剖宮產術后多次妊娠完全性子宮破裂2例報道

王成雙，柳卜華，欒朝輝，張國娟

(1.青島大學附屬青島市中心醫院，青島大學第二臨床醫學院，青島 266042；2.甘肅省通渭縣人民醫院，通渭 743399)

子宮破裂(uterine rupture)是指子宮體部或子宮下段在妊娠期或在分娩期發生破裂，是嚴重的產科并發癥，危及母嬰生命安全[1]。瘢痕子宮妊娠是發生子宮破裂的主要危險因素之一。剖宮產、子宮肌瘤剝除術、人工流產等手術操作都可導致瘢痕子宮，其中剖宮產術尤甚。本文對通渭縣人民醫院婦產科收治的2例剖宮產術后多次妊娠致完全性子宮破裂患者的臨床資料進行分析，報道如下。

一、病例資料

病例1，女，35歲，G4P3，因“停經40周，胎動消失1小時”于2021年2月24日23時14分急診入院。相關病史：9年前在通渭縣婦幼保健院行剖宮產1次，后經陰道順產兩次；末次月經2020年5月17日，預產期2021年2月24日。妊娠期間常規規律產檢，無明顯特殊情況。2021年2月24日于通渭縣婦幼保健院住院待產，16時行胎心監護正常，18時左右出現規律宮縮，21時胎心監測仍在正常范圍，后出現強直性宮縮并劇烈腹痛，22時胎心監測出現異常，胎心率時快時慢(約50～200次/min)，給予宮內復蘇處理后無好轉，遂急診120轉入通渭縣人民醫院。急診查體：體溫36.8℃，脈搏110次/min，呼吸19次/min，血壓130/87 mmHg。眼結膜及口唇略蒼白，恥骨聯合上三橫指處有一約10 cm陳舊性手術瘢痕，子宮下段無壓痛。產科檢查：宮高31 cm，腹圍100 cm，未聞及胎心，先露：頭，未入盆。陰道內診：宮頸質軟，宮頸管未消，宮口開1 cm，胎膜未破，先露位于棘上3 cm，宮頸成熟度(Bishop)評分：3分，宮縮弱。急診超聲示：晚孕，宮內單胎，頭位，雙頂徑94 mm，腦中線居中；胎兒頸部未見異常回聲，未見胎心搏動，脊柱序列正常，股骨徑：64 mm；前壁胎盤(胎盤成熟度Ⅱ-Ⅲ級)，羊水指數64 mm。超聲診斷：(1)晚孕，頭位，單胎妊娠，死胎；(2)羊水過少。急診血常規示：血紅蛋白98 g/L，紅細胞壓積31.8%，平均血紅蛋白含量25.92 pg，平均血紅蛋白濃度308.2 g/L。考慮到患者有宮縮，因“胎死宮內”等待自然分娩。2月25日晨8時30分內診宮口開2 cm，先露頭，S-4，宮縮弱，產程無明顯進展，胎頭高浮，考慮子宮破裂？9時13分再次急診床旁彩超檢查回報：晚孕，宮內單胎，頭位，雙頂徑94 mm，腦中線居中；胎兒頸部見U型壓跡，未見胎心搏動，脊柱序列正常，股骨徑：71 mm，前壁胎盤(Ⅱ-Ⅲ級)，羊水指數60 mm，子宮前方探及范圍約86 mm×27 mm液性區。超聲診斷：(1)晚孕，單胎妊娠，死胎；(2)子宮下段連續似有中斷，腹腔積液，結合病史，考慮子宮破裂；(3)羊水少，臍帶繞頸。遂急診行“子宮下段剖宮取胎及子宮修補術”，術中見：子宮下段原瘢痕處完全破裂，無活動性出血，羊膜囊完全暴露在子宮裂口外，胎膜未破，可見Ⅲ度污染。刺破羊膜囊，吸出混濁污染的羊水約50 ml，吸凈后于以左枕前位(LOA)位娩出一足月男性死胎，體重3 000 g。宮體注射縮宮素20 U，胎盤胎膜娩出完整，去除子宮破口處瘢痕組織，常規縫合子宮肌層并間斷加固，同線包埋漿膜層，查無滲血，探查雙附件無異常，清理腹腔，清點紗布器械無誤后，依次關腹。術后給予預防感染、促宮縮等治療，切口Ⅱ/甲愈合后出院。

病例2，女，34歲，G3P2，因“停經38+6周，下腹墜脹疼痛并見紅1天”于2018年11月4日11時01分急診入院。相關病史：10年前有剖宮產手術史，8年前妊娠足月自然分娩1次；末次月經2018年2月5日，預產期2018年11月12日。因患者依從性差，孕期未按時進行規律產檢，僅不規律產檢5次，未訴有明顯異常。因1日前自覺下腹墜脹疼痛并見紅，遂就診于通渭縣人民醫院。入院查體：體溫36.6℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓109/75 mmHg。眼結膜無蒼白，心肺聽診無異常，腹部膨隆與孕周相符，恥骨聯合上三橫指處有一約9 cm陳舊性手術瘢痕，子宮下段無壓痛。產科檢查：宮高33 cm，腹圍101 cm，胎位LOA，胎心140次/min，尚規律，宮縮10″/20′。陰道內診：宮頸管已消，宮口開3 cm，胎膜未破，先露位于棘上2 cm，雙側坐骨棘不突，棘間徑10 cm，骶岬未及，骶凹弧度適中，骶尾關節活動可，尾骨不翹；骨盆外測量：髂棘間徑(IS)24 cm，髂嵴間徑(IC)27 cm，骶恥外徑(EC)19 cm，坐骨結節間徑(TO)9 cm，恥骨弓角度>90°。彩超檢查示：晚孕；宮內單胎，頭位，雙頂徑92 mm，頭圍322 mm；胎兒顱骨光環完整，腦中線居中；胎兒頸部見一U形無回聲壓跡，胎心規律，150次/min，腹圍320 mm；脊柱序列正常，股骨徑73 mm，后壁胎盤(Ⅱ-Ⅲ)，羊水指數94 mm。彩色多普勒血流顯像(CDFI)示：臍動脈血流收縮期最大血流速度/舒張期末期血流速度(S/D)：2.10，頸部見彩色血流信號環繞。超聲診斷：晚孕，宮內單活胎，頭位，臍繞頸。患者要求陰道試產，考慮到無明顯陰道分娩的禁忌證，故嘗試陰道分娩。患者有自發宮縮，于17時20分查宮口開9 cm，胎膜未破，先露部棘上1 cm，宮縮30″/6′，胎心142次/min，進產房準備接產，給予氧氣吸入及胎心監測，胎心145次/min；17時40分屏氣用力后胎心降至110次/min，陰道有鮮血流出，量不多；17時45分再次屏氣用力后胎心音降至76次/min，即行內診：陰道鮮血明顯增多，可見少量凝血塊，先露部上移，同時查子宮輪廓不清，無宮縮，腹壁下觸及胎體，胎動頻繁，考慮子宮破裂，急診行“剖腹取胎術+子宮破裂修補術”，洗手探查見：腹膜呈紫藍色，打開腹膜見血性羊水涌出，胎兒位于腹腔內，并見胎盤全部剝離于切口處；從腹腔內取出一足月男嬰，臍繞頸一周，呈重度窒息，即刻松解臍帶，清理呼吸道斷臍后交臺下搶救；取出胎盤后見子宮下段原切口倒T型裂開，活動性出血，用組織鉗鉗夾子宮破口，向宮壁注射縮宮素20 U，子宮收縮好，用干紗布擦凈宮腔內殘留胎膜組織，2-0可吸收線連續全層縫合子宮全層，并間斷加固，同線包埋漿膜層，查無滲血，碘伏鹽水反復沖洗腹腔干凈(腹腔見大量胎便)；探查雙附件無異常，清點紗布器械無誤后依次關腹。術后給予抗感染、對癥支持等治療，腹部傷口拆線Ⅱ/甲愈合后出院。

新生兒情況：男嬰，體重3 170 g，Apgar評分1分鐘1分，立即給予清理呼吸道、胸外按壓，人工輔助通氣、吸氧等治療后，Apgar評分5分鐘2分，給予1∶1 000腎上腺素0.1 mg臍靜脈推注2次，納洛酮0.3 mg臍靜脈推注1次，效果差，立即給予氣管插管、人工正壓輔助通氣等搶救后，心率110次/min，Apgar評分10分鐘3分。急轉入新生兒重癥監護室繼續治療，最終因搶救無效死亡。

二、討論

子宮破裂是產科嚴重并發癥，按破裂程度可分為完全性破裂和不完全性破裂。完全性子宮破裂指所有子宮層(包括漿膜層)全部破裂，不完全性子宮破裂指子宮肌層部分或全部裂開僅漿膜層完整[2]。不同國家及地區對完全性子宮破裂的發生率報道不一。一項來自我國13個省(市)的21家醫院的回顧性分析顯示，2014年1月1日至2015年12月31日收集的283 614名產婦中，共有84名發生子宮破裂，發生率為0.03%[3]。國外的多中心前瞻性研究顯示，完全性子宮破裂的總體患病率為每10 000次分娩3.3例(95%CI：3.1-3.5)，即0.033%[4]。黎梅等[5]報道2015—2018年貴陽市初產婦發生子宮破裂的風險為0.08%，經產婦為3.38%，子宮破裂的風險隨著胎次和既往剖腹產次數的增加而增加[6]。通渭縣人民醫院所發生的2例子宮破裂患者均為經產婦，≥3次妊娠史。

根據是否有子宮手術的相關操作史，可將子宮破裂分為瘢痕及非瘢痕子宮破裂。子宮手術史是子宮破裂的主要危險因素[7]。瘢痕子宮不是狹義的剖宮產術后導致的疤痕子宮，它涵蓋子宮肌瘤、子宮畸形、異位妊娠、人工流產等手術操作所導致的子宮內膜、肌層、漿膜層穿透性創傷而形成的手術疤痕。在眾多導致瘢痕子宮破裂的因素中，剖宮產術后是主要高危因素[8-9]，而剖宮產的單層子宮閉合方式與足月子宮破裂無顯著相關性[10]。本文報道的2例完全性子宮破裂患者均有剖宮產手術史。提示臨床工作中，仍應嚴格控制剖宮產術分娩的適用范圍，盡量減少非醫源性的剖宮產術分娩。

自上世紀70年代開始，有觀點提出可以嘗試剖宮產后陰道試產(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)，且部分產婦TOLAC取得了成功。但有研究表明，TOLAC是完全性子宮破裂的唯一獨立危險因素[11]。由于諸多社會因素及孕產婦主觀因素影響，我國剖宮產術分娩比例一直較高[12]，隨著我國生育政策的調整，剖腹產術后再次妊娠或者多次妊娠的產婦比例將有明顯升高的趨勢，TOLAC亦會隨之增加。本文中第1例患者剖腹產術后第3次陰道試產時發生子宮破裂，第2例患者在第2次陰道試產時發生子宮破裂，提示我們剖宮產術后多次妊娠可能會增加子宮破裂的風險，剖宮產術后多次妊娠的經產婦仍應慎重選擇TOLAC。本文中兩例患者的妊娠結局中雖然產婦生存，但新生兒均發生死亡，也提示TOLAC應在具有緊急剖宮產及新生兒搶救能力的接產機構進行，更需要完善的醫療處理能力、制度、流程建設作為安全保障。

分娩時急性腹痛是子宮破裂最常見的癥狀之一[13]，其次是胎心、胎動的異常；也有報道有些病例以妊娠晚期腹腔內出血為主要表現[14]。彩超是有利的診斷工具，具有方便快捷的優點；完全性子宮破裂發生后，宮腔與腹腔相通，常伴有較多的腹腔積液，超聲較容易識別；不完全性子宮破裂時通常無或僅有少量腹腔積液，常常缺乏特異性超聲影像學表現，不易于識別[15]。當彩超提示子宮下段厚薄不均或出現缺陷，或者羊膜囊局部向母體腹壁方向膨出時，應考慮先兆子宮破裂或者子宮破裂。且超聲檢查存在假陽性及假陰性可能，臨床工作中仍需要結合患者病史及臨床表現來進行綜合評估和判斷，以便于快速決策并及時干預；尤其對于剖宮產術后多次妊娠的女性，即使有過成功的TOLAC經歷，也仍要警惕子宮破裂的發生。本文第1例患者夜間第1次超聲檢查，僅僅提示死胎，沒有發現子宮破裂；第2天內診時發現胎頭高浮，再次復查彩超，才發現子宮破裂。可能與夜間值班的彩超醫師相對年輕，臨床經驗不足相關。

綜上，本文所涉及2例患者的妊娠結局令人惋惜。對于第1例胎兒的死亡，我們疑惑胎兒死亡原因，胎膜未破，胎盤無早剝，子宮裂口沒有出血，胎兒在很短時間內死亡是否與子宮強直收縮時壓迫繞頸的臍帶導致胎兒窒息有關尚不確定，但該例患者確實伴隨了子宮破裂的發生。第2例胎兒死亡的原因我們考慮與子宮破裂導致胎膜早破或胎盤早剝，胎兒發生缺血缺氧有關，雖然實施了緊急剖宮產，但結局仍然不好；因通渭縣人民醫院產房無手術室，如能在產房內手術可能在更短的時間內為母兒爭取搶救時機。此2例患者提示我們，既往有成功剖宮產后陰道分娩經歷的孕婦仍存在子宮破裂的風險，臨床工作中對于這類人群應重點關注，早發現早診斷并及時采取措施是搶救孕產婦及圍生兒生命的關鍵所在；一旦考慮子宮破裂，應在最短時間內啟動應急預案，緊急通知產科、新生兒科、麻醉及手術室工作團隊，進行剖宮產分娩爭取將對母兒的危害降到最小。