基于協同治理視域下的醫患關系機制構建研究

◇達州市中西醫結合醫院 梁百武

隨著社會的發展，醫療衛生領域取得了一系列的成就，但同時也存在著一些不和諧的醫患關系，基于此提出協同治理理論審視醫患關系問題。本文采用文獻資料法、數理統計法、邏輯分析法等方法研究了相關機制構建。結果：醫患關系緊張總體呈現為醫患雙方的信任度較低、醫患溝通不通暢、糾紛多解決難；醫患關系緊張的原因與政府、醫院、社會以及患者幾大主體密切相關。結論：協同治理理念論應用于醫患關系構建具有必要性和可行性；協同治理視域下醫患關系構建的內容框架中，政府要起到主導作用、醫療機構要自我革新、患者要自我學習和理性對待、社會層面要給醫患關系營造一個良好的氛圍。

1 問題的提出

隨著小康社會的逐步到來，人們對美好健康生活的追求日益增加，對健康醫療的需求急劇增長，同時人民對于醫療水平和服務要求越來越高，醫患矛盾問題也逐漸凸顯。2013年，國家衛計委第五次國家衛生服務調查分析報告從側面說明當前醫患關系矛盾還不少，醫患之間信任感有待進一步加強，醫患矛盾也是當前社會發展過程中不可忽視的重要方面。2018年，從蘭州特大暴力傷醫到武漢大學中南醫院醫生被刺等，突發的負面輿情無不映射出當下日益緊張的醫患關系。對此為了防止“破窗效應”的進一步發生和蔓延，28部門聯合于當年10月份印發了《關于對嚴重危害正常醫療秩序的失信行為責任人實施聯合懲戒合作備忘錄》的通知，對暴力殺醫傷醫以及在醫療機構尋釁滋事等嚴重危害正常醫療秩序的失信行為，建立健全失信聯合懲戒機制。基于以上狀況及問題，設想基于協同治理視域，探討醫患關系機制構建，以此緩解緊張的醫患矛盾。

2 研究對象與方法

2.1 研究對象

當前，醫患關系的緊張作為各類社會關系問題顯得較為突出，它一方面破壞了社會和諧穩定，另一方面也干擾了醫療機構的正常運營，同時還迫使患者健康權益受到損失。在此狀況下，建立一種減少和預防醫患糾紛發生的機制，顯得尤為重要。基于此，本文提出以“協同治理”為視角，以醫患關系機制構建為研究對象展開研究。

2.2 研究方法

（1）文獻資料法。通過查閱該領域相關的期刊、著作等相關文獻資料，對《基于協同治理視域下的醫患關系構建機制研究》選題進行了解析，為本研究提供了理論參考。

（2）專家訪談法。根據研究的需要，走訪和邀請了相關醫患關系研究、協同治理理論研究等方面的專家學者，聽取了他們的意見和建議，并獲得了大量的研究資料，為本研究的可行性提供了保障。

（3）數理統計法。對與該研究相關的數據進行統計、整理、分析，并對相關數據進行分析研究。

（4）邏輯歸納法。對根據醫患關系緊張的現實狀況，進行邏輯歸納與分析相關問題，進而得出較為科學合理的問題歸納，并根據問題進行相關邏輯推進，進而得出相關策略。

3 研究結果與分析

3.1 醫患關系緊張的總體狀況呈現

（1）醫患雙方的信任度較低。醫學是一門科學，它的專業性和實踐性非常強，而在診療的過程中除了醫學工作人員必備的基礎素質和技能外，還需要患者對醫生保持著極高的信任度。在彼此互信的基礎上，兩者密切配合才有可能消除患者疾病，如果患者對于醫生的水平和能力產生了懷疑，或者醫生對于患者所陳述的病情認為有隱瞞或者不信任感增強，這樣的醫患關系對疾病的診治和治療肯定會產生不好的后果，而一旦治療效果不佳或者惡化，醫患之間的信任危機愈加嚴重，這就為患者或其家屬暴力傷醫埋下了伏筆，醫患關系緊張就不言而喻了。

（2）醫患溝通不通暢。醫患關系成為近幾年社會關注的焦點問題，而在醫患關系中，醫患溝通是否順暢成為現代醫療服務質量好壞中的關鍵一環，良好的醫患溝通效果，能夠使得醫生和患者雙方心情舒暢，增強患者和家屬對醫生的信賴感，在無形中也會提高醫院的聲譽，產生良好的社會效益和經濟價值。作為醫護人員我覺得醫護人員的服務意識不強，和患者溝通較少，缺乏一定的防范意識，當然醫院的規章制度不健全以及部分患者心理壓力過大，素質較低等都會導致醫患溝通不暢。

（3）醫療糾紛多，解決難度大。通過alpha案例庫的高級檢索，對2018年醫療損害責任案件進行了整體的數據統計發現：本年度基層人民法院審理醫療損害責任糾紛案件8004件，中級人民法院審理醫療損害責任糾紛案件3785件，高級人民法院審理1006件，最高人民法院審理2件。通過這個數據我們就可以明顯的看出，醫療糾紛比較多，而且一旦出現醫療糾紛和醫患矛盾擴大化，很難進行協商。隨著公民受教育程度的提高以及法律意識的增強，采用司法解決途徑的逐漸增多。

3.2 醫患關系緊張的原因

（1）政府方面。一是醫患之間的監督協調機制不健全，各地衛生監督部門都制定了一定的應急條例，但是很少涉及到患者權益實現方面，一旦發生醫患糾紛事件，醫患雙方要么無規章制度可尋，要么就是制度不健全，無法保障雙方之間的權益，而政府部門介入主要是遏制事態的進一步惡化，防止進一步擴散及形成公共突發事件，而醫患雙方的矛盾并沒有完全解決，導致醫患事件頻發，浪費了大量的時間精力和公共資源。二是醫療保障體系有待于進一步完善，隨著我國基本醫療保障體系的建立和不斷完善，就醫人數始終居高不下，據國家統計信息中心公布的數據，2019年1～10月份，全國醫療衛生機構總診療人次達70.2億人次，同比去年提高2.8%。據人民日報報道，早在2017年，我國城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新農合三項基本醫保制度參保人數超過13億，是世界上最大的全民醫療保障體系，我國醫保體系建設取得了可喜的成就，但是我們也應該看到醫保的保障力度還是較小，個人支付費用比例還是偏高，而且報銷的范圍和比例有嚴格的限制。三是維護患者利益的相關法律法規不健全，目前處理醫患之間醫療糾紛案件的法律法規主要是《中華人民共和國侵權責任法》《醫療事故處理條例》《醫療機構管理條例實施細則》等，這些規定缺乏對醫患雙方權利義務方面的可操作性的指引；四是財政對醫療領域投入仍需加強，根據國家衛生健康委公布的數據，2017年我國衛生總費用51598.8億元，2018年衛生總費用預計達57998.3億元，分別占GDP比重為6.2%和6.6%，雖然占GDP比重有所上升，但與發達國家相比還有一定差距。雖然在總體上我國衛生醫療投入逐年加大，個人醫療支付逐年降低，但整體上投入不足，必然會導致醫院的診療費用、藥品等價格居高不下，進而導致看病貴的問題，這也就為醫患矛盾的產生埋下了伏筆。

（2）醫院方面。一是與醫學領域技術以及醫生行醫水平有關系，雖然醫學領域的技術日新月異，但是疾病千變萬化，不同的患者所患病癥有可能千差萬別，再加上部分地區發展不平衡，醫療設備不足或者經費緊張，醫學人員很難發揮自身學識和水平，患者的希望就難以滿足，同時醫學是一項嚴謹的科學，臨床醫療更需要醫生在長期的實踐過程中進行經驗的積累，以豐富自己的閱歷提高自己診治的水平，在這個過程中難免會出現漏診、誤診等情況，雖然道理是如此，但是患者是一個個體，放到自己身上是無法承受的。二是醫患溝通不暢，缺乏人文關懷，從客觀角度來講，醫患雙方信息是無法對稱的，主要是由于醫學是一個專業性非常強的領域，非專業人士一般很難懂，醫生在用藥以及采用的治療手段和方法都可以來誘導患者，患者極有可能對其抱有很大的康復希望，一旦醫生的治療效果不佳，達不到其預期的希望，那么醫患矛盾就此會出現。同時，語言是一門藝術，需要去學習，有些醫生不懂或者因為太忙而忽視了和患者之間的經常性溝通和交流，患者極有可能對涉及到病情的某方面信息含糊其辭，從而導致治療效果不佳，最終引起醫患糾紛。三是部分醫生德不配位，當前在市場經濟的體制之下，某些醫院或者部分醫生忘記了公益事業的性質或者違背職業道德，把獲取經濟利益作為唯一的目的，在很大程度上污染了整個醫療行業，損害了白衣天使在老百姓心中救死扶傷的美好形象，讓患者不僅繼續忍受病痛的折磨也給患者家庭造成了極大的經濟負擔。

（3）社會方面。一是融媒體對負面信息的過分傳播，隨著信息技術的不斷發展和革新，互聯網已經進入了千家萬戶，網絡已經成為人們日常生活中的一部分，融媒體的傳播和宣傳作用不容忽視，甚至傳播的影響力有時候已經超過了行政和法律進行干預的能力。有些媒體為了尋找熱點引起關注，在利益的驅使下，一旦發生了醫患糾紛以后，立馬就會進行報道和傳播，加劇了醫患矛盾的對立。二是在市場經濟轉型過程中，部分社會矛盾的凸顯導致民眾價值觀念的變遷，例如，當前醫療資源供需矛盾還是比較突出，而“看病貴”，“看病難”現象時有發生，部分患者本身由于看病已經致貧，結果花了錢卻沒有得到理想的效果，再加上其他一些因素，難免醫護人員就成為患者發泄的對象。

（4）患者方面。一是醫療領域的專業性導致有些患者對其認識不足，作為患者去醫院看病的主要目的就是希望康復，當然這種愿望非常強烈和迫切，希望醫生診治完以后會取得很好的治療效果，而不會考慮到醫療以及病情的復雜性和專業性，并且自己去醫院看病是花了大價錢的，既然花錢在醫院進行了消費就要有好的結果，所以當病情出現反復或意外情況時，內心的失望達到一定程度，人就會做出不理智的行為，這就給醫患關系的和諧增加了不少變數。二是維權意識的增強導致作出過度維權行為，隨著高等教育的發展和普及，人們的受教育程度逐漸增強，當然相應的維權意識和法律意識就會增強，部分患者一旦在醫院感覺受到了不公的待遇時候，極有可能會收集相關病情的信息，將事情鬧大甚至通過網絡或者媒體來進行宣泄不滿，而醫院方面有時候為了防止對醫院的聲譽造成影響，有可能采取“息事寧人”做法，這樣患方反而獲得更多的經濟利益，導致醫院以后有可能為了避免這種情況發生，采用保守治療方式進行規避風險，由此醫患矛盾會進一步加深。

3.3 協同治理理念論應用于醫患關系構建的必要性和可行性

我們要想把某一理論或者理念應用于實踐，首要的就是要深刻把握其基本含義和精髓，協同學這個詞匯的含義為協調合作之學，最早可以追溯到希臘語言當中。20世紀70年代，隨著多學科相互之間交叉以及研究的加深，在此背景下，聯邦德國著名物理學家哈肯教授率先提出“協同”概念，并于1976年系統論述了其理論，被稱之為“協同理論”亦稱“協同學”或“協和學”。隨后該理論廣泛傳播并應用于不同的領域，比如我們耳熟能詳的詞匯協同發展和協同創新。它強調多個主體之間通過相互協調、相互合作取得“1+1＞2”的協同效應。協同治理具有以下特點：第一，調主體的多元性，是地位平等的不同主體之間共同協商的過程；第二，通過協商、談判達成的某種合意，必須是在法律框架內依法進行的；第三，具有特定的機制，普遍適用于同類事項的解決。在醫患關系上，首先構成醫患關系的主體是多元化的，醫生及其醫療機構，患者及其家屬以及社會輿論機構和相關利益者等等，涉及到多個主題。其次醫患之間有三種法律關系，醫患合同關系，簡單說就是患者到醫院看病掛號以后，醫患之間的合同關系就自動宣告成立；醫患無因管理關系，意思就是在沒有法律約定的義務下，醫院沒有和患者簽訂合同，為了避免或者減少患者的損失，醫方主動為患者提供服務的行為；醫患事實合同關系就是患方沒到醫院掛號，醫方就已經開始實施救治行為，比如危病病人的搶救。最后，醫患關系如果處理不當，很容易造成不和諧的醫患關系醫療糾紛，解決緊張的醫患關系和醫療糾紛主要有三種途徑：醫患雙方協商解決，向當地衛生部門申請調解以及向法院提起訴訟。

我們對比一下協同治理理念和醫患關系的一些特征，醫患關系是完全可以用協同理念來進行處理，但是在應用協同理論處理醫患關系的時候，我們要考慮到醫療的公共事業特性，最終要達到滿足人們健康和醫療的需求，各個主體之間的利益關系不同，如何進行協調問題以及對于醫患矛盾的改善需要多元主體共同參與構建有效合作機制。

4 協同治理視域下醫患關系構建的內容框架討論

4.1 政府要起到主導作用

隨著社會經濟發展，人民生活水平的提升，對醫療的期望會越來越高，而醫患之間的矛盾和糾紛卻不見減少，反而有逐漸增加的趨勢，互聯網信息化時代把這種矛盾逐漸擴大化，所以政府不能再像以前一樣進行管理和協調而應該在體制改革、法律法規以及規范醫療服務市場上面下功夫，這樣才能更好的緩解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。首先，要加大對醫療資源的合理投入，我國雖然醫療投入逐年增加，但是與發達國家投入還有段距離，并且我國的醫療經費投入地域資源配置嚴重不均衡，醫療資源大都向“大城市”集聚，這也是導致患者“看病難”的原因之一，政府應該加大財政投入力度，向基層傾向，協助基層醫療機構軟硬件的提升，而經投入不足還導致一個非常可怕的后果，醫療的公益性會受到市場經濟利益的挑戰，隨著私人醫院增多，“看病貴”就成為了患者難言的痛處。其次，要進一步完善醫療體系法制建設，一旦醫患矛盾發生糾紛的時候，要有法可依，這樣極大的避免了“醫鬧”事件的發生，國家應該在醫療服務以及醫患雙方權利和義務方面制定切實可行的法律法規或者條例來約束雙方的行為，才能更好地維護正常的醫療秩序。

4.2 醫療機構要自我革新

首先，要加強醫療質量和服務管理，保障醫療安全，醫療安全之所以重要是因為它涉及到“人命關天”，與患者的健康和生命安全息息相關，所以醫院要加強縱向和衛生主管部門的溝通又要加強內部管理，制定嚴格的規章制度。同時，要不斷提高醫療服務人員的專業技術水平，加強從業人員的培訓和溝通。其次，要進行換位思考，提升自身服務水平，大數據表明有很多醫患矛盾產生出自于醫患雙方的溝通以及服務人員的服務水平，所以醫院要提升服務人員的服務水平，利用多種渠道來解決患者及其家屬的擔憂和疑問，例如在當前“互聯網+”的環境下，充分利用網絡來做好患者的咨詢、就診、隨訪等日常工作，相信醫院多從患者角度考慮問題，未來的醫患矛盾會逐步減少，和諧的醫患關系會逐步增多。

4.3 患者要自我學習，理性對待

在協同治理醫患關系的角度下，患者主動參與構建和諧醫患關系協作的積極性和主動性相對其他主體來說是比較差的，作為患者應該：一是要合理了解相關醫學知識，正確認識自身疾病，患者就醫前后以及確診過程中，都可以通過相關信息途徑例如互聯網來了解相關信息，這樣醫患在交流過程中會更有針對性，患者也能更好的理解醫生的工作；二是合法和合規以及適度維權，患者及其心中要有一桿稱，不能因為在醫治過程中出現一些矛盾就過分去“鬧”，一旦矛盾激化有可能非但彌補不了損失，反而有可能把醫院和醫生推到了自己的對立面，失去醫療服務的機會，當然針對自己的合法權益肯定要維護，可以根據法律法規按照一定程序要求進行申訴和控告，或者申請法律援助來維護自己的合法權益。

4.4 社會層面要給醫患關系營造一個良好的氛圍

一方面政府及醫療主體在醫患關系改善方面起到最重要的作用，當然為了緩和矛盾做到更加公平公正，可以引進社會第三方組織來進行調解醫患關系，因為社會第三方組織和醫患關系沒有直接利害關系，只要監督透明可以相對做到公平、公正，極大程度上能夠獲得患者和醫療機構的信任；另一方面在信息技術高速發展的今天，融媒體的作用越來越突出，所以融媒體行業的規范以及隊醫患矛盾的客觀公正的報道以及對正能量的宣傳，對當前構建和諧社會尤為重要，融媒體部門應主動走進一線醫療工作人員身旁，了解醫療工作人員的工作狀態，發掘優秀醫務工作者，向社會展現醫療工作人員的良好精神風貌，讓公眾以及患者對醫務工作者抱有敬意，做好緩解醫患關系的“橋梁”作用。

5 結語

研究認為，醫患關系緊張總體呈現為醫患雙方的信任度較低、醫患溝通不通暢、糾紛多解決難；醫患關系緊張的原因與政府、醫院、社會以及患者幾大主體密切相關。協同治理理念論應用于醫患關系構建具有必要性和可行性；協同治理視域下醫患關系構建的內容框架中，政府要起到主導作用、醫療機構要自我革新、患者要自我學習和理性對待、社會層面要給醫患關系營造一個良好的氛圍。總之，醫患關系不僅僅只涉及到患者和醫療機構之間的關系，在運用協同理論的進行構建醫患關系的時候，一定要考慮到多元主體的利益訴求，政府要在醫患關系的機制構建當中起到主導作用，引入第三方機構，利用信息技術構建多元化網絡平臺，做好資源信息的共享，相信在社會各界力量的支持和幫助下，醫患矛盾和糾紛會越來越少，醫患關系會越來越和諧。