè)護(hù)理知識，確定文獻(xiàn)的相關(guān)作用[7]。④實施循證營養(yǎng)干預(yù)方案。腦外傷術(shù)后2 d內(nèi)實施腸外營養(yǎng)，輸注途徑為靜脈滴注，營養(yǎng)物質(zhì)包括碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素等。腸外營養(yǎng)2 d后患者病情狀態(tài)和生命體征處于穩(wěn)定水平，監(jiān)測胃潴留量150 ml以下可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。選擇整蛋白質(zhì)型營養(yǎng)流食，包括佳營營養(yǎng)流食和佳纖營養(yǎng)流食，利用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，腸內(nèi)營養(yǎng)首日輸入500 ml，保持溫度38～42 ℃。觀察患者耐受程度，若無不良反應(yīng)，增加營養(yǎng)液至1500～2000 ml，輸注速度40～60 ml/h；若患者可耐受即調(diào)整輸注速度80 ml/h。進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)3～5 d后，將輸注速度調(diào)整至100～125 ml/h。輸注腸內(nèi)營養(yǎng)后逐漸減少腸外營養(yǎng)的攝入，直至停用。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組血清炎性因子水平[(人白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]及胃腸功能恢復(fù)情況(首次排氣時間、首次排便時間)。②比較兩組營養(yǎng)、免疫指標(biāo)。營養(yǎng)指標(biāo)包括血清總蛋白、血清球蛋白、血紅蛋白。免疫指標(biāo)包括輔助T細(xì)胞(CD4+)、CD4+/細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CD8+)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、栓塞、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎性因子水平及胃腸功能恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組血清炎性因子水平及胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腦外傷的致殘率和病死率均較高。顱腦外傷患者在確診病情后，機體符合手術(shù)相應(yīng)指征，需實施手術(shù)治療，可改善損傷狀態(tài)，但手術(shù)對機體的創(chuàng)傷、機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)均會影響營養(yǎng)代謝，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)期間出現(xiàn)營養(yǎng)不良，影響術(shù)后康復(fù)和治療效果[8]。腦外傷患者實施手術(shù)治療后采取相應(yīng)營養(yǎng)干預(yù)，對保證機體營養(yǎng)供應(yīng)，提高機體對外界病原菌的免疫能力，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)非常重要[9]。

循證護(hù)理干預(yù)是以循證理念為指導(dǎo)的新興護(hù)理干預(yù)模式，實施的主要核心內(nèi)容是應(yīng)用現(xiàn)階段科學(xué)、有效的文獻(xiàn)依據(jù)，根據(jù)患者實際需要及病情狀況實施相應(yīng)護(hù)理措施，并通過查找問題、查閱依據(jù)、解決問題，改變護(hù)理人員的常規(guī)工作思維模式，使其綜合素質(zhì)和能力得到顯著提高[10]。可見，基于循證理念實施的護(hù)理措施彌補以往常規(guī)護(hù)理的不足，使護(hù)理人員能夠在對患者進(jìn)行全面評估后實施相應(yīng)干預(yù)措施，增強了團(tuán)隊合作，減少護(hù)理不良事件發(fā)生。本研究將循證理念的早期營養(yǎng)支持應(yīng)用于顱腦外傷患者，以循證理念為基礎(chǔ)，評估患者營養(yǎng)支持存在的問題，并通過循證依據(jù)查找、明確解決相關(guān)問題的有力依據(jù)，從而制訂個性化營養(yǎng)支持目標(biāo)和方案。根據(jù)目標(biāo)和方案實施營養(yǎng)支持，減少患者在此過程中的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，保證輸注的營養(yǎng)物質(zhì)充分吸收，盡早完成腦外傷患者的營養(yǎng)支持目標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組營養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)、血清炎性因子水平、胃腸功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明對腦外傷術(shù)后患者應(yīng)用以循證理念為基礎(chǔ)的早期營養(yǎng)支持具有非常重要的作用。

綜上所述，將基于循證理念的早期營養(yǎng)支持應(yīng)用于腦外傷術(shù)后患者營養(yǎng)支持中，可提高機體對營養(yǎng)支持的耐受程度，能夠在疾病不同階段獲取營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，降低炎性因子水平，減少并發(fā)癥，值得應(yīng)用推廣。