標準化病人在兒內科臨床實踐教學中的應用體會

顧 勇 俞文超 王 燕

（皖南醫學院弋磯山醫院兒科，安徽 蕪湖 241001）

0 引言

兒內科學是一門非常需要臨床實踐教學的學科。不同于別的臨床學科，兒內科學具有特殊性，在臨床上，兒童往往無法準確描述其癥狀、病史，同時有在部分患兒查體無法配合、家長不理解不信任等問題，這對兒內科醫生的專業素養和醫患溝通能力都是一個較大的考驗。目前，提高兒內科教學質量，培養高素質、高水平的兒內科醫生，是兒內科教學工作者共同研究、探討的問題[1]。

標準化病人（Standardized Patients，SP），是指在臨床教學中那些經過標準化正規培訓后的正常人或病人，能依據疾病的發生發展準確表現出患者的癥狀以及實際臨床中遇到的問題，并參與到評估和教學中，它是醫學模擬教學與實踐中重要的組成[2，3]。

以下是在臨床教學中SP教學法與其他教學法相結合的數學方法的實施體會。

1 遴選合適的S P

SP文化程度越高，記憶力、注意力就越好，同時要求SP具有可靠的時間保證，這樣其培訓周期會明顯縮短[4]。皖南醫學院院已經建立一支成熟的SP隊伍，SP可模擬患兒家長，如扮演爸爸、媽媽、爺爺、奶奶等角色，主要承擔家長代患兒主訴的任務，他們具有較為專業的知識，對待教學工作積極熱情，具有相對穩定的時間，可以隨時參與SP的培訓及教學任務。

2 培訓S P

選用合適的培訓素材、病例等，要能體現問診的技巧性與醫患溝通的重要性，培訓可由本院兒科高年資醫師負責，重點在于強化SP的職責，使學生學習相關臨床知識，如培訓病種的臨床癥狀、病史、體征等，可以通過授課，反復觀看視頻，并定期組織排練，盡量做到貼近臨床。按照臨床疾病的學習要求，使SP熟悉問診的過程和詳細思路，學習問診的技巧和溝通能力。SP應盡量避免主觀性過強的表演或言語，以避免對問診人員產生誘導，從而失去SP的意義（SP應盡量模擬真實臨床情景，避免由于主觀對病案的了解而對受試者產生誘導）。SP應對自己所培訓的病案十分熟悉，并針對不同臨床受試者的表現可以隨機應變。

3 結合其他教學方式，撰寫培訓的案例及劇本

結合兒科學大綱，可選取合適的病例作為案例文本，包括簡要病史、一般情況、查體、相關的輔助檢查結果，劇本需要充分體現所選疾病的臨床特點及問診技巧。編寫案例要注意言簡意賅，具有完整性和真實性[5]，可以選擇臨床中實際遇到的案例根據教學要求進行編寫和加工。要充分考慮到劇本的臨床真實性，語言盡量口語化，避免過多醫學術語加入導致導向性過強，但在關聯到診斷的部分時必須語句明確，避免誤導。

4 制訂評分標準

為了提高培訓的效果，制訂各項評分標準。評分標準包括問診的各項細節、溝通能力、整體表現。問診細節包括問診前的自我介紹、病人的一般情況、病史包括患兒癥狀開始時間、誘發因素、主要癥狀及伴隨癥狀、就診歷史、既往史等，并按照診斷思路適當拓展問診項目，并針對病人家屬的問題做合理的解釋和回答，問診的技巧體現在有條理地展開各項提問，不做誘導性提問，也不能任由病患“自行拓展”，把握整體臨床思路，針對性提問，這些均體現在問診技巧的評分中。整體表現體現在受試者的言語溝通熟練、對待病患熱情體貼、臨床思路清晰、問診有條不紊。同時也可以針對SP的表現制定相應評分標準，以幫助完善SP。

5 引入S P

在討論案例前引入SP，讓學生在與SP的問診交流中得出病案，這可以進一步提升學生的臨床思維能力和問診技巧。在詢問病史的過程中模擬醫患溝通的情景，借助道具查體的方式深化學生對病例的認識，在問診與查體結束后指導教師可以進一步就學生與SP互動的過程進行指導，最終學生得到完整的病案，可以與模擬查體得出的病案對比，以發現問診中存在的遺漏點。同時SP也在學生的互動中進一步提升自己的表演技能，以期更加準確地描述患兒的癥狀，更好地模擬臨床情景。

6 S P在兒內科臨床實踐教學中的應用體會與展望

傳統講授式教學模式已經不能完全滿足快速發展的教學需求，眾多醫學教育者也開始探索更多新型教育方式，如網絡微課、課堂翻轉、情景模擬式教學、團隊式教學、案例教學。兒科作為臨床醫學課中重要的一門課程，發展新型教學模式，開展新型教學項目可以提升學生的學習興趣，提高課程質量。國內各大院校和教學醫院都在陸續開展SP參與的教學方式，并在隨后的教學臨床應用中展示出多種優勢。首先，SP的應用解決了兒科日常帶教中的常見問題，如病種不全、患兒不配合、家屬難溝通等導致的教學資源缺乏、臨床帶教困難等問題，讓學生有更多直接進入臨床角色的機會，由于面對的是SP，并不用把過多的精力放在與家屬的溝通上。其次，這種教學方式也是對傳統理論式教學的有力拓展和補充，可以極大提升學生學習興趣，更好地理解理論知識，同時也讓同學有接觸到臨床實踐的機會。同時，也發現很多學生在臨床實踐中存在較大的欠缺，有了SP參與的教學方式，可以建立更全面的教學模擬與評價機制，使學生成績和能力共同發展，理論與臨床并駕發展。同時，SP仍舊有一定局限性，模擬查體依賴模型，并不能完全模擬臨床真實的患兒查體，與病患的溝通仍舊與臨床存在差異，很多時候高度依賴SP本身的素質和靈活性，同時SP的培訓需要較大的教學投入。

未來希望能在學齡期兒童中尋找合適的標準化病人，如醫護人員的子女、醫學院校教職工的子女、及其他對醫學有興趣的家庭子女，年齡范圍大概在小學階段，招募后進行相關知識培訓，重點是如何扮演好小患者，根據兒童SP接受情況以及病例選擇情況，可選擇家長陪同，共同扮演SP角色，定期組織排練，盡量做到貼近臨床。目前從兒內科臨床教學實踐來看，建立兒童標準化病人隊伍還是有其必要性的，另外從操作上看其也有可行性的。

目前，SP參與的臨床教學模式已經在兒內科逐漸廣泛開展，但在運用方式和經驗上依舊有很多需要改善和提升之處，開展此次研究是為了更好地運用SP，在兒內科授課并進行臨床實踐，從而建立較完善的教學與評價體系。