加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下神經(jīng)外科重癥管理模式的應(yīng)用效果

狄麗宏，焦洋洋，陳 深

(安陽(yáng)市人民醫(yī)院 河南安陽(yáng)455000)

隨著現(xiàn)代科技及理念的迅猛發(fā)展，神經(jīng)外科重癥管理(NCC)手段不斷更新[1];同時(shí)受多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療模式[2]、多模態(tài)監(jiān)測(cè)技術(shù)[3]、移動(dòng)式重癥單元模式[4]等多元化護(hù)理管理的影響，神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員對(duì)于重癥患者的臨床及護(hù)理管理理念呈現(xiàn)多元化態(tài)勢(shì)，且不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院水平參差不齊，臨床診療欠規(guī)范。加速康復(fù)外科(ERAS)[5]理念能降低患者并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)，減少再入院及住院治療成本。本院為進(jìn)一步促進(jìn)NCC患者護(hù)理質(zhì)量提升，將ERAS理念應(yīng)用于NCC領(lǐng)域，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月1日～2020年4月30日本院就診的神經(jīng)外科重癥患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議并通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②格拉斯哥昏迷(GCS)[6]評(píng)分3～8分；③符合重癥顱腦損傷、高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月行胃腸道手術(shù)者；②合并貧血、凝血功能障礙者；③既往存在顱腦手術(shù)病史者；④非首次發(fā)病者；⑤入院時(shí)合并社區(qū)獲得性感染者。將納入研究的120例患者根據(jù)入院時(shí)間順序分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組男33例、女27例，年齡18～75(48.52±12.42)歲；重型顱腦損傷32例，高血壓性腦出血28例；行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)26例，小骨窗內(nèi)鏡血腫清除術(shù)23例，腦室穿刺外引流術(shù)11例；術(shù)前GCS評(píng)分5～8(6.95±0.75)分；急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)[7]評(píng)分24～33(28.80±5.45)分；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表(NRS-2002)[8]評(píng)分1～5(3.35±1.02)分；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～25(23.72±1.56)。觀察組男32例、女28例，年齡18～75(48.61±12.33)歲；重型顱腦損傷33例，高血壓性腦出血27例；行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)27例，小骨窗內(nèi)鏡血腫清除術(shù)22例，腦室穿刺外引流術(shù)11例；術(shù)前GCS評(píng)分5～8(6.95±0.81)分；APACHEⅡ評(píng)分24～33(28.85±5.35)分；NRS-2002 評(píng)分1～5(3.42±1.11)分；BMI 18～25(23.64±1.63)。兩組性別、年齡、疾病類型、手術(shù)類型等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)健康教育、戒煙限酒、腸內(nèi)及免疫營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防血栓形成、預(yù)防性抗生素治療。術(shù)中頭皮浸潤(rùn)及阻滯、應(yīng)用多模態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)患者顱內(nèi)壓(ICP)，當(dāng)ICP>22 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)積極進(jìn)行治療、腦灌注壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，全麻氣管插管機(jī)械通氣，設(shè)定氣道管理參數(shù)VT為10 ml/kg,RR為10～12次/min,I∶E為1∶2,FiO2為60%,氧流量為1～2 L/min[9]。常規(guī)術(shù)中麻醉管理、微創(chuàng)手術(shù)、應(yīng)用復(fù)合保溫措施避免術(shù)中低體溫。術(shù)后采用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物、應(yīng)用昂丹司瓊避免術(shù)后惡心嘔吐、注意液體平衡、常規(guī)尿道引流、術(shù)后1 d進(jìn)行鼻胃管減壓并營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 觀察組 采用ERAS理念指導(dǎo)下的NCC模式。主要分為重癥急性期及重癥康復(fù)期2個(gè)階段，管理流程見(jiàn)圖1。①重癥急性期：術(shù)前評(píng)估，依據(jù)《神經(jīng)外科急診及重癥患者救治流程圖》對(duì)患者分診，為患者及家屬提供外科臨床決策工具，制作手術(shù)計(jì)劃模擬視頻，推薦家庭遠(yuǎn)程支持軟件，為存在康復(fù)希望的患者及家屬提供院前咨詢，并判斷患者術(shù)后康復(fù)情況。在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用基于SVV、CI的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，同時(shí)聯(lián)合ICP監(jiān)測(cè)，維持CPP在50～70 mm Hg，應(yīng)用NRS-2002進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，當(dāng)NRS-2002評(píng)分≥3分視為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，即以20～50 ml/h速度作為首日營(yíng)養(yǎng)干預(yù)速度，依據(jù)患者次日胃排空程度，逐漸增加至80～100 ml/h，觀察患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受及再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)后，盡快在48～72 h 將能量及蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)值達(dá)到80%，對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法完全滿足需求者，于7～10 d后補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。圍術(shù)期調(diào)整患者體位為頭位抬高30°～45°，將頸部與軀干軸線保持在同一水平線，促進(jìn)靜脈回流降低顱內(nèi)壓。施行全麻氣管插管機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)定VT為6～8 ml/kg，RR為10～15 次/min，I∶E 為1∶2，F(xiàn)iO2為60%，氧流量為1～2 L/min，每隔6 h給予手法肺復(fù)張。昏迷患者施行促醒護(hù)理，以聽(tīng)覺(jué)刺激、觸覺(jué)刺激形式實(shí)施，聽(tīng)覺(jué)刺激為患者播放喜好的音樂(lè)、呼喚患者姓名，告知家屬與患者進(jìn)行單方面交談；觸覺(jué)刺激對(duì)患者四肢、軀干進(jìn)行按摩、拍打，給予親情撫摸，并對(duì)鎮(zhèn)靜條件許可患者施行每日喚醒，定期評(píng)估人工氣道運(yùn)行必要性，插管48 h后應(yīng)用聲門下吸引，預(yù)防感染。②重癥康復(fù)期：術(shù)后1 d行鼻胃管減壓聯(lián)合鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)患者鼻腸管置入成功后給予空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)用Harris-Benedict公式對(duì)患者基礎(chǔ)能量加以計(jì)算，并于應(yīng)激吸收相乘，依據(jù)患者體質(zhì)情況，選擇27～42 ℃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，恒速持續(xù)輸注至患者體內(nèi)，500～1000 ml/d，滴速設(shè)定為20～40 ml/h，當(dāng)患者逐漸耐受后，逐漸提升輸注速度。體位仍以床頭抬高30°～45°的半坐臥位為主，病情平穩(wěn)者及早拔除導(dǎo)尿管，病情不平穩(wěn)且日輸液>800 ml者改為留置導(dǎo)尿，并及早采用神經(jīng)源性膀胱管理手段。每日早餐后30 min進(jìn)行臍周按摩，參照患者個(gè)體化飲食結(jié)構(gòu)需求，指導(dǎo)患者飲食調(diào)整，并對(duì)肛周皮膚加以保護(hù)。術(shù)后對(duì)患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，采集患者年齡、意識(shí)、神經(jīng)功能缺損程度、開(kāi)放氣道情況、胃食管反流情況、體位、口腔衛(wèi)生(氯己定漱口液漱口2次/d)、喂養(yǎng)方式等，并記錄患者是否存在頑固性呃逆及惡心嘔吐情況；如患者術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹部膨隆、血流動(dòng)力學(xué)及營(yíng)養(yǎng)水平惡化情況，需檢測(cè)患者胃殘余量。

圖1 護(hù)理模式流程圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：術(shù)前采用GCS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、NRS-2002評(píng)分、BMI等對(duì)患者生理及營(yíng)養(yǎng)水平進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后7 d記錄患者血清血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、膽固醇、三酰甘油及血糖水平。②并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后誤吸、胃腸道反應(yīng)、肺部感染及神經(jīng)源性膀胱發(fā)生率。③住院情況：采集患者住院時(shí)間、非手術(shù)住院費(fèi)用、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、術(shù)后醒轉(zhuǎn)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組住院情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組住院情況比較

3 討論

神經(jīng)外科重癥患者常伴發(fā)意識(shí)不清，合并消化道、呼吸道等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者伴有昏迷、吞咽困難等[10]。相關(guān)研究顯示，重型顱腦損傷及腦出血患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率為30%～55%[11]。因此，對(duì)神經(jīng)外科重癥患者需實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)，神經(jīng)外科重癥患者年齡偏高，機(jī)體代謝率高，應(yīng)注意避免嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者手術(shù)及預(yù)后康復(fù)效果，引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)及代償功能低下、免疫功能下降，繼而增加疾病病死率[12]。同時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者中88.9%更嚴(yán)重存在顯性或隱性誤吸，誤吸會(huì)增加患者急性肺損傷及院內(nèi)感染概率，甚至造成致殘及致死率升高[13]。神經(jīng)外科重癥患者容易繼發(fā)細(xì)菌感染，受醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等多種感染途徑影響，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)激增。有研究證實(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病死率為13%[14]。而神經(jīng)外科重癥患者由于伴有意識(shí)障礙，使得多種早期康復(fù)措施無(wú)法實(shí)踐，早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)僅能通過(guò)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行，患者無(wú)法自主配合康復(fù)治療。因此，本研究在總結(jié)多位學(xué)者的循證及指南性文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)神經(jīng)外科重癥患者的早期營(yíng)養(yǎng)管理措施加以改進(jìn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d的血紅蛋白、總蛋白、白蛋白水平均高于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，三酰甘油、血糖水平均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。有研究證實(shí)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠滋養(yǎng)腸道黏膜，促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)，保護(hù)腸道屏障功能，對(duì)預(yù)防腸道菌群失調(diào)，降低消化道感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短腸道恢復(fù)時(shí)間效果明顯[15]。而觀察組將鼻腸管與鼻胃管作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要手段，并為患者提供個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，與單純鼻胃管相比，縮短胃腸減壓時(shí)間，患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收效能更高，且能夠降低誤吸及嘔心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，因此，觀察組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平恢復(fù)更快，血糖維持水平更加穩(wěn)定。觀察組術(shù)后誤吸、胃腸道反應(yīng)、肺部感染、神經(jīng)源性膀胱的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)；觀察組住院時(shí)間、非手術(shù)費(fèi)用、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及術(shù)后醒轉(zhuǎn)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。ERAS理念下NCC模式能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少治療成本，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，ERAS理念指導(dǎo)下的NCC模式可有效改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減少費(fèi)用，促進(jìn)患者恢復(fù)，應(yīng)用效果顯著。