黃斑中心凹形態對特發性黃斑前膜手術預后的影響

倪利洋，胡衛萍，應黃芳，張子龍，陶永鋼，徐永根

特發性黃斑前膜（IERM）為不明原因引起的黃斑區視網膜前無血管纖維組織膜，對視網膜存在切線及前后方向的牽拉力，能引起視網膜組織扭曲及增厚[1]，主要臨床表現為視力下降及視物變形。玻璃體切割手術是治療IERM的有效方法，但是不同的患眼手術預后也不同[2-3]。有報道顯示黃斑形態、中心凹厚度（CMT）及橢圓體帶完整性等因素均會影響手術預后[4-5]。目前國內報道不同黃斑形態對手術預后的研究較少，本研究參照Mathews 等[6]方法對IERM 進性分級，對比觀察不同黃斑中心凹形態患眼手術后最佳矯正視力（BCVA）、CMT 及黃斑形態的變化情況，分析黃斑形態對手術預后的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性病例研究，收集2018 年5 月至2020 年5 月在紹興文理學院附屬醫院確診為IERM的66 例患者共70 眼，男24 例27 眼，女42 例43 眼；年齡50～75 歲，平均（64.6±6.9）歲。納入標準：（1）檢查確診為IERM；（2）存在視力進行性下降或視物變形，且接受玻璃體切割手術治療；（3）術后隨訪時間≥3 個月。排除標準：（1）有視網膜血管性疾病、黃斑變性、視網膜脫離、中重度白內障及青光眼等嚴重影響視力和視功能的眼病；（2）既往眼外傷史及玻璃體手術史；（3）全身其他疾病不能耐受手術者。

1.2 方法 所有患者均行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查和OCT 檢查，并將BCVA結果轉換成最小分辨角對數（logMAR）視力。OCT（型號Spectralis OCT）采用儀器自帶軟件，測量CMT 及水平兩側1 mm 處視網膜厚度（X、Y），并計算CMT 與X、Y 的比值，取兩者平均值為1 次結果，重復測量3 次，最終結果（R）作為黃斑中心凹形態分級的標準。0級：R≤0.92，代表凹陷型（圖1A）；1級：0.92 ＜R ＜1.08，代表平坦型（圖1B）；2 級：R≥1.08，代表隆起型（圖1C）[6]。

圖1 不同黃斑中心凹形態分級OCT 圖像

所有患眼均行25G標準三通道玻璃體切割手術，手術中切除玻璃體，吲哚菁綠染色后剝除黃斑前膜及內界膜，所有手術由同一位主刀醫生完成。手術后1、3 個月兩組均行BCVA 及OCT 檢查，對比觀察手術前后及兩組BCVA、OCT 和黃斑中心凹形態變化情況，并觀察術后并發癥，探究黃斑中心凹形態與黃斑前膜手術預后的關系。

1.3 統計方法 采用SPSS 21.0 統計軟件進性分析，計量資料以均數±標準差表示，組內不同時間點兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用2檢驗，等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗。手術前后相關性分析采用Spearman 秩相關分析。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料情況 本研究將1 級分為平坦組，2 級為隆起組，其中平坦組33眼，男12 眼，女21 眼；隆起組37 眼，男15 眼，女22 眼。兩組CMT 差異有統計學意義（P ＜0.05），其他各指標差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患眼術前基本資料比較

2.2 手術前后黃斑形態變化 手術后3個月，70 眼中黃斑中心凹形態分級為0級（圖2A）23 眼（32.9%），1 級（圖2B）31眼（44.3%），2 級（圖2C）16 眼（22.8%）。手術前后黃斑中心凹形態分級分布差異有統計學意義（Z=7.536，P ＜0.05）。手術后3 個月平坦組中0 級18 眼，1 級11眼，2 級4 眼；隆起組中0 級5 眼，1 級20眼，2 級12 眼；兩組黃斑中心凹形態分級差異有統計學意義（Z=4.142，P ＜0.05）。手術后1、3 個月，平坦組CMT增厚分別是4 眼及2 眼，隆起組CMT增厚分別是2 眼及1 眼。

圖2 患眼手術后3 個月OCT 圖像

2.3 手術后患者BCVA 變化 平坦組和隆起組患眼術后3 個月平均logMAR BCVA 與手術前差異有統計學意義（t=3.166、3.635，均P ＜0.05）；兩組患眼手術后1、3 個月logMAR BCVA 差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患眼手術前后logMAR BCVA 比較

2.4 手術后患者CMT 變化 平坦組患眼術后3 個月平均CMT 與術前及術后1 個月差異均有統計學意義（t=2.31、9.14，均P＜0.05）；隆起組患眼術后3 個月平均CMT 與手術前差異有統計學意義（t=3.60，P ＜0.05）。兩組患眼手術后3 個月CMT 差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患眼手術前后CMT 變化 m

2.5 相關性分析 手術后3 個月患眼logMAR BCVA 與手術前CMT 呈負相關（r=－0.349，P ＜0.05）。

3 討論

IERM 是常見的眼底病變之一，具有明顯的年齡相關性，好發于50 歲以上人群，70歲以上人群發病率為12%～20%[7]。對于視力下降，視物變形，影響生活的患眼，玻璃體切割手術是主要的治療方法。手術可以通過切除玻璃體，剝除黃斑前膜及內界膜，解除水平及垂直方向的牽引力，從而改善黃斑形態，提升視力。

黃斑形態是評估黃斑前膜患者病情及手術預后的重要指標之一。Mathews等[6]提出根據OCT 圖像，測量CMT 與其兩側1 mm 處視網膜厚度的比值，將黃斑中心凹形態定量分為3 個等級，分別是0級凹陷型、1 級平坦型及2 級隆起型。相較Falkner-Radler 等[8]和Chung 等[9]提出的黃斑中心凹形態分級，Mathews 等的分級方式具有定量、客觀、測量簡便及重復性好的優點。本研究采用此分級方法，手術后3個月0級和1級總數達54眼（77.2%），相較手術前（47.1%）明顯改善，這說明手術治療有助于黃斑部解剖結構的恢復。

兩組患眼手術后CMT 較手術前明顯降低，且兩組術后3 個月CMT差異有統計學意義（均P ＜0.05），這一結果與文獻[10-11]報道結果一致。通過比較兩組患眼手術后CMT及黃斑形態變化，發現平坦組手術預后好于隆起組，這提示該分級方法能夠在手術前有效預測黃斑前膜的手術預后，與毛劍波等[12]研究結果一致。與平坦組相比，隆起組患眼手術前CMT值更大、黃斑形態分級等級更高，提示該分級方法還可以在手術前從解剖學角度評估黃斑前膜病情的嚴重程度，分級越低，病情越輕。兩組患眼手術后BCVA 均比手術前明顯提高，這說明手術切除玻璃體及剝除雙膜，能夠解除外力牽拉，改善黃斑形態，進而提高手術后視力。但兩組BCVA 未見明顯差異，主要考慮與視網膜內外層厚度及橢圓體帶完整性有關。

研究結果顯示手術后BCVA與手術前CMT存在相關性，這提示手術時機越早，預后視力越好。Inoue 等[13]研究顯示手術前橢圓體帶相對完整患眼手術后BCVA 恢復更好，建議在橢圓體帶損傷前手術。然而手術本身存在一定損傷可能，比如視網膜點狀出血、視網膜裂孔及視網膜結構損傷等。本研究手術后早期有6 眼出現CMT增厚，主要考慮術中損傷可能以及術后炎癥引起。所以在病情較輕，黃斑形態改變不明顯時是否選擇手術，仍然存在爭議。在臨床實踐中，醫師需要結合患者病情、手術意愿、手術技術以及設備等因素綜合考慮。

綜上所述，玻璃體切割手術是治療黃斑前膜的有效方法，黃斑中心凹形態分級能有效預測其手術預后，不同黃斑中心凹形態的患眼手術預后存在差異，平坦型優于隆起型。但本研究樣本數量較小，且是回顧性研究，隨訪時間較短，存在一定的局限性。期待大樣本量，分級完善的前瞻性對照研究進一步驗證此結論。